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文檔簡(jiǎn)介

1、事故調(diào)查分析報(bào)告200X年X月X日上午,位于深圳市XX區(qū)XX大道XX號(hào)的深圳XX線路板有限公司(以下簡(jiǎn)稱XX公司)C棟廠房一樓北側(cè)的鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處靠近泵體出口的PVC輸送管道口破裂并與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏,停機(jī)修復(fù)后當(dāng)天并未啟動(dòng)鹽酸泵, 到晚上9點(diǎn)鐘左右,與鹽酸儲(chǔ)罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐突然冒出濃煙,產(chǎn)生大量刺鼻氣體,致使相鄰公司員工幾十人出現(xiàn)身體不適,被XXXX應(yīng)急處理小組人員及時(shí)送往XX醫(yī)院身檢治療。公司于次日早9點(diǎn)后被XX區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局責(zé)令將引發(fā)事故的化學(xué)液體儲(chǔ)罐及相關(guān)車間停產(chǎn)整改。一、事故經(jīng)過(guò)200X年X月X日上午,位于深圳市XX區(qū)XX大道XXX號(hào)的深圳XX

2、XXX路板有限公司(以下簡(jiǎn)稱XXXX)C棟廠房一樓北側(cè)的鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處靠近泵體出口的PVC輸送管道口破裂并與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏,導(dǎo)致管內(nèi)鹽酸的噴灑現(xiàn)象,鹽酸氣化后產(chǎn)生大量的刺鼻氣體。于11時(shí)20分左右公司維護(hù)部主管巡視時(shí)聞到刺鼻氣味,初步認(rèn)定為鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處發(fā)生泄漏,立即往儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處方向跑去,當(dāng)快到儲(chǔ)罐臨時(shí)發(fā)現(xiàn)地面出現(xiàn)煙霧狀酸霧,該主管判定為鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處發(fā)生事故并意識(shí)到情況的嚴(yán)重性,立即到配電房拉斷電閘,知會(huì)公司領(lǐng)導(dǎo)后,立即佩帶防毒面具走近仔細(xì)調(diào)查原因,發(fā)現(xiàn)地面有黃色狀液體,確認(rèn)為鹽酸溶液泄漏,此時(shí)公司其他人員也及時(shí)趕到,為避免事故造成人員傷害,現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員決定立即用水進(jìn)

3、行沖洗稀釋,并用稀釋后的燒堿中和外泄鹽酸后用消防砂吸附地面液體,清除后用水沖洗地面,大約20-30分鐘處理完畢。事后組織公司技術(shù)人員對(duì)破損的管道進(jìn)行修復(fù), 清理了事故現(xiàn)場(chǎng),將隔壁酒樓兩名身體感覺(jué)不適的人員送往XX醫(yī)院體檢治療。隨后公司相關(guān)部門對(duì)引發(fā)事故修復(fù)后裝置進(jìn)行了密切觀察,直到當(dāng)晚19時(shí)巡視檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)異?,F(xiàn)象,公司以為問(wèn)題已經(jīng)得到解決。但到晚上9點(diǎn)左右,與鹽酸儲(chǔ)罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐口突然冒出濃煙,同時(shí)產(chǎn)生大量刺鼻氣體,行政部立即向119及市環(huán)保局報(bào)警求助, 同時(shí)在公司總經(jīng)理XXX親自指揮下實(shí)施搶險(xiǎn)應(yīng)急處理。在市消防隊(duì)到達(dá)后,儲(chǔ)罐溫度升高罐體開始軟化,公司人員積極配合

4、消防人員對(duì)儲(chǔ)罐采取噴水冷卻措施,使蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐內(nèi)液體化學(xué)反應(yīng)逐步減慢,至晚上10時(shí)30分左右,有害氣體基本停止外冒,在X日凌晨2時(shí)由市環(huán)保局危險(xiǎn)廢物處理站來(lái)車將已經(jīng)停止反應(yīng)的化學(xué)溶液拉走,警報(bào)至此解除。身體不適人員被及時(shí)送往XX醫(yī)院體檢、治療。當(dāng)晚事故現(xiàn)場(chǎng)也已經(jīng)清理干凈。二、事故發(fā)生的原因分析對(duì)事故的原因分析通常有兩個(gè)層次,即直接原因和間接原因參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB 6442-1986)并結(jié)合事故致因理論從直接原因和間接原因兩方面進(jìn)行分析.1.直接原因第一次發(fā)生PVC輸送管道口破裂并與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏時(shí),由于泵的揚(yáng)程達(dá)到16米,造成鹽酸的噴灑現(xiàn)

