論黃疸的中醫(yī)辨證治療(一)

1、論黃疸的中醫(yī)辨證治療(一)    【摘要】目的 探討黃疸的中醫(yī)辨證治療。方法 從化濕、理氣、祛瘀三個(gè)方面論述治療黃疸的中醫(yī)辨治思路和方法。結(jié)論 運(yùn)用清熱利濕、活血化瘀、行氣通腑之法治療黃疸，可以收到良好效果。【關(guān)鍵詞】黃疸 辨證論治 清熱祛濕 理氣 活血化瘀黃疸亦稱“黃癉”，是以身黃、目黃、小便黃為主癥的一種病證。包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的阻塞性黃疸、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸，以及引起血中膽紅素異常升高的疾病。中醫(yī)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)最早可追溯到黃帝內(nèi)經(jīng)，其中有 “溺黃赤，安臥者，黃疸”的論述。傷寒雜病論則把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種。景岳全書(shū)提出“膽黃”

2、的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”。沈氏尊生書(shū)認(rèn)為“天行疫疬，以致發(fā)黃者，俗稱為疸黃，殺人最急”。導(dǎo)致黃疸的原因不外內(nèi)外兩個(gè)方面，外因多為感受外邪、飲食不潔所致，內(nèi)因多與脾胃虛寒、正氣不足有關(guān)，而且內(nèi)外因往往互為因果，互相聯(lián)系。但其主要病理因素不外濕、瘀、氣滯三個(gè)方面。筆者運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的方法治療黃疸，取得顯著臨床療效，茲結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，談?wù)匋S疸從化濕、理氣、祛瘀三個(gè)方面治療的中醫(yī)辨治思路與方法，以與同道共磋。1 黃疸從化濕論治金匱要略·黃疸病脈證并治云：“黃家所得，從濕得之”，闡明了濕邪在黃疸發(fā)病中的重要性。而“諸濕腫滿，皆屬于脾”。如飲食不節(jié)，嗜食酒肉肥甘，或外感濕

3、邪，阻滯中焦，濕邪首先侵犯脾胃， 脾屬土，主運(yùn)化水濕而惡濕，致使脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸功能受遏，升降功能失常，進(jìn)而壅阻肝膽，肝體受損，疏泄失控，以致膽汁不循常道滲入血分，溢于肌膚而發(fā)黃疸。其病機(jī)關(guān)鍵是脾虛濕阻，以脾虛為本，濕阻為標(biāo)。濕郁日久化熱，或感受濕熱之邪，則形成濕熱黃疸。朱丹溪認(rèn)為：“疸不分其五，同是濕熱”，強(qiáng)調(diào)了濕熱在黃疸發(fā)病中的重要性；丹臺(tái)五案指出：“黃疸之證，皆濕熱所成，濕氣不能發(fā)泄，則郁而生熱，熱氣不能宣暢，則固結(jié)而生濕，濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，二者相助而相成，愈久愈甚者也?！睗駷殛幮?，其性重濁粘滯，人體感受易阻滯氣機(jī)，致氣機(jī)不暢。熱為陽(yáng)邪，其性炎上，易入血分，迫血妄行，若濕與熱相合

4、，膠固難解，濕得熱益深，而熱得濕愈熾，熏蒸肝膽，侵入血分致血脈瘀阻，血液運(yùn)行失于常道，膽汁橫溢犯于肌膚，而發(fā)黃疸。黃疸之病治療的關(guān)鍵在于清利濕熱， 而清利濕熱又必須通利大小便，使邪有出路，才能迅速退黃，仲景早在金匱要略·黃疸病篇中即指出：“諸病黃家，但利其小便”；“治濕不利小便非其治也”；“一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！闭f(shuō)明通利大小便在治療黃疸中的重要性。濕熱之黃疸證的治療臨床須辨清濕與熱孰輕孰重。采用或清熱利濕瀉下，藥用茵陳、大黃、金錢(qián)草、黃芩、黃連、田基黃、蒲公英、虎杖、夏枯草、山梔；或健脾利濕退黃，藥用生薏苡仁、扁豆、蒼術(shù)、白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓等；或利水化濕，藥用澤

5、瀉、大腹皮、豬苓、楮實(shí)子、車(chē)前子、白茅根、葶藶子等利尿化濕之品，由于黃疸病變性質(zhì)并不是單一的，所以臨證治療時(shí)要注重根據(jù)濕與熱之偏重不同，清熱利濕瀉下，健脾利濕，利尿化濕往往綜合運(yùn)用，藥隨證變以達(dá)退黃之功。濕熱黃疸的發(fā)生以濕熱為因，肝脾失調(diào)為本，因而在治療時(shí)，初期用大劑清熱解毒、利濕退黃之品，佐以活血化瘀，而當(dāng)黃疸消退后，則宜顧及脾胃或肝腎，同時(shí)要結(jié)合活血化瘀之品，才能促進(jìn)疾病痊愈，鞏固療效。2 黃疸從理氣論治臨床上，任何肝病都存在氣機(jī)郁滯這一因素，黃疸也不例外，黃疸屬于肝膽疾病，病邪侵犯肝臟，肝疏泄功能失常，必然影響氣機(jī)升降出入。肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，發(fā)生黃疸。氣機(jī)郁結(jié)導(dǎo)致黃疸的機(jī)制為：

