淺論丁甘仁醫(yī)案癥狀辨證意義級(jí)差探討

1、淺論丁甘仁醫(yī)案癥狀辨證意義級(jí)差探討         【摘要】  現(xiàn)有的癥狀辨證意義分析主要以主觀分析為主，缺乏客觀依據(jù)。醫(yī)案是臨床資料的最直接反映，是癥狀辨證意義級(jí)差研究最可靠的依據(jù)。隨機(jī)選取丁甘仁醫(yī)案41例7種證型，以支持度和置信度分析各證中癥狀的辨證意義，同時(shí)與當(dāng)代證候診斷書(shū)籍中對(duì)應(yīng)主癥對(duì)比分析。結(jié)果表明各證中存在癥狀的辨證意義級(jí)差，且現(xiàn)有書(shū)籍的以主癥為主辨證要點(diǎn)完全不能代替詳細(xì)的以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的癥狀辨證意義級(jí)差分析。 【關(guān)鍵詞】  癥狀; 辨證意義; 醫(yī)案; 支持度; 置信度辨證論治是中

2、醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)，辨證的基礎(chǔ)就是對(duì)患者癥狀的分析，其依據(jù)即癥狀的辨證意義不同。中醫(yī)證候診斷一直缺乏可以量化的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，其關(guān)鍵問(wèn)題就是臨床癥狀辨證意義級(jí)差不明確、不規(guī)范。這不僅影響了中醫(yī)臨床辨證的統(tǒng)一性，用藥的規(guī)范性，也成為中醫(yī)診斷理論難以突破的癥結(jié)。目前已有的癥狀辨證意義級(jí)差分析主要以主觀分析為主，如將證的臨床表現(xiàn)分為主要癥狀與次要癥狀1，2，判斷證型時(shí)可以按主癥和次癥的分?jǐn)?shù)來(lái)決定。這些劃分都缺乏客觀依據(jù)，會(huì)因?yàn)檠芯空叩膶W(xué)術(shù)及臨床水平差異而出現(xiàn)很多分歧，其結(jié)果難以達(dá)到科學(xué)研究規(guī)范化、客觀化、可重復(fù)性的要求。分析癥狀辨證意義級(jí)差的依據(jù)應(yīng)來(lái)自臨床，被臨床檢驗(yàn)通過(guò)的數(shù)據(jù)才是最客觀的。醫(yī)案是臨床資料的最

3、直接反映，是癥狀辨證意義級(jí)差研究最可靠的依據(jù)。1 丁甘仁醫(yī)案資料丁甘仁先生是近代杰出的中醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育家。丁先生早已認(rèn)識(shí)到，要拯救祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)，弘揚(yáng)中醫(yī)中藥，關(guān)鍵在于建立中醫(yī)正規(guī)教育，方能使中醫(yī)立于不敗之地。為此丁先生創(chuàng)辦了上海第一所中醫(yī)高等學(xué)府上海中醫(yī)專門(mén)學(xué)校。目前的中醫(yī)理論研究也在向規(guī)范化客觀化邁進(jìn)，其中的癥狀辨證意義級(jí)差研究則是中醫(yī)證候規(guī)范化研究的重點(diǎn)，故此以丁先生醫(yī)案樣本做一探討。在孟河丁甘仁醫(yī)案一書(shū)中隨機(jī)選取醫(yī)案41例，分別是濕熱內(nèi)伏證9例，表證9例，暑濕證6例，腸熱腑實(shí)證5例，邪陷心包證5例，痰火擾神證4例，痰濕中阻證3例。41例患者的癥狀表現(xiàn)共493個(gè)，重復(fù)癥狀62種共38

4、0個(gè)。因此41例患者的癥狀共175種，具體情況如下。濕熱內(nèi)伏證患者9例，共見(jiàn)癥狀97個(gè)，其中65個(gè)為不同患者的重復(fù)癥狀共20種，未重復(fù)癥狀32種， 9例患者共有52種癥狀。重復(fù)癥狀為： 脈數(shù)7次;苔膩5次;惡心，脈滑，有汗，胸痞，發(fā)熱早輕暮重各4次;譫語(yǔ)，苔黃，苔薄，口干不多飲，便溏，脈濡，小便赤各3次;發(fā)熱，脈弦，舌紅，失眠，苔灰各2次。表證患者9例，共見(jiàn)癥狀85個(gè)，其中59個(gè)為不同患者的重復(fù)癥狀共20種，未重復(fù)癥狀26種， 9例患者共有46種癥狀。重復(fù)癥狀為：胸悶，苔膩各6次;惡寒發(fā)熱，惡心，脈滑各4次;無(wú)汗，苔白，脈浮，脈數(shù)，苔黃，脈遲各3次;惡風(fēng)，有汗，發(fā)熱，嘔吐，脊背微寒，苔薄，身熱

