降壓藥的辨證應(yīng)用探討

1、降壓藥的辨證應(yīng)用探討作者：時(shí)間：2007-11-23 9:18:00 作者：谷萬里，曹迎，史載祥，許家杰 【摘要】 目前六大類降壓藥在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用降壓藥，可以減少或避免不良反應(yīng)，明顯提高降壓藥使用的準(zhǔn)確性，降低使用盲目性。國內(nèi)已有降壓藥辨證應(yīng)用研究的少量報(bào)道，通過對其研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進(jìn)。

2、鈣通道阻滯劑對血脈瘀阻型、痰濕壅盛型高血壓，受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機(jī)制還有待研究。降壓藥的辨證合理應(yīng)用還有很多問題亟待解決。 【關(guān)鍵詞】 降壓藥高血壓病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病，因此降壓新藥層出不窮，雖已發(fā)展到多達(dá)近百種，有利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在

3、我們面前的重要課題。中、西醫(yī)學(xué)對高血壓的發(fā)病機(jī)制，從不同的理論體系出發(fā)有各自的認(rèn)識，治療理念上也有較大的差異。中醫(yī)重視氣血、臟腑、陰陽的平衡，強(qiáng)調(diào)心理、整體、環(huán)境的調(diào)整，辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫(yī)注意血壓指標(biāo)及危險(xiǎn)分層，使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時(shí)不理想，如失眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反應(yīng)而新增加一些不適表現(xiàn)1。近年來，國內(nèi)已有降壓西藥辨證應(yīng)用研究的少量報(bào)道。1 降壓藥的中醫(yī)辨證應(yīng)用在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用抗高血壓西藥，可以減少降壓藥物的用量，明顯提高原有西藥使用的準(zhǔn)確性，降低使用盲目性，避免其副作用2。1

4、.1 利尿劑 常用的如壽比山（吲噠帕胺），系非噻嗪類吲哚啉類衍生物，具有利尿作用。有研究表明，壽比山對痰濕壅盛組的降壓療效和癥狀療效、降壓幅度明顯優(yōu)于陰虛陽亢組，且痰濕壅盛組的患者對吲噠帕胺耐受較好，這說明壽比山治療痰濕壅盛型高血壓較陰虛陽亢型更為有效，臨床用于有水腫或舌體淡胖等痰濕壅盛表現(xiàn)的高血壓患者尤為適合3。對其作用機(jī)制，有人提出“氣血陰陽失調(diào)、津液代謝障礙是高血壓病的總病機(jī)”的假說，認(rèn)為痰濕壅盛與脾虛、腎虛相關(guān)，脾失健運(yùn)，津液內(nèi)停、水濕不化;腎陽虛患者血漿心房肽含量低，利尿作用減少。壽比山能拮抗其利尿作用減少、組織飽滿度增高，從而起到降壓的作用4。因此，利尿劑或有利尿作用的降壓藥（如壽

5、比山）對于痰濕壅盛型高血壓療效較好。1.2 受體阻滯劑 受體阻滯劑能降低血漿腎素活性，抑制中樞及外周交感神經(jīng)，降低心排出量，適用于高血流動(dòng)力狀態(tài)（心率快、心排出量高）的患者。此類癥狀類似中醫(yī)肝陽上亢證的表現(xiàn)，因此，受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓療效較好5。1.3 鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍血管，增加冠脈血流量，減低心臟后負(fù)荷。鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓療效較好5。對第2代鈣拮抗劑波依定（非洛地平）的降壓作用與高血壓病的四種常見中醫(yī)證型的關(guān)系研究表明，波依定對痰濕壅盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對痰 濕壅盛型高血壓的療效優(yōu)于其

6、他三型6。1.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在臨床應(yīng)用廣泛，對該類藥的辨證應(yīng)用研究也相對較多。如洛汀新（鹽酸苯那普利）對肝火亢盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對肝火亢盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型6。依那普利對肝陽上亢型原發(fā)性高血壓患者的療效也優(yōu)于對非肝陽上亢型。中醫(yī)肝陽上亢證的主證有煩躁易怒、頭痛、頭暈、烘熱等，這些癥狀與交感神經(jīng)功能興奮有關(guān)，而交感腎上腺素能系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的關(guān)系非常密切。高血壓患者的血漿腎素活性、血管緊張素、醛固酮與正常組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝陽上亢型以高腎素、高血管緊張素居多。洛汀新和依那普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

7、，具有抑制血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)及降低交感神經(jīng)興奮性等作用，故對肝陽上亢型高血壓病患者具有較好的療效7。另外，陰虛陽亢或肝腎陰虛型選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑更佳1。綜合上述研究，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對肝陽上亢型、陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好5。1.5 血管緊張素受體拮抗劑 對血管緊張素受體拮抗劑伊貝沙坦與氨氯地平的降壓療效比較研究表明，二者總有效率和證候療效總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 0.05）;陰虛陽亢證以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑效果最好，其次是鈣拮抗劑、復(fù)方制劑，利尿劑效果最差，痰濕壅盛證服用利尿劑效果最佳，其他效果則相似10。2 降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用存在的問題通過上述有

