腰麻―硬膜外聯合麻醉用于剖宮產術的臨床觀察

1、腰麻硬膜外聯合麻醉用于剖宮產術的臨床觀察            【關鍵詞】  腰麻硬膜外聯合麻醉；剖宮產          【摘要】  目的  觀察腰麻硬膜外聯合麻醉（CSEA）用于產婦剖宮產術的安全性。方法  100例產婦經L23椎間隙，用筆尖式腰麻-硬膜外聯合麻醉穿刺針，蛛網膜下腔用重比重藥液。結果  腰麻-硬膜外聯合麻醉誘導時間短，

2、用藥量少，縮短手術時間，便于對產婦循環(huán)、呼吸系統監(jiān)護，確保新生兒Apgar評分在正常范圍，減少術后頭痛、感覺異常等并發(fā)癥。結論  腰麻-硬膜外聯合麻醉起效快，鎮(zhèn)痛、肌松完善，對產婦、新生兒安全，適用于剖宮產術。    【關鍵詞】  腰麻硬膜外聯合麻醉；剖宮產      The clinical observation on the application of CSEA to CS    TIAN Ya-hui,XU Jun,LI Mei-qin.Departmen

3、t of Anesthesiology,Dachang Hospital,Shanghai 200436,China    【Abstract】  Objective  To observe the safety of application of CSEA to CS.Methods  Analyze and conclude 100 cases of lying-in woman anesthetized by CSEA.Results  CSEA shorten induce and operation hour,re

4、duce dosage of anaesthetic.And CSEA also make it easy to control the breathe,heart rate and body temperature of lying-in woman.To the normal extent,it can decrease the chance of postoperative headache and abnormal feeling.Conclusion  CSEA is safe and credible for the lying-in woman and infant.I

5、ts applicable for Caesarean operation.    【Key words】  CSEA;caesarean operation    近年來，CSEA技術逐漸應用于經腹、骨盆、下肢手術并取得滿意效果。它完全保留腰麻和硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)點，同時減少或消除2種麻醉單純應用存在的某些缺點。我院近2年應用CSEA用于剖宮產術，現將臨床觀察報告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  選擇2004

6、年6月2005年6月ASA-級，年齡2238歲，身高160168cm，妊娠期>37周，擬行剖宮產術，無妊娠合并內科疾病，無腰麻禁忌證，無妊娠高血壓的產婦100例。    1.2  麻醉方法  產婦入手術室后先開放靜脈快速輸液，監(jiān)測血壓、心率、指脈搏血氧飽和度，取右側臥位，手術臺前傾20°,L23椎脊間隙穿刺，用筆尖式腰麻-硬膜外聯合穿刺針。硬膜外穿刺成功后，用針內針行腰麻穿刺。見腦脊液溢出后，向蛛網膜下腔（針口向頭側）在2030s內注入0.75%布比卡因2ml+25%葡萄糖液1ml的重比重混合液共2ml。退出腰麻針，迅速向頭側硬

7、膜外腔置管34cm，固定平臥，向左側推移子宮，隨即左傾手術臺約10°，同時面罩吸氧34L/min。    1.3  觀察指標  （1）蛛網膜下腔注藥時麻醉起效時間（從注藥開始到產婦自訴下肢發(fā)熱）；用針刺法測定T10（阻滯平面升到T10手術區(qū)域無痛）時間；阻滯平面達T8時間；麻醉完全恢復時間；（2）注藥后1、3、6、10、15min時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和指脈搏血氧飽和度（SpO2）變化；（3）產婦對手術疼痛的反應和術者對腹肌松弛的意愿。新生兒出生后即刻5、10min Apgar評分情況；（4）產婦的不良反

8、應，低血壓、惡心、嘔吐等情況出現時間及其處理效果；（5）麻醉后頭痛，意識異常，膀胱功能障礙，神經系統并發(fā)癥。    2  結果    2.1  麻醉阻滯過程  觀察100例產婦，麻醉起效快，鎮(zhèn)痛、肌松完善，術中無一例訴疼痛，術者自覺腹肌松弛滿意。術中無輔助鎮(zhèn)痛藥物。麻醉阻滯過程，見表1。表1  麻醉阻滯過程    2.2  血流動力學變化  觀察產婦血壓、心率、指脈搏血氧飽和度的變化。整體血壓在麻醉后3min明顯下降，6min時最低，隨后開始回升

9、，但與術前相比差異有顯著性。心率在麻醉后整體偏快。隨麻醉阻滯平面升高稍有下降，但總體比較穩(wěn)定在正常范圍。指脈搏血氧飽和度，麻醉前正常，麻醉后經面罩給氧總體顯著增加（見表2，與入室比較差異有顯著性，P0.05。對低血壓處理效果，麻醉后血壓降低，收縮壓下降>30%或收縮壓<85mmHg，低血壓36例，占36%，出現時間在39min，個別產婦最低收縮壓75mmHg，舒張壓45mmHg。出現低血壓反應均在快速輸液的同時靜脈推注麻黃堿，血壓可迅速回升到正常范圍。表2  血壓、心率、指脈搏血氧飽和度     2.3  呼吸系統變化&#

10、160; 麻醉后平臥位，隨著麻醉平面的升高，個別產婦訴胸悶，胎兒娩出后胸悶感消失，全部病例經面罩吸氧無呼吸抑制及血氧飽和度下降。    2.4  胃腸道反應  （1）惡心：麻醉后發(fā)生惡心21例，占21%，其中低血壓12例。切開子宮擠壓娩出胎兒過程5例。胎兒娩出后縫合子宮，牽拉子宮清理腹腔過程3例，關腹時1例。（2）嘔吐：麻醉后嘔吐9例，占9%，胎兒娩出前2例，胎兒娩出后至術畢7例。    2.5  神經系統的不良反應  蛛網膜下腔用藥后，產婦有發(fā)熱、發(fā)麻感覺，無其他異常感覺。麻醉后隨訪無頭痛，腰

11、背痛，膀胱功能障礙，下肢感覺、運動異常等不良反應。    3  討論    3.1  CSEA操作技術  掌握準確CSEA操作技術，合理用藥，確保良好的麻醉效果，提高剖宮產手術母嬰的安全性。CSEA保留了腰麻、硬膜外麻醉優(yōu)點的同時，減少傳統2種麻醉單獨使用可能出現的危險和不良反應1，腰麻針經硬膜外穿刺針進入時病人損傷小，不與皮膚和皮下組織接觸，有效地避免了將異物（碘，上皮細胞）帶入蛛網膜下腔，真正成為“不接觸”技術；避免出現無菌性蛛網膜炎。腰麻針比傳統針細，呈筆尖狀，不能對硬膜和蛛網膜造成明顯