體外沖擊波碎石術(shù)及護(hù)理終結(jié)版

1、大家下午好！ 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 薛曉波體外沖擊波碎石相關(guān)知識(shí)及體外沖擊波碎石相關(guān)知識(shí)及沖擊波碎石前后護(hù)理沖擊波碎石前后護(hù)理什么是沖擊波？什么是沖擊波？ 沖擊波是一種機(jī)械波，它具有聲學(xué)、光學(xué)和力學(xué)的某些性質(zhì)。沖擊波的產(chǎn)生是在某一介質(zhì)中(水、空氣等)由于能量的突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波。廣義上的沖擊波在生活中隨時(shí)可見，如震動(dòng)、雷電、和爆炸等均能產(chǎn)生沖擊波，只是在能量、頻率和產(chǎn)生方式等方面有所差異。 飛機(jī)失事后，機(jī)體撞擊地面爆炸產(chǎn)生沖擊波，對(duì)周圍數(shù)十米的物體造成毀滅性的破壞?；鹕奖l(fā)沖擊波 火山爆發(fā)沖擊波是國(guó)際空間站宇航員拍攝到的日本東北部的千島群島中的松輪島火山爆發(fā)照片中所反映的情形

2、，由火山灰和水蒸汽形成的巨大柱體，直沖云霄，蔚為壯觀。雷電體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石術(shù) 科學(xué)家正是利用沖擊波對(duì)物體產(chǎn)生的巨大破壞性，而發(fā)明了體外沖擊波碎石術(shù)。 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外的技術(shù)。 體外碎石機(jī)碎石機(jī)制 碎石機(jī)產(chǎn)生的沖擊波是一種類似與聲波的機(jī)械震動(dòng)波，可以在水中傳導(dǎo)而幾乎沒(méi)有損耗，人體組織含有約百分之七十的水分，可充當(dāng)沖擊波良好的傳導(dǎo)介質(zhì)。1.壓力效應(yīng)： 由于人體組織密度和結(jié)石密度不同，因而聲阻抗存在差異。當(dāng)聚焦的沖擊波進(jìn)入人體后遇到結(jié)石時(shí)，由于聲阻抗的變化，在入射界面產(chǎn)

3、生反射培壓現(xiàn)象，如果這種沖擊波的壓力強(qiáng)度超過(guò)結(jié)石的抗壓強(qiáng)度，就會(huì)在結(jié)石入射表面出現(xiàn)裂解而破碎。2.張力效應(yīng)： 當(dāng)沖擊波在結(jié)石內(nèi)繼續(xù)前行傳播到結(jié)石對(duì)側(cè)界面時(shí)，由于聲阻抗的再次變化，沖擊波被反射回來(lái)產(chǎn)生張力波，使出波界面附近處于應(yīng)力狀態(tài)，如果這種應(yīng)力強(qiáng)度超過(guò)結(jié)石的抗張強(qiáng)度時(shí)，就導(dǎo)致結(jié)石粉碎。3.空化效應(yīng)： 一定壓力的沖擊波在水中振動(dòng)，使溶解在水中的氣體釋放出來(lái)形成空化氣泡，空化氣泡在沖擊波運(yùn)動(dòng)極短的時(shí)間內(nèi)膨脹、崩潰，這種現(xiàn)象叫空化效應(yīng)。當(dāng)空化氣泡快速膨脹或崩潰后產(chǎn)生的高速微噴射超過(guò)結(jié)石破碎強(qiáng)度時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)石粉碎。碎石機(jī)的組成 一般而言，所有的碎石機(jī)都由最基本的兩部分組成，即能夠粉碎結(jié)石的沖擊波源

