事故調(diào)查分析報(bào)告

1、事故調(diào)查分析報(bào)告200X年X月X日上午，位于深圳市XX區(qū)XX大道XX號(hào)的深圳XX線路板有限公司（以下簡(jiǎn)稱XX公司）C棟廠房一樓北側(cè)的鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處靠近泵體出口的PVC輸送管道口破裂并與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏，停機(jī)修復(fù)后當(dāng)天并未啟動(dòng)鹽酸泵, 到晚上9點(diǎn)鐘左右，與鹽酸儲(chǔ)罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐突然冒出濃煙，產(chǎn)生大量刺鼻氣體，致使相鄰公司員工幾十人出現(xiàn)身體不適,被XXXX應(yīng)急處理小組人員及時(shí)送往XX醫(yī)院身檢治療。公司于次日早9點(diǎn)后被XX區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局責(zé)令將引發(fā)事故的化學(xué)液體儲(chǔ)罐及相關(guān)車間停產(chǎn)整改。一、事故經(jīng)過(guò)200X年X月X日上午，位于深圳市XX區(qū)XX大道XXX號(hào)的深圳XX

2、XXX路板有限公司（以下簡(jiǎn)稱XXXX）C棟廠房一樓北側(cè)的鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處靠近泵體出口的PVC輸送管道口破裂并與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏，導(dǎo)致管內(nèi)鹽酸的噴灑現(xiàn)象，鹽酸氣化后產(chǎn)生大量的刺鼻氣體。于11時(shí)20分左右公司維護(hù)部主管巡視時(shí)聞到刺鼻氣味，初步認(rèn)定為鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處發(fā)生泄漏,立即往儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處方向跑去，當(dāng)快到儲(chǔ)罐臨時(shí)發(fā)現(xiàn)地面出現(xiàn)煙霧狀酸霧,該主管判定為鹽酸儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處發(fā)生事故并意識(shí)到情況的嚴(yán)重性，立即到配電房拉斷電閘,知會(huì)公司領(lǐng)導(dǎo)后，立即佩帶防毒面具走近仔細(xì)調(diào)查原因,發(fā)現(xiàn)地面有黃色狀液體,確認(rèn)為鹽酸溶液泄漏，此時(shí)公司其他人員也及時(shí)趕到，為避免事故造成人員傷害,現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員決定立即用水進(jìn)

3、行沖洗稀釋，并用稀釋后的燒堿中和外泄鹽酸后用消防砂吸附地面液體,清除后用水沖洗地面,大約20-30分鐘處理完畢。事后組織公司技術(shù)人員對(duì)破損的管道進(jìn)行修復(fù), 清理了事故現(xiàn)場(chǎng)，將隔壁酒樓兩名身體感覺不適的人員送往XX醫(yī)院體檢治療。隨后公司相關(guān)部門對(duì)引發(fā)事故修復(fù)后裝置進(jìn)行了密切觀察，直到當(dāng)晚19時(shí)巡視檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，公司以為問題已經(jīng)得到解決。但到晚上9點(diǎn)左右，與鹽酸儲(chǔ)罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐口突然冒出濃煙，同時(shí)產(chǎn)生大量刺鼻氣體，行政部立即向119及市環(huán)保局報(bào)警求助, 同時(shí)在公司總經(jīng)理XXX親自指揮下實(shí)施搶險(xiǎn)應(yīng)急處理。在市消防隊(duì)到達(dá)后，儲(chǔ)罐溫度升高罐體開始軟化，公司人員積極配合

4、消防人員對(duì)儲(chǔ)罐采取噴水冷卻措施，使蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐內(nèi)液體化學(xué)反應(yīng)逐步減慢，至晚上10時(shí)30分左右，有害氣體基本停止外冒，在X日凌晨2時(shí)由市環(huán)保局危險(xiǎn)廢物處理站來(lái)車將已經(jīng)停止反應(yīng)的化學(xué)溶液拉走，警報(bào)至此解除。身體不適人員被及時(shí)送往XX醫(yī)院體檢、治療。當(dāng)晚事故現(xiàn)場(chǎng)也已經(jīng)清理干凈。二、事故發(fā)生的原因分析對(duì)事故的原因分析通常有兩個(gè)層次，即直接原因和間接原因參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB 6442-1986）并結(jié)合事故致因理論從直接原因和間接原因兩方面進(jìn)行分析.1.直接原因第一次發(fā)生PVC輸送管道口破裂并與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏時(shí)，由于泵的揚(yáng)程達(dá)到16米，造成鹽酸的噴灑現(xiàn)

