驅(qū)動壓在肺保護性通氣策略中的研究進展（全文）

1、驅(qū)動壓在肺保護性通氣策略中的研究進展全世界范圍內(nèi)，每年超過2.3億患者接受全身麻醉和機械通氣的手術(shù)，而圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥高達33%，術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperativepulmonarycomplications，PPCs）的病死率高達20%。目前，臨床研究者在如何防治PPCs做了許多有益的探索，其中保護性通氣策略對降低機械通氣相關(guān)的肺損傷起著重要作用，包括小潮氣量+適當呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure，PEEP）以及間斷肺復張。Amato等研究指出：急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

2、患者病死率不是與單一PEEP或氣道平臺壓，而是與驅(qū)動壓（drivingpressure，DP）密切相關(guān)，即二者之間的差值。此后，氣道驅(qū)動壓在臨床應用中得到高度關(guān)注。因此，驅(qū)動壓用以優(yōu)化通氣策略降低PPCs，促進患者術(shù)后快速康復具有重要的臨床意義，本文將對驅(qū)動壓在肺保護性通氣策略中的研究現(xiàn)狀作一綜述。1.驅(qū)動壓驅(qū)動壓是促使肺泡開放的壓力，是氣道平臺壓（plateaupressure，Ppl）與PEEP的差，代表肺實質(zhì)在每個通氣循環(huán)過程中受到循環(huán)應變的壓力。也可計算為潮氣量（VT）與呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性（respiratorysystemcompliance，Crs）的商。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，使用低潮氣量

3、時，氣道驅(qū)動壓及跨肺驅(qū)動壓降低，減少了周期性肺復張-萎陷的風險。因而使用驅(qū)動壓作為安全限制（safetylimit）來調(diào)整潮氣量是一個更好的保護方法，可減少機械通氣過程中的循環(huán)或動態(tài)應變的壓力，避免嚴重的肺損傷。驅(qū)動壓包括跨肺驅(qū)動壓和跨食管驅(qū)動壓，跨肺驅(qū)動壓（DPtp）=驅(qū)動壓（DP）-食管驅(qū)動壓（esophagealdrivingpressure,DPeso），跨肺驅(qū)動壓即擴張肺部的力，如果考慮胸壁順應性時，跨肺驅(qū)動壓能更好地反映肺部壓力。驅(qū)動壓同時受胸壁順應性及肺功能的影響，驅(qū)動壓與跨肺驅(qū)動壓的差異是胸壁順應性。如消瘦患者驅(qū)動壓與跨肺驅(qū)動壓的差異很小，然而，肥胖、腹內(nèi)高壓患者的差異可以很大

4、。相對于跨肺驅(qū)動壓，驅(qū)動壓較好測量。在一項針對ARDS多中心研究中發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動壓高于14cmH2O顯著影響患者預后。驅(qū)動壓與呼吸機引起的肺損傷發(fā)生率呈正相關(guān)。因此，驅(qū)動壓越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。2.肺保護性通氣策略及肺損傷機制全身麻醉機械通氣時肺損傷的相關(guān)機制，包括：肺泡周期性開放閉合所產(chǎn)生的剪切力造成的萎陷傷。潮氣量過大、氣道壓過高造成肺泡過度膨脹引起的容積傷及氣壓傷。受損肺泡及炎性介質(zhì)的釋放引起的生物傷，引發(fā)肺部及全身炎性反應。肺保護性通氣策略包括小潮氣量、合適PEEP及肺復張等。各保護策略發(fā)揮著不同作用，以下就保護性通氣策略結(jié)合驅(qū)動壓分析其利弊。2.1小潮氣量與驅(qū)動壓自Amato等的研究