4、和對(duì)結(jié)石的精確定位系統(tǒng) 。 實(shí)際操作中體外沖擊波碎石機(jī)主要由體外沖擊波發(fā)生源、沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)、沖擊波與人體的耦合、結(jié)石定位系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)控制操作系統(tǒng)和治療床組成。 碎石機(jī)的組成沖擊波發(fā)生源沖擊波發(fā)生源 沖擊波發(fā)生源是體外沖擊波碎石術(shù)的核心技術(shù), 它決定著粉碎結(jié)石的效果、治療工作的效率及對(duì)患者身體的影響。目前，碎石機(jī)的沖擊波波源主要有液電式、壓電式和電磁式三種。 液電式的基本原理是通過(guò)高電壓、大電流、瞬間放電，產(chǎn)生沖擊波。 電磁式的基本原理是由電磁圈發(fā)生脈沖磁場(chǎng)產(chǎn)生沖擊波 。 水與人體組織具有相似的聲學(xué)性質(zhì)，選用水作為沖擊波與人體之間的耦合介質(zhì)，沖擊波經(jīng)由水進(jìn)人人體，不會(huì)對(duì)人體組織引起損傷壓電式

5、沖擊波源 壓電式?jīng)_擊波源壓電式?jīng)_擊波源是利用壓電陣元的逆壓電效應(yīng)。根據(jù)逆壓電效應(yīng)原理，當(dāng)壓電陣元同時(shí)受到電脈沖激勵(lì)時(shí)，它們就發(fā)生形變而輻射出頻率一定的（決定于壓電晶體厚度）脈沖超聲波。在壓電晶體背面附以相匹配的重背襯，以使它具有發(fā)射窄脈沖的特性。這樣，由全部壓電陣元發(fā)射的窄超聲脈沖波都向其前面的水媒質(zhì)中輻射，且在焦點(diǎn)F處會(huì)聚，以形成高強(qiáng)度的脈沖超聲波。沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng)沖擊波的觸發(fā)系統(tǒng) 沖擊波的觸發(fā)方式有五種:心電R 波觸發(fā)、呼吸觸發(fā)、呼吸與心電R波同步觸發(fā)、自動(dòng)連續(xù)觸發(fā)和手動(dòng)觸發(fā)。 最常用的是手動(dòng)觸發(fā)沖擊波和人體間的耦合沖擊波和人體間的耦合 為了避免沖擊波在進(jìn)入人體的界面處,產(chǎn)生反射導(dǎo)致應(yīng)力而

6、傷害人體，必須選擇某種聲阻抗和人體組織聲阻抗相近的介質(zhì),耦合無(wú)障礙地進(jìn)入人體。理想的耦合介質(zhì)為水。沖擊波和人體間的耦合方式有下列三種,水槽式、水盆式和水囊式。目前采用得最多的是水囊式。 涂耦合劑，觀察水囊與患者貼合情況，調(diào)整水囊飽滿度結(jié)石定位系統(tǒng)結(jié)石定位系統(tǒng) 使結(jié)石和沖擊波聚焦焦點(diǎn)重合,在進(jìn)行體外沖擊波碎石治療時(shí)，精確的定位可以確保提高治療效果。 目前沖擊波碎石機(jī)的定位方式有3 種:X 線定位、B 超定位和X 線/ B 超雙定位。X 線定位的特點(diǎn)是快速、方便、圖像清晰,缺點(diǎn)是有X 線輻射性損傷。B 超定位的特點(diǎn)是可以掃描到X 線透光結(jié)石, 不接觸X 線, 其缺點(diǎn)是B 超的圖像分辨率不高,難以定

7、位中段輸尿管結(jié)石。為取長(zhǎng)補(bǔ)短,有的碎石機(jī)中采用X 線結(jié)合B 超雙定位技術(shù)。 計(jì)算機(jī)控制操作系統(tǒng)計(jì)算機(jī)控制操作系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)可以控制結(jié)石定位, X 光曝光時(shí)間和劑量, 控制X 線圖像的數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ),控制水處理系統(tǒng)(完成對(duì)水囊充水、排水、排氣、散熱等多種重要功能) 以及打印病例報(bào)告,監(jiān)測(cè)整機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況和安全性等。 通過(guò)透視，觀察結(jié)石位置，移動(dòng)碎石床，使結(jié)石落在聚焦區(qū)域內(nèi)，達(dá)到結(jié)石初定位效果治療床治療床 體外沖擊波碎石機(jī)的治療床已從最初支撐患者用發(fā)展到多功能治療床。治療床可以上、下,左、右,前、后移動(dòng)并能傾斜,還可作為泌尿檢查床或進(jìn)行其他泌尿科治療操作使用。 體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥與禁忌癥 體外沖擊波