5、象,而與鹽酸儲(chǔ)罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐,由于氯酸鈉本身容易分解,儲(chǔ)罐既沒(méi)有呼吸閥又沒(méi)有采取彎管呼吸道,而是采取儲(chǔ)罐頂部孔蓋部分封蓋的方式,所以噴灑的鹽酸下落后部分從頂部孔蓋縫隙處濺入蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐,實(shí)驗(yàn)表明:少量鹽酸與大量NaCLO3混合發(fā)生化學(xué)分解反應(yīng),剛開始時(shí)反應(yīng)的速度會(huì)很慢,隨著反應(yīng)時(shí)間的延長(zhǎng),溶液溫度的上升,瀑沸就會(huì)發(fā)生,因此出現(xiàn)了從第一次出現(xiàn)事故后約小時(shí)才發(fā)生蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐瀑沸冒煙的情況。.間接原因a技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷按照常用危險(xiǎn)化學(xué)品貯存通則(GB 15603-1995)和腐蝕性商品儲(chǔ)藏養(yǎng)護(hù)技術(shù)條件(GBJ 7915-1999)的

6、儲(chǔ)存安全條件規(guī)定:禁忌物質(zhì)不得混存,應(yīng)采取隔離、隔開、分離方式儲(chǔ)存。XXXX鹽酸儲(chǔ)罐和蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐相鄰(兩者相距僅20cm),并采取半開口非密封儲(chǔ)存,直接導(dǎo)致鹽酸泄漏而與蝕刻液(NaCLO3)發(fā)生混合,從而引發(fā)了鹽酸與蝕刻液(NaCLO3)反應(yīng),引起蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐瀑沸和有毒氣體泄漏。 臨時(shí)儲(chǔ)存處位于樓后過(guò)道,地方狹小,沒(méi)有密封措施和泄漏抽風(fēng)措施,與鄰近工廠和職工宿舍距離太近等,也是事故發(fā)生后,不能有效控制和排除,從而引起事故范圍擴(kuò)大,損失增大的直接原因。b對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查 第一次鹽酸泄漏發(fā)生后,XXXX僅僅只做了現(xiàn)場(chǎng)清潔處理和管道修復(fù),并沒(méi)有仔細(xì)檢查和分

7、析泄漏有無(wú)可能引起其他事故,也就是現(xiàn)場(chǎng)處理不夠認(rèn)真,沒(méi)有分析泄漏量、泄漏范圍,以及泄漏是否對(duì)蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐造成影響。這樣就造成鹽酸泄漏,九個(gè)小時(shí)內(nèi)檢查人員僅僅只對(duì)鹽酸儲(chǔ)罐檢查,并沒(méi)有檢查旁邊蝕刻液(NaCLO3)儲(chǔ)罐有無(wú)反應(yīng)發(fā)生,儲(chǔ)罐溫度有無(wú)上升,從而導(dǎo)致了蝕刻液氯酸鈉(NaCLO3)儲(chǔ)罐瀑沸和有毒氣體大量泄漏,影響員工和附近住戶人身健康。c安全意識(shí)不夠,教育培訓(xùn)不夠 公司管理者和員工安全意識(shí)和教育培訓(xùn)都不夠,事故的發(fā)生就是因?yàn)槁人徕c(NaCLO3)溶液和鹽酸混存引起,儲(chǔ)存地址在通道處導(dǎo)致影響范圍擴(kuò)大,公司管理者和員工缺乏消防知識(shí)和?;分R(shí),公司管理者安全意識(shí)不夠,沒(méi)有積極