5、提出小潮氣量具有肺保護作用之后，另一研究發(fā)現(xiàn)，接受腹部手術(shù)的患者，采用小潮氣量、一定水平的PEEP（68cmH2O）聯(lián)合肺復張的肺保護性通氣策略與大潮氣量，0水平PEEP（zeroend-expiratorypressure，ZEEP），無肺復張策略的肺保護組相比具有顯著的肺保護作用。據(jù)DP=VT/Crs，當呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性不變時，潮氣量下降，氣道驅(qū)動壓降低。但有研究表明，使用小潮氣量、ZEEP或者聯(lián)合低水平PEEP（4cmH2O），反而增加了患者肺部炎癥以及病死率。研究闡明僅僅應用小潮氣量，很可能會失去其肺保護性作用，而是應該聯(lián)合一定水平PEEP。當聯(lián)合一定水平的PEEP后，驅(qū)動壓降低時，

6、小潮氣量具有保護肺的作用。在對單肺通氣的1019例胸外科手術(shù)患者研究顯示，在低水平PEEP（4.2cmH2O）下，潮氣量每增加1mL/kg，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率下降16%，因為患者接受低水平的PEEP時，不足以穩(wěn)定肺泡、減少肺泡應變和預防肺不張，這種情況下，適當增加潮氣量可以降低肺不張的發(fā)生率。當不考慮VT設(shè)定參數(shù)時，發(fā)現(xiàn)驅(qū)動壓每下降1cmH2O，主要并發(fā)癥的風險降低3.4%。在相同的中等PEEP（5cmH2O）水平下，即在驅(qū)動壓相同的情況下，大潮氣量與小潮氣量對術(shù)后肺功能的影響無統(tǒng)計學差異。一項研究表明，低VT聯(lián)合ZEEP的機械通氣與更高VT聯(lián)合ZEEP或者較高的PEEP組相比，前者病死率

7、更高，研究發(fā)現(xiàn)前者驅(qū)動壓更高。根據(jù)DP=VT/Crs，在VT減少不影響肺泡萎陷的前提下，驅(qū)動壓隨著VT減少而降低。但當VT增加，Crs同樣提高時，發(fā)現(xiàn)驅(qū)動壓降低，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率會減少。根據(jù)三維肺CT掃描，肺順應性低的患者，基于患者體質(zhì)量預測的肺容積往往與實際肺容積不一致，這提示，僅根據(jù)體質(zhì)量來設(shè)置VT的參數(shù)，是不精確的。因此驅(qū)動壓導向的潮氣量的滴定有望成為新的方法。目前，尚無隨機性臨床研究證實，需進一步探索。2.2PEEP與驅(qū)動壓有研究表明，機械通氣時設(shè)定ZEEP，可導致術(shù)后肺不張面積增加，進而使塌陷區(qū)域的肺順應性降低，而充氣肺組織則過度膨脹，由此，不推薦采用ZEEP。如何選擇最佳PEEP

8、成為人們研究熱點。來自荷蘭的一項多中心隨機臨床試驗中，開腹手術(shù)中采用高水平的PEEP，與低水平PEEP相比，PPCs并沒有下降，反而增加了術(shù)中低血壓的發(fā)生率。過高或過低水平的PEEP都不能使肺泡較好的開放狀態(tài)，尋找適當水平的PEEP至關(guān)重要。因此，逐漸提出個體化PEEP的方法，一個來自巴西對40例擇期行腹部手術(shù)患者的臨床試驗，比較了固定PEEP水平（4cmH2O）和個體化滴定的PEEP組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個體化滴定的PEEP組術(shù)后肺不張發(fā)生率更低，究其原因是個體化組的驅(qū)動壓更低（8.01.7）vs.（11.63.8）cmH2O。但最佳水平PEEP設(shè)置仍不盡明確。有研究提出驅(qū)動壓可能是設(shè)置最佳PEEP的

9、指標，F(xiàn)errando等的研究發(fā)現(xiàn)，通過Crs滴定PEEP的方法，得到順應性最大時的PEEP，與固定的PEEP（5cmH2O）相比，提高了通氣效率。前者呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性提高了22%，驅(qū)動壓下降了28%。因而根據(jù)驅(qū)動壓滴定出最佳PEEP也是一種新思路。根據(jù)DP=平臺壓-PEEP，改變PEEP水平不僅要考慮對肺氣體交換和血流動力學的影響，而且要考慮對驅(qū)動壓的影響，PEEP降低后，驅(qū)動壓增加，表明肺過度膨脹超過肺復張，反之，代表肺復張減少，由此，驅(qū)動壓導向個體化PEEP滴定為優(yōu)化PEEP設(shè)置提供參考價值。2.3肺復張策略一項來自10個RCT的Meta分析顯示，肺復張策略可以在不增加重大不良事件風險