5、，脈沉，脈細(xì)各2次。暑濕證患者6例，共見(jiàn)癥狀64個(gè)，其中28個(gè)為不同患者的重復(fù)癥狀共10種，未重復(fù)癥狀36種，故6例患者共有46種癥狀。重復(fù)癥狀為：脈數(shù)5次;脈濡4次;苔膩，苔黃，苔薄各3次;惡寒發(fā)熱，惡心，口渴欲飲，夢(mèng)語(yǔ)，胸痞各2次。腸熱腑實(shí)證患者5例，共見(jiàn)癥狀57個(gè)，其中28個(gè)為不同患者的重復(fù)癥狀共10種，未重復(fù)癥狀29種，故5例患者共有39種癥狀。重復(fù)癥狀為：便秘，脈數(shù)各5次;脈滑，譫語(yǔ)各3次;無(wú)汗，苔膩，苔黃，身熱，脈沉，煩躁各2次。邪陷心包證患者5例，共見(jiàn)癥狀46個(gè)，其中15個(gè)為不同患者的重復(fù)癥狀共6種，未重復(fù)癥狀31種，故5例患者共有36種癥狀。重復(fù)癥狀為：脈數(shù)4次;譫語(yǔ)3次;唇焦

6、，神昏，渴不欲飲，脈細(xì)各2次。痰火擾神證患者4例，共見(jiàn)癥狀45個(gè)，其中19個(gè)為不同患者的重復(fù)癥狀共7種，未重復(fù)癥狀26種，故4例患者共有33種癥狀。重復(fù)癥狀為：發(fā)熱，脈數(shù)各4次;有汗3次;口渴欲飲，譫語(yǔ)，舌紅，苔黃各2次。痰濕中阻證患者3例，共見(jiàn)癥狀23個(gè)，其中7個(gè)為不同患者的重復(fù)癥狀共3種，未重復(fù)癥狀16種，故4例患者共有19種癥狀。重復(fù)癥狀為：胸悶3次;惡心，脈滑各2次。         2 癥狀辨證意義分析分析癥狀辨證意義的目的是找出癥狀與證之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)聯(lián)規(guī)則。本文采用信息分析技術(shù)前沿學(xué)科數(shù)據(jù)

7、挖掘中衡量關(guān)聯(lián)規(guī)則好壞的兩個(gè)量：置信度和支持度來(lái)分析癥狀與證的關(guān)聯(lián)。支持度是指在所有的事務(wù)中同時(shí)出現(xiàn)A和B的概率;置信度是指所有事務(wù)中，在出現(xiàn)A的情況下出現(xiàn)B的概率，即條件概率。應(yīng)用到本文中支持度即每種證候中重復(fù)癥狀與該證型患者所有癥狀種類的比例，置信度則是重復(fù)癥狀與該證型患者數(shù)的比例，即出現(xiàn)某癥狀下判斷為某證的概率。各證中癥狀的具體情況如下。濕熱內(nèi)伏證中脈數(shù)支持度13.5%，置信度77.8%;苔膩支持度9.6%，置信度55.6%;惡心，脈滑，有汗，胸痞，發(fā)熱早輕暮重支持度7.7%，置信度44.4%;譫語(yǔ)，苔黃，苔薄，口干不多飲，便溏，脈濡，小便赤支持度5.8%，置信度33.3%;發(fā)熱，脈弦，

8、舌紅，失眠，苔灰支持度3.8%，置信度22.2%。表證中胸悶，苔膩支持度13%，置信度66.7%;惡寒發(fā)熱，惡心，脈滑支持度8.7%，置信度44.4%;無(wú)汗，苔白，脈浮，脈數(shù)，苔黃，脈遲支持度6.5%，置信度33.3%;惡風(fēng)，有汗，發(fā)熱，嘔吐，脊背微寒，苔薄，身熱，脈沉，脈細(xì)支持度4.3%，置信度22.2%。暑濕證中脈數(shù)支持度10.9%，置信度83.3%;脈濡支持度8.7%，置信度66.7%;苔膩，苔黃，苔薄支持度6.5%，置信度50%;惡寒發(fā)熱，惡心，口渴欲飲，夢(mèng)語(yǔ)，胸痞支持度4.3%，置信度33.3%。腸熱腑實(shí)證中便秘，脈數(shù)支持度12.8%，置信度100%;脈滑，譫語(yǔ)支持度7.7%，置信度