8、參加危化品上崗培訓(xùn)。導(dǎo)致不合格的儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處變成了長(zhǎng)期倉(cāng)庫(kù)。d. 管理制度和責(zé)任制不完善、執(zhí)行不力從XXXX此次事故發(fā)生和引起的后果來(lái)看,公司管理制度和責(zé)任制存在以下問(wèn)題:1.責(zé)任制不明確。儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處長(zhǎng)期存在,安全隱患始終沒(méi)有消除,直至出現(xiàn)事故,責(zé)任仍沒(méi)有明確。2. 管理制度執(zhí)行不力在XXXX危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存第五條規(guī)定:化學(xué)性質(zhì)或防護(hù)、防火方法相抵觸的化學(xué)危險(xiǎn)品,不得在同一倉(cāng)庫(kù)或同一儲(chǔ)存室存放??甥}酸儲(chǔ)罐和蝕刻液(NaCLO3)儲(chǔ)罐長(zhǎng)期同庫(kù)混存,明顯違背公司管理規(guī)定,卻沒(méi)有進(jìn)行整改。三、事故教訓(xùn) a.明確完善責(zé)任制。本次事故與責(zé)任不明確有直接關(guān)系,儲(chǔ)罐長(zhǎng)期違章存放,混存隱患始終存在,事故發(fā)

9、生前卻沒(méi)有得到整改,與責(zé)任人不明確有很大關(guān)系。b.嚴(yán)格執(zhí)行各種管理制度。XXXX已制定了危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存管理制度,并提到性質(zhì)相忌物質(zhì)混存存在隱患,卻始終沒(méi)有得到貫徹執(zhí)行。制度執(zhí)行不力,是此次事故發(fā)生的直接原因。c.加強(qiáng)教育培訓(xùn)。XXXX有培訓(xùn)部和培訓(xùn)教室,但從此次事故發(fā)生來(lái)看:安全培訓(xùn)效果不良。樓后通道作為儲(chǔ)罐臨時(shí)存放處,對(duì)員工工作環(huán)境來(lái)看,存在很大事故隱患,卻始終沒(méi)有得到整改,與推行安全培訓(xùn)不力有關(guān)。培訓(xùn)內(nèi)容一定要包含工作崗位及工作環(huán)境存在的危險(xiǎn)和危害,以及員工避免危害和事故傷害。d.制定事故應(yīng)急預(yù)案XXXX從此次事故中一定接受教訓(xùn):制定切實(shí)可行的事故應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行演練。避免事故發(fā)生后處理

10、措施不力,導(dǎo)致事故影響范圍擴(kuò)大。四、事故整改措施和建議.安全技術(shù)措施a重新規(guī)劃危險(xiǎn)物品的存放環(huán)境這次事故的發(fā)生,與化學(xué)物品儲(chǔ)存的環(huán)境有很大的關(guān)系,按照常用危險(xiǎn)化學(xué)品的分類及標(biāo)志(GB 13690)和危險(xiǎn)貨物分類和品名編號(hào)(GB 6944)規(guī)定NaCLO3屬于第5.1類氧化劑,鹽酸屬于第8.1類酸性腐蝕品,而按照常用危險(xiǎn)化學(xué)品貯存通則(GB 15603-1995)和腐蝕性商品儲(chǔ)藏養(yǎng)護(hù)技術(shù)條件(GBJ 7915-1999)的儲(chǔ)存安全條件,受影響的物質(zhì)是不能相鄰并且無(wú)隔離措施的情況下進(jìn)行儲(chǔ)存,而XXXX卻將受影響的物質(zhì)相鄰存放于狹窄的走道,從本質(zhì)上已經(jīng)為事故的發(fā)生留下隱患,在發(fā)生事故時(shí)也不便于及時(shí)發(fā)

11、現(xiàn)和有效處理,因此建議XXXX對(duì)化學(xué)品的儲(chǔ)存環(huán)境進(jìn)行重新規(guī)劃。考慮到現(xiàn)有具體條件限制,建議XXXX將儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處從樓后走道內(nèi)搬出,放置在公司入口右側(cè)的庫(kù)房?jī)?nèi),隔離分開存放。該庫(kù)房位置醒目,空間較大,在公司二十四小時(shí)都有人員值班的保安室正對(duì)面,便于監(jiān)控和應(yīng)急處理。b重新改造庫(kù)房,規(guī)劃庫(kù)房?jī)?nèi)平面布置按照儲(chǔ)存安全條件要求三個(gè)并列的儲(chǔ)罐采用隔墻進(jìn)行隔開儲(chǔ)存,庫(kù)房不能是露天布置,并且將鹽酸和NaCLO3儲(chǔ)罐分布于兩邊,避免相鄰受到影響庫(kù)房再重新作以下改造:增設(shè)三層屋頂(庫(kù)頂用水泥預(yù)制板封頂,房頂用石膏板隔熱,排水用最上層用玻璃鋼瓦制成)、增加樓層高度至4.3米,整個(gè)庫(kù)房地面做防腐處理,儲(chǔ)罐罐底加裝高度