10、的情況下降低ARDS患者的病死率，但目前的證據(jù)尚不明確，仍缺乏大量高質(zhì)量研究證實這一結(jié)果。隨后涌現(xiàn)出大量臨床研究，Carron研究發(fā)現(xiàn)，PEEP滴定后的肺復張策略可顯著改善肺容量、呼吸系統(tǒng)彈性和氧合；來自一項對320例心臟手術(shù)后在ICU機械通氣患者的研究表明，給予高強度的肺復張，可降低嚴重肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明，給予肺復張策略后進行PEEP滴定可以使肺萎陷達到最低水平。僅僅使用PEEP是不夠的，仍需在機械通氣前采用肺復張策略使塌陷的肺泡開放。同時也需考慮受手術(shù)方式、患者體位等多因素的影響，以及其對血流動力學等的影響，甚至會產(chǎn)生氣壓傷的風險，如若處理不當，甚至產(chǎn)生氣壓傷的風險。3.驅(qū)動壓

11、在圍手術(shù)期中的應用驅(qū)動壓導向的通氣策略最先提出應用于ALI/ARDS患者的研究。一項來自新西蘭的17項RCT的Meta分析研究表明，驅(qū)動壓是PPCs最相關(guān)的變量，驅(qū)動壓的增加以及PEEP變化引起驅(qū)動壓的增加，患者的PPCs增加；但該分析研究同時指出，驅(qū)動壓與肺部并發(fā)癥的相關(guān)性需要前瞻性隨機臨床試驗來進一步證實。以驅(qū)動壓設(shè)定通氣參數(shù)，也就是以驅(qū)動壓來調(diào)整潮氣量或者PEEP值，可能是一個更好的方法。來自德國的一項隨機臨床試驗中，納入1867例接受非神經(jīng)外科和心臟手術(shù)、BMI35kg/m2的患者，分別實施高水平PEEP（12cmH2O）聯(lián)合肺復張的保護性通氣和低水平PEEP（4cmH2O），結(jié)果兩組

12、間術(shù)后PPCs并沒有降低（21.3%vs.23.6%）。然而，Pereira等的研究指出個體化滴定的PEEP改善呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性和氧合。因其驅(qū)動壓更低，且通過電阻抗斷層掃描（EIT）顯示個體化組，肺萎陷比例更低。一項來自韓國的單中心臨床試驗，研究了312例接受胸部手術(shù)的患者，在單肺通氣時，分別進行驅(qū)動壓引導的個體化通氣和常規(guī)保護性通氣（6mL/kgVT+5cmH2OPEEP+肺復張），發(fā)現(xiàn)驅(qū)動壓引導的個體化通氣組PPCs的發(fā)生率更少。這些與Amato等研究高度一致。以上研究均提示，驅(qū)動壓導向的個體化通氣策略在全身麻醉手術(shù)中應用可能是一個新的臨床思路。4.總結(jié)與展望肺保護性通氣策略已廣泛受到麻醉醫(yī)師的重視，其對減少呼吸機相關(guān)的肺損傷，降低患者PPCs，以及減少圍手術(shù)期病死率具有極其重要的作用。其中對潮氣量、PEEP以及肺復張等保護性策略的研究，臨床醫(yī)師提出了一些可行的通氣方法，然而相關(guān)研究也出現(xiàn)了相互矛盾的結(jié)果。隨著驅(qū)動壓的提出，發(fā)現(xiàn)其與潮氣量、PEEP、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性等相關(guān)聯(lián)，基于驅(qū)動壓導向的VT滴定、PEEP滴