8、限的報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)，降壓西藥的辨證應(yīng)用，是中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的交集，更體現(xiàn)了高血壓當(dāng)代個(gè)體化治療的最新理念。其中有代表性的研究是呂士選等9的“從中醫(yī)理論角度探討利血平的藥理作用”。雖然學(xué)術(shù)界對此仍有爭議，但是我們發(fā)現(xiàn)，在符合西醫(yī)用藥規(guī)范的基礎(chǔ)上，同時(shí)在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下運(yùn)用降壓藥，是增加了中醫(yī)適應(yīng)證的進(jìn)一步優(yōu)選，可以提高降壓藥的臨床療效;由于辨證論治，因人而異，可以減少或避免不良反應(yīng)，明顯提高西藥使用的準(zhǔn)確性。目前關(guān)于降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進(jìn)。存在的問題主要有:（1）實(shí)驗(yàn)數(shù)目少，范圍有限。迄今為止，辨證使用降壓西藥的相關(guān)臨床研究只涉及了臨床常用的六大類降壓西藥中的

9、一部分，而每類降壓藥中又有很多不同的種類，它們的作用又互有異同。（2）高血壓中醫(yī)辨證分型各家說法不一，中醫(yī)證型的客觀化研究也存在爭議。對有些證型，如陰陽兩虛型還沒有相關(guān)西藥辨證治療的報(bào)道。（3）樣本量小。除了“波依定與洛汀新治療不同中醫(yī)證型高血壓療效比較”的實(shí)驗(yàn)為適宜樣本外，其余均為小樣本或次小樣本。（4）關(guān)于利血平的實(shí)驗(yàn)研究未說明各組之間受試者年齡、病程、高血壓病分期及并發(fā)癥、用藥時(shí)間等各證型組組間分布的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于“利血平的中藥樣特性”的推導(dǎo)僅從“利血平的片劑與針劑味甘，且中藥平肝熄風(fēng)的藥味也有甘味的記載，故將利血平的藥味定為甘”的推斷有待商榷11。而且只解釋了利血平治療肝陽

10、上亢型高血壓的原因，而肝陽夾濕和肝腎陰虛有其自身的特點(diǎn)，作者卻沒有進(jìn)一步的研究說明。（5）鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓，受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機(jī)制還有待研究。（6）對降壓中、西藥的相互作用以及降壓西藥之間、西藥與中藥之間的聯(lián)合應(yīng)用，以及是否可以按照中藥復(fù)方君臣佐使配伍應(yīng)用的研究還幾乎為空缺。因此，降壓西藥的辨證合理應(yīng)用還有很多問題亟待解決。3 進(jìn)一步研究的思路和展望現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將高血壓病定性為終身性疾病，降壓 藥的研究雖然日新月異，但是還缺乏完全無副作用和更長效的藥物，仍需終身服藥。20世紀(jì)80年代以來，西醫(yī)學(xué)對

11、于高血壓病的治療不僅關(guān)注降低血壓，而且對靶器官損害及相關(guān)疾病加以重視，并按照循證醫(yī)學(xué)的方法開展了大樣本多中心觀察研究，發(fā)現(xiàn)降壓治療能明顯降低心血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生率，降低其所致的病殘率和死亡率。西藥著重于降壓治療，具有確切的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，廣泛適用于某類型高血壓或高血壓的某項(xiàng)并發(fā)癥。但是不少病人服用降壓藥后血壓雖有所下降，但臨床癥狀未解除，少數(shù)病人甚至加重，生活質(zhì)量反而有所下降。隨著“聯(lián)合用藥、個(gè)體化”的高血壓病治療新理念的提出，西醫(yī)也開始更加重視患者臨床癥狀的改善，著眼于提高生活質(zhì)量。另外，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，還要重視降壓藥的性價(jià)比，即用最少的藥物、最小的劑量，取得最佳的療效，同時(shí)價(jià)格又便宜，使患者經(jīng)濟(jì)上能夠承受長期服用。因此，從中西醫(yī)結(jié)合的理念出發(fā)，分別從中、西醫(yī)理論對高血壓病進(jìn)行全面、系統(tǒng)的認(rèn)識，除借助現(xiàn)代診察手段外，融合中醫(yī)的四診、辨證，通過中西藥理的相互滲透、有機(jī)結(jié)合，貫穿中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想，在中醫(yī)個(gè)體化的辨證用藥指導(dǎo)下應(yīng)用降壓藥，具有更好的針對性，可以提高降壓藥的療效，減少藥物用量以及不良反應(yīng)，在迅速有效地控制血壓的同時(shí)，使患者的臨床癥狀得到緩解，并將副作用降到最小。總之，降壓藥辨證應(yīng)用的研究是一項(xiàng)很有意義的課題，將對降壓藥的臨床應(yīng)用提供新思路和指導(dǎo)方案，是中西醫(yī)結(jié)合