8、碎石的適應(yīng)癥：體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥： 90%以上的泌尿系統(tǒng)結(jié)石可以采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療: 1.腎結(jié)石: 直徑小于或等于2厘米的腎盂結(jié)石體外沖擊波碎石為最佳選擇。2-3厘米的結(jié)石一般仍為首選，但往往需要多次碎石。 體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥：體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥： 2.輸尿管結(jié)石: 輸尿管各段結(jié)石均可行體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療。但那些在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)或結(jié)構(gòu)致密及邊緣毛刺的結(jié)石治療效果較差。體積較大如直經(jīng)2厘米以上或經(jīng)多次碎石治療后效果不理想的結(jié)石，可改用輸尿管鏡碎石方法治療。 3.膀胱結(jié)石: 一般可采用體外沖擊波碎石治療。對(duì)較大膀胱結(jié)石可采取腔鏡鈥激光碎石。 體外沖擊波碎石禁忌癥：

9、體外沖擊波碎石禁忌癥： 體外沖擊波碎石治療的禁忌癥主要包括：嚴(yán)重心血管疾患、腎功能不全、妊娠期、凝血機(jī)制異常、戴有心臟起博器、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻、尿路感染活動(dòng)期、巨大復(fù)雜結(jié)石、嚴(yán)重腎積水腎臟皮質(zhì)萎縮。 一.絕對(duì)禁忌癥: 1. 戴有心臟起博器的患者、 2 妊娠期、3結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻，主要原因有：先天畸形、手術(shù)后尿狹窄、息肉、腫瘤等。有梗阻存結(jié)石破碎后也不易排出，而且碎石顆粒會(huì)加重梗阻，因此這類病人不宜進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，必須首先解決梗阻后再行體外沖擊波碎石治療。 體外沖擊波碎石禁忌癥：體外沖擊波碎石禁忌癥： 二.相對(duì)禁忌癥: 1.凝血機(jī)制異常，凝血機(jī)制異常因可能發(fā)生大出血或出血不止

10、不適宜進(jìn)行體外沖擊波碎石治療。 2.嚴(yán)重心血管疾患：沖擊波有加重病情的危險(xiǎn)，暫不宜行體外沖擊波碎石治療，待病情緩解后再治療結(jié)石。 3.腎功能不全：應(yīng)根據(jù)病因決定治療方案。原則上盡量保護(hù)腎臟，促使腎臟功能恢復(fù)。如果功能不全是由于結(jié)石梗阻導(dǎo)致的，應(yīng)積極解除梗阻、可碎石或采用其他治療方式。如為非梗阻性功能不全，則應(yīng)在糾正腎功能后再行碎石治療。 體外沖擊波碎石禁忌癥：體外沖擊波碎石禁忌癥： 4. 尿路感染：急性尿路感染時(shí)禁用體外沖擊波碎石治療。碎石可使炎癥擴(kuò)散而導(dǎo)致尿源性敗血癥，必須待控制感染后再行碎石治療。但是對(duì)于感染石，應(yīng)積極體外碎石治療，碎石后應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。遇感染石經(jīng)碎石后梗阻輸尿管持續(xù)高

11、熱患者應(yīng)積極采取其他方法解除梗阻，如腔內(nèi)鏡或者手術(shù)切開取石。 5.復(fù)雜結(jié)石：一般認(rèn)為腎臟結(jié)石直徑大于3公分，輸尿管結(jié)石大于2公分應(yīng)采用其他方法碎石治療，經(jīng)皮腎臟穿刺碎石或輸尿管鏡碎石。 6. 長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)患者，因其活動(dòng)量不足碎石后結(jié)石不易排出。 護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者解釋碎石原理，爭(zhēng)取患者的配合，向其說(shuō)明碎石是一種小手術(shù)，對(duì)人體傷害不大，相對(duì)于手術(shù)取石來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較小，以減輕患者的緊張、恐懼心理。術(shù)前完善相關(guān)檢查（如：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、心肺功能等），明確患者是否存在碎石禁忌癥。了解泌尿系統(tǒng)情況（如：B超、腹部平片、靜脈腎盂造影等），確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量等。 術(shù)前3天禁食易產(chǎn)氣的食物，