5、象，而與鹽酸儲(chǔ)罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐，由于氯酸鈉本身容易分解，儲(chǔ)罐既沒有呼吸閥又沒有采取彎管呼吸道，而是采取儲(chǔ)罐頂部孔蓋部分封蓋的方式，所以噴灑的鹽酸下落后部分從頂部孔蓋縫隙處濺入蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐，實(shí)驗(yàn)表明：少量鹽酸與大量NaCLO3混合發(fā)生化學(xué)分解反應(yīng)，剛開始時(shí)反應(yīng)的速度會(huì)很慢，隨著反應(yīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，溶液溫度的上升，瀑沸就會(huì)發(fā)生，因此出現(xiàn)了從第一次出現(xiàn)事故后約小時(shí)才發(fā)生蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐瀑沸冒煙的情況。.間接原因a技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷按照常用危險(xiǎn)化學(xué)品貯存通則（GB 15603-1995）和腐蝕性商品儲(chǔ)藏養(yǎng)護(hù)技術(shù)條件(GBJ 7915-1999)的

6、儲(chǔ)存安全條件規(guī)定：禁忌物質(zhì)不得混存，應(yīng)采取隔離、隔開、分離方式儲(chǔ)存。XXXX鹽酸儲(chǔ)罐和蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐相鄰（兩者相距僅20cm），并采取半開口非密封儲(chǔ)存，直接導(dǎo)致鹽酸泄漏而與蝕刻液（NaCLO3）發(fā)生混合，從而引發(fā)了鹽酸與蝕刻液（NaCLO3）反應(yīng)，引起蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐瀑沸和有毒氣體泄漏。 臨時(shí)儲(chǔ)存處位于樓后過(guò)道，地方狹小，沒有密封措施和泄漏抽風(fēng)措施，與鄰近工廠和職工宿舍距離太近等，也是事故發(fā)生后，不能有效控制和排除，從而引起事故范圍擴(kuò)大，損失增大的直接原因。b對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查 第一次鹽酸泄漏發(fā)生后，XXXX僅僅只做了現(xiàn)場(chǎng)清潔處理和管道修復(fù)，并沒有仔細(xì)檢查和分

7、析泄漏有無(wú)可能引起其他事故，也就是現(xiàn)場(chǎng)處理不夠認(rèn)真，沒有分析泄漏量、泄漏范圍，以及泄漏是否對(duì)蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐造成影響。這樣就造成鹽酸泄漏，九個(gè)小時(shí)內(nèi)檢查人員僅僅只對(duì)鹽酸儲(chǔ)罐檢查，并沒有檢查旁邊蝕刻液（NaCLO3）儲(chǔ)罐有無(wú)反應(yīng)發(fā)生，儲(chǔ)罐溫度有無(wú)上升，從而導(dǎo)致了蝕刻液氯酸鈉（NaCLO3）儲(chǔ)罐瀑沸和有毒氣體大量泄漏，影響員工和附近住戶人身健康。c安全意識(shí)不夠，教育培訓(xùn)不夠 公司管理者和員工安全意識(shí)和教育培訓(xùn)都不夠，事故的發(fā)生就是因?yàn)槁人徕c（NaCLO3）溶液和鹽酸混存引起，儲(chǔ)存地址在通道處導(dǎo)致影響范圍擴(kuò)大，公司管理者和員工缺乏消防知識(shí)和危化品知識(shí)，公司管理者安全意識(shí)不夠，沒有積極