9、60%;無(wú)汗，苔膩，苔黃，身熱，脈沉，煩躁支持度5.1%，置信度40%。邪陷心包證中脈數(shù)支持度11.1%，置信度80%;譫語(yǔ)支持度8.3%，置信度75%;唇焦，神昏，渴不欲飲，脈細(xì)支持度5.5%，置信度40%。痰火擾神證中發(fā)熱，脈數(shù)支持度12.1%，置信度100%;有汗支持度9.1%，置信度75%;口渴欲飲，譫語(yǔ)，舌紅，苔黃支持度6.1%，置信度50%。痰濕中阻證中胸悶支持度15.8%，置信度75%;惡心，脈滑支持度10.5%，置信度50%。選取各證中支持度5%，置信度40%癥狀為辨證意義重要的主癥。以近期出版的證候診斷書(shū)籍中醫(yī)150證候辨證論治輯要中對(duì)應(yīng)證的主癥為對(duì)照進(jìn)行分析。具體如表1。表

10、1 主癥對(duì)照表3 結(jié)果與討論41例醫(yī)案癥狀分析結(jié)果表明各證型中癥狀存在辨證意義級(jí)差，重復(fù)次數(shù)多的癥狀辨證意義比重復(fù)次數(shù)少的大，且這種差別可以用支持度和置信度的數(shù)據(jù)差別來(lái)區(qū)分。同時(shí)在區(qū)分辨證意義級(jí)差時(shí)，癥狀多以癥狀組的形式出現(xiàn)而非某個(gè)單一癥狀，說(shuō)明癥狀間也存在密切的關(guān)聯(lián)性，有待進(jìn)一步討論。從醫(yī)案主癥與書(shū)籍主癥對(duì)比結(jié)果看，兩組癥狀的相似度不高，分析其主要原因是兩者的側(cè)重點(diǎn)不同，具體為二：第一，兩者對(duì)舌脈辨證意義的側(cè)重不同。醫(yī)案中醫(yī)者注重對(duì)舌脈表現(xiàn)的分析，而對(duì)照書(shū)籍中的辨證主癥很少涉及舌脈。第二是對(duì)相似癥狀的側(cè)重不同，如濕熱內(nèi)伏證中醫(yī)案主癥有惡心，胸痞，發(fā)熱早輕暮重，對(duì)照書(shū)籍中主癥有身熱不揚(yáng)，脘腹脹悶。在臨床中惡心，胸痞，發(fā)熱早輕暮重，身熱不揚(yáng)，脘腹脹悶均是濕熱內(nèi)伏患者的常見(jiàn)癥狀，主要癥狀。而惡心，胸痞，發(fā)熱早輕暮重與身熱不揚(yáng)，脘腹脹悶兩組癥狀的表現(xiàn)非常相似，為什么對(duì)照書(shū)籍中就將身熱不揚(yáng)，脘腹脹悶作為濕熱內(nèi)伏證的辨證要點(diǎn)，而不是惡心，胸痞，發(fā)熱早輕暮重。僅此可以看出目前在制定證候辨證要點(diǎn)時(shí)人為主觀因素太大，缺乏可信服的客觀依據(jù)，在臨床實(shí)踐中難以得到重復(fù)檢驗(yàn)，現(xiàn)有簡(jiǎn)單的辨證要點(diǎn)完全不能代替詳細(xì)的癥狀辨證意義級(jí)差分析。中醫(yī)理論的發(fā)展應(yīng)來(lái)自臨床，服務(wù)于臨床。醫(yī)案是關(guān)于臨床經(jīng)驗(yàn)的真實(shí)記載，且資料豐富全面，以醫(yī)案為基礎(chǔ)的癥狀辨證意義級(jí)差研究依據(jù)客觀，結(jié)論可重復(fù)性強(qiáng)，是中醫(yī)辨證規(guī)范化道路的必然方向