12、術(shù)日禁食水，或清淡飲食，以避免腸管積氣而影響術(shù)中定位的準(zhǔn)確性，影響碎石的效果。六、體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理及常見并發(fā)癥和處理 一、體外沖擊波碎石術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量應(yīng)在2500-3000ML，以增加尿量，利于沖刷結(jié)石碎屑，飲水時(shí)間不要過(guò)于集中，要全天平衡，必要時(shí)刻給予利尿劑，以利于利尿、排石，并準(zhǔn)備2-3個(gè)無(wú)色透明的廣口瓶，矚患者注意觀察排尿時(shí)有無(wú)結(jié)石排出，必要時(shí)用紗布過(guò)濾排除尿液。體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理 二、對(duì)于腎盂、輸尿管內(nèi)的中小結(jié)石，指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量（如：跑步、跳繩、打羽毛球等），可促進(jìn)結(jié)石碎屑排出，對(duì)于腎內(nèi)較大結(jié)石，在碎石后應(yīng)相對(duì)臥床，以利于結(jié)石碎屑逐漸排出，避免大

13、量的結(jié)石屑大量涌出形成“石街”進(jìn)而造成輸尿管梗阻和腎積水。體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理 出現(xiàn)梗阻時(shí)及時(shí)解除梗阻，并給予止痛藥物緩解疼痛。對(duì)于腎下極的結(jié)石，結(jié)石碎屑排出較困難，應(yīng)指導(dǎo)患者做頭低腳高的運(yùn)動(dòng)，每日數(shù)次并輕拍腰部，借助結(jié)石重力促進(jìn)結(jié)石進(jìn)入腎盂、輸尿管，以利于結(jié)石排出。因此術(shù)后要真確指導(dǎo)患者活動(dòng)，根據(jù)患者結(jié)石位置、結(jié)石大小、結(jié)石排出情況等來(lái)決定活動(dòng)量。體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理 三、疼痛：結(jié)石排出過(guò)程中部分患者會(huì)出現(xiàn)腰脹、腰痛、尿痛現(xiàn)象，輕者一般不必處理。對(duì)于持續(xù)性疼痛著可給予解痙劑（如：654-2，間苯三酚等）。體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理 四、血尿：體外沖擊波碎石術(shù)后，幾乎所有的患者都會(huì)出現(xiàn)不

14、同程度的血尿，以腎結(jié)石多見，血尿的產(chǎn)生實(shí)在隨時(shí)過(guò)程中結(jié)石與周圍組織摩擦引起體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理 粘膜損傷，結(jié)石碎片在排除移動(dòng)時(shí)輕微劃破粘膜，還有沖擊波引起水腫出血等原因引起。一般出血較輕，血色淡紅不需特殊處理， 1-2天即可自行緩解和消失，對(duì)于血尿色深、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，可遵醫(yī)囑給予止血藥物。體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理 五、發(fā)熱：多見于尿路感染未加控制而碎石引起，或碎石堆積尿路梗阻而致，應(yīng)給予抗生素治療，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)或藥免試驗(yàn)而選用抗生素。體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理 六、便血：治療時(shí)胃腸道積氣過(guò)多，沖擊波損傷消化道粘膜，會(huì)引起腸壁出血，一般輕微，無(wú)需特殊治療即可自愈，因此在治療前應(yīng)做好腸道清潔準(zhǔn)備，減少腸道積氣，避免損傷。七。腎臟出血 SWL后腎臟出血多發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下，表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或包膜下血腫。 較輕的腎臟出血僅為局部出血，患者除血尿外，癥狀不明