12、為1厘米的PP板托盤。增加防漏化學(xué)液體收集池,同樣做防腐處理。C采用先進(jìn)設(shè)施儲(chǔ)罐材質(zhì)改為PP材料,整個(gè)缸體外涂玻璃鋼,并用不銹鋼進(jìn)行加強(qiáng),此材料耐強(qiáng)酸強(qiáng)堿、耐高溫、韌性好、強(qiáng)度大。用防酸堿泵將溶液送至三樓,配送管道由PVC管道改為進(jìn)口、厚壁雙層PP管道(韌性好、強(qiáng)度大),并減少PP管接頭,所有接口用溶焊方式連接,可有效防止PVC管接口膠水連接位脫離現(xiàn)象。泵要有防振動(dòng)措施,泵的進(jìn)、出口采用軟性連接,防止脫離現(xiàn)象發(fā)生造成泄漏d采取預(yù)防和報(bào)警措施增加抽風(fēng)系統(tǒng)、煙霧報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴淋系統(tǒng),添置消防裝置和設(shè)施,如滅火器、消防栓、消防砂、防毒面具和其他專用設(shè)施和物品。具體位置和擺放見附圖。.安全管理措施a

13、完善安全管理規(guī)章制度,特別是安全責(zé)任制XXXX現(xiàn)有規(guī)章制度不夠完善,建議在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善公司的安全管理體系,牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想觀念,包括以下內(nèi)容:(1)建立安全管理組織機(jī)構(gòu),制定安全管理責(zé)任制,明確安全管理責(zé)任,確定安全管理的要求和具體實(shí)施辦法。(2)建立各崗位安全操作規(guī)程(作業(yè)指導(dǎo)書),包括設(shè)備操作、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、物料的運(yùn)輸保管等(3)建立事故應(yīng)急救援預(yù)案,并經(jīng)常進(jìn)行演練,發(fā)生事故時(shí)能夠及時(shí)采取措施救援和處置。事故應(yīng)急救援預(yù)案一般要包括以下內(nèi)容:主要危險(xiǎn)因素和場(chǎng)所、可能發(fā)生的事故類型、應(yīng)急救援的隊(duì)伍、應(yīng)急設(shè)備設(shè)施、報(bào)警和自救程序、人員的撤離路線等b. 加強(qiáng)員工培訓(xùn)上崗(1)

14、公司新聘用的各類人員,必須經(jīng)過(guò)崗前安全教育培訓(xùn),要經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn),并經(jīng)實(shí)際操作考試合格后方可持證上崗()雖然本次事故只是在溶液臨時(shí)儲(chǔ)存處發(fā)生的事故,但應(yīng)該以本次事故為教訓(xùn),加強(qiáng)各在崗生產(chǎn)人員的培訓(xùn)。()國(guó)家規(guī)定的特種作業(yè)(操作)人員,必須經(jīng)過(guò)有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、考核,取得特種作業(yè)操作證后,方可上崗工作。()公司組織全公司范圍內(nèi)安全生產(chǎn)教育,集中進(jìn)行安全知識(shí)學(xué)習(xí)的次數(shù)不少于兩次/年,通過(guò)集中學(xué)習(xí)和安全宣傳資料張貼等形式,把安全生產(chǎn)意識(shí)落實(shí)到每個(gè)員工。并且在學(xué)習(xí)完成后即進(jìn)行考試,對(duì)不合格者進(jìn)行補(bǔ)考及重新培訓(xùn)。確保各崗位人員熟練掌握事故現(xiàn)場(chǎng)急救、緊急救護(hù)、消防器材正確使用的方法。()對(duì)于政府有關(guān)部門組織的消防、環(huán)保和技術(shù)安全培訓(xùn),公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員按要積極參加。開展安全檢查,消除隱患.加強(qiáng)安全評(píng)估和檢查()公司要組織員工在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行安全隱患大檢查,存在隱

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