8、參加危化品上崗培訓(xùn)。導(dǎo)致不合格的儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處變成了長(zhǎng)期倉(cāng)庫(kù)。d. 管理制度和責(zé)任制不完善、執(zhí)行不力從XXXX此次事故發(fā)生和引起的后果來(lái)看，公司管理制度和責(zé)任制存在以下問題：1.責(zé)任制不明確。儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處長(zhǎng)期存在，安全隱患始終沒有消除，直至出現(xiàn)事故，責(zé)任仍沒有明確。2. 管理制度執(zhí)行不力在XXXX危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存第五條規(guī)定：化學(xué)性質(zhì)或防護(hù)、防火方法相抵觸的化學(xué)危險(xiǎn)品，不得在同一倉(cāng)庫(kù)或同一儲(chǔ)存室存放?？甥}酸儲(chǔ)罐和蝕刻液（NaCLO3）儲(chǔ)罐長(zhǎng)期同庫(kù)混存，明顯違背公司管理規(guī)定，卻沒有進(jìn)行整改。三、事故教訓(xùn) a.明確完善責(zé)任制。本次事故與責(zé)任不明確有直接關(guān)系，儲(chǔ)罐長(zhǎng)期違章存放，混存隱患始終存在，事故發(fā)

9、生前卻沒有得到整改，與責(zé)任人不明確有很大關(guān)系。b.嚴(yán)格執(zhí)行各種管理制度。XXXX已制定了危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存管理制度，并提到性質(zhì)相忌物質(zhì)混存存在隱患，卻始終沒有得到貫徹執(zhí)行。制度執(zhí)行不力，是此次事故發(fā)生的直接原因。c.加強(qiáng)教育培訓(xùn)。XXXX有培訓(xùn)部和培訓(xùn)教室，但從此次事故發(fā)生來(lái)看：安全培訓(xùn)效果不良。樓后通道作為儲(chǔ)罐臨時(shí)存放處，對(duì)員工工作環(huán)境來(lái)看，存在很大事故隱患，卻始終沒有得到整改，與推行安全培訓(xùn)不力有關(guān)。培訓(xùn)內(nèi)容一定要包含工作崗位及工作環(huán)境存在的危險(xiǎn)和危害，以及員工避免危害和事故傷害。d.制定事故應(yīng)急預(yù)案XXXX從此次事故中一定接受教訓(xùn)：制定切實(shí)可行的事故應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行演練。避免事故發(fā)生后處理

10、措施不力，導(dǎo)致事故影響范圍擴(kuò)大。四、事故整改措施和建議.安全技術(shù)措施a重新規(guī)劃危險(xiǎn)物品的存放環(huán)境這次事故的發(fā)生，與化學(xué)物品儲(chǔ)存的環(huán)境有很大的關(guān)系，按照常用危險(xiǎn)化學(xué)品的分類及標(biāo)志(GB 13690)和危險(xiǎn)貨物分類和品名編號(hào)(GB 6944)規(guī)定NaCLO3屬于第5.1類氧化劑，鹽酸屬于第8.1類酸性腐蝕品，而按照常用危險(xiǎn)化學(xué)品貯存通則（GB 15603-1995）和腐蝕性商品儲(chǔ)藏養(yǎng)護(hù)技術(shù)條件(GBJ 7915-1999)的儲(chǔ)存安全條件，受影響的物質(zhì)是不能相鄰并且無(wú)隔離措施的情況下進(jìn)行儲(chǔ)存，而XXXX卻將受影響的物質(zhì)相鄰存放于狹窄的走道，從本質(zhì)上已經(jīng)為事故的發(fā)生留下隱患，在發(fā)生事故時(shí)也不便于及時(shí)發(fā)

11、現(xiàn)和有效處理，因此建議XXXX對(duì)化學(xué)品的儲(chǔ)存環(huán)境進(jìn)行重新規(guī)劃。考慮到現(xiàn)有具體條件限制，建議XXXX將儲(chǔ)罐臨時(shí)儲(chǔ)存處從樓后走道內(nèi)搬出，放置在公司入口右側(cè)的庫(kù)房?jī)?nèi)，隔離分開存放。該庫(kù)房位置醒目，空間較大，在公司二十四小時(shí)都有人員值班的保安室正對(duì)面，便于監(jiān)控和應(yīng)急處理。b重新改造庫(kù)房，規(guī)劃庫(kù)房?jī)?nèi)平面布置按照儲(chǔ)存安全條件要求三個(gè)并列的儲(chǔ)罐采用隔墻進(jìn)行隔開儲(chǔ)存，庫(kù)房不能是露天布置，并且將鹽酸和NaCLO3儲(chǔ)罐分布于兩邊，避免相鄰受到影響庫(kù)房再重新作以下改造：增設(shè)三層屋頂（庫(kù)頂用水泥預(yù)制板封頂，房頂用石膏板隔熱，排水用最上層用玻璃鋼瓦制成）、增加樓層高度至4.3米，整個(gè)庫(kù)房地面做防腐處理，儲(chǔ)罐罐底加裝高度