6、（1）玄腑與臟腑之氣相通，是氣機(jī)升降出入的門(mén)戶，濕邪阻遏，熱毒不能外泄，可以出現(xiàn)黃疸。（2） “膀胱者，州都之宮，津液藏矣，氣化則能出也”，膀胱氣化不利，則水濕貯留。（3）膽汁的排泄，必經(jīng)由膽道排入腸道，若氣機(jī)阻滯，腸失傳化，膽汁不能進(jìn)入腸道，即可發(fā)為黃疸。故行氣解郁也是治療黃疸的主要方法之一。行氣法有多種，疏肝解郁、宣肺利水、通下腑實(shí)等，凡能使氣機(jī)疏通、血液暢達(dá)的治法，都可以稱為行氣。濕熱之邪首先侵犯脾胃，致使脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸功能受遏，升降功能失常，進(jìn)而壅阻肝膽，肝體受損，疏泄不調(diào)，以致膽汁不循常道，溢于肌膚而發(fā)黃疸。所以臨床常在祛濕退黃的基礎(chǔ)上兼以行氣，主要藥物有延胡索、枳殼、柴胡、郁金、佛

7、手等。腑氣不通是導(dǎo)致黃疸的重要因素，因此，通腑瀉下也是治療黃疸的重要方法。有醫(yī)家從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對(duì)其機(jī)制進(jìn)行分析1，認(rèn)為下法能減輕腸內(nèi)壓和膽總管內(nèi)壓，利于膽汁排泄入腸。通腑主要是攻下腑實(shí)，使大便通暢，膽汁通過(guò)腸道排出體外。吳又可曾說(shuō)：“退黃以大黃為專(zhuān)攻”。常用藥物為大黃、虎杖等。大黃性味苦寒,具瀉毒祛邪、蕩滌腸胃、推陳出新、清肝散結(jié)、順氣利膽之功, 可使瘀熱濕濁之毒從大便而瀉，中焦瘀阻得解,脾胃升降功能得生,肝臟疏泄功能自調(diào),膽汁自歸常道,黃疸自退。3 黃疸從祛瘀論治近年來(lái)，在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，對(duì)濕熱黃疸有了更深的認(rèn)識(shí)，提出黃疸形成不僅與濕熱有關(guān)，且與瘀滯有關(guān)。傷寒雜病論說(shuō)：“脾色

8、必黃，瘀熱以行”，明確提出瘀血可以導(dǎo)致黃疸的發(fā)生。張氏醫(yī)通更進(jìn)一步指出：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病不無(wú)瘀血阻滯也”。臨證指南也認(rèn)為黃疸是由于“瘀熱在里，膽熱液泄”所致。濕熱黃疸的發(fā)病機(jī)制，著名老中醫(yī)關(guān)幼波老先生認(rèn)為“濕熱僅僅留在氣分，甚至彌漫上、中、下三焦，雖有惡心，納呆，腹脹，身重脅痛，乏力，甚至發(fā)熱等證，但一般不會(huì)出現(xiàn)黃疸，而熱瘀阻血脈才會(huì)出現(xiàn)黃疸。”因而指出濕熱黃疸的發(fā)生是“濕熱膠固之邪，瘀熱入與血分。阻滯百脈，逼迫膽汁外溢，浸漬肌膚出現(xiàn)黃疸”，所以提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治療原則。通過(guò)臨床運(yùn)用2，首用清熱解毒利濕退黃之品，退黃作用較緩，當(dāng)投以活血化瘀之品，退黃作用迅速。從而認(rèn)

9、識(shí)到濕熱黃疸的發(fā)生與瘀有關(guān)，同時(shí)通過(guò)對(duì)活血化瘀藥物的研究，得到此類(lèi)藥物具有改善肝血流量、增加肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、加速有害物的清除、促進(jìn)肝細(xì)胞代償?shù)墓δ?，有利于變性肝?xì)胞恢復(fù)或改善調(diào)整機(jī)體免疫功能。從而證實(shí)濕熱黃疸的發(fā)生，瘀血阻滯起著重要作用，故臨床上在清熱解毒利濕退黃基礎(chǔ)上，佐以活血化瘀之品退黃作用顯著，所以金壽山說(shuō)：“活血化瘀是治療黃疸的重要方法?！迸R床觀察結(jié)果表明，以清熱利濕配合活血祛瘀為主治療黃疸，明顯優(yōu)于單用清熱利濕為主的治療方法。臨床常用藥物有赤芍、桃仁、紅花、丹皮、水牛角、紫草、寒水石、丹參、當(dāng)歸、雞血藤、夜交藤、鱉甲、龜板、地龍、僵蠶。血瘀重證則可選用水蛭、蜈蚣、全蝎、炮穿山甲等破血之品。以上各藥共奏涼血活血、養(yǎng)血活血、軟堅(jiān)活血之效，使血中瘀熱得清，血脈通利，而使黃疸消