12、為1厘米的PP板托盤。增加防漏化學(xué)液體收集池，同樣做防腐處理。C采用先進(jìn)設(shè)施儲(chǔ)罐材質(zhì)改為PP材料，整個(gè)缸體外涂玻璃鋼，并用不銹鋼進(jìn)行加強(qiáng)，此材料耐強(qiáng)酸強(qiáng)堿、耐高溫、韌性好、強(qiáng)度大。用防酸堿泵將溶液送至三樓，配送管道由PVC管道改為進(jìn)口、厚壁雙層PP管道（韌性好、強(qiáng)度大），并減少PP管接頭，所有接口用溶焊方式連接，可有效防止PVC管接口膠水連接位脫離現(xiàn)象。泵要有防振動(dòng)措施，泵的進(jìn)、出口采用軟性連接，防止脫離現(xiàn)象發(fā)生造成泄漏d采取預(yù)防和報(bào)警措施增加抽風(fēng)系統(tǒng)、煙霧報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴淋系統(tǒng)，添置消防裝置和設(shè)施，如滅火器、消防栓、消防砂、防毒面具和其他專用設(shè)施和物品。具體位置和擺放見附圖。.安全管理措施a

13、完善安全管理規(guī)章制度，特別是安全責(zé)任制XXXX現(xiàn)有規(guī)章制度不夠完善，建議在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善公司的安全管理體系，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想觀念，包括以下內(nèi)容：（1）建立安全管理組織機(jī)構(gòu)，制定安全管理責(zé)任制，明確安全管理責(zé)任，確定安全管理的要求和具體實(shí)施辦法。（2）建立各崗位安全操作規(guī)程（作業(yè)指導(dǎo)書），包括設(shè)備操作、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)、物料的運(yùn)輸保管等（3）建立事故應(yīng)急救援預(yù)案，并經(jīng)常進(jìn)行演練，發(fā)生事故時(shí)能夠及時(shí)采取措施救援和處置。事故應(yīng)急救援預(yù)案一般要包括以下內(nèi)容：主要危險(xiǎn)因素和場(chǎng)所、可能發(fā)生的事故類型、應(yīng)急救援的隊(duì)伍、應(yīng)急設(shè)備設(shè)施、報(bào)警和自救程序、人員的撤離路線等b. 加強(qiáng)員工培訓(xùn)上崗（1）

14、公司新聘用的各類人員，必須經(jīng)過(guò)崗前安全教育培訓(xùn)，要經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，并經(jīng)實(shí)際操作考試合格后方可持證上崗（）雖然本次事故只是在溶液臨時(shí)儲(chǔ)存處發(fā)生的事故，但應(yīng)該以本次事故為教訓(xùn)，加強(qiáng)各在崗生產(chǎn)人員的培訓(xùn)。（）國(guó)家規(guī)定的特種作業(yè)(操作)人員，必須經(jīng)過(guò)有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、考核，取得特種作業(yè)操作證后，方可上崗工作。（）公司組織全公司范圍內(nèi)安全生產(chǎn)教育，集中進(jìn)行安全知識(shí)學(xué)習(xí)的次數(shù)不少于兩次/年，通過(guò)集中學(xué)習(xí)和安全宣傳資料張貼等形式，把安全生產(chǎn)意識(shí)落實(shí)到每個(gè)員工。并且在學(xué)習(xí)完成后即進(jìn)行考試，對(duì)不合格者進(jìn)行補(bǔ)考及重新培訓(xùn)。確保各崗位人員熟練掌握事故現(xiàn)場(chǎng)急救、緊急救護(hù)、消防器材正確使用的方法。（）對(duì)于政府有關(guān)部門組織的消防、環(huán)保和技術(shù)安全培訓(xùn)，公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員按要積極參加。開展安全檢查，消除隱患.加強(qiáng)安全評(píng)估和檢查（）公司要組織員工在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行安全隱患大檢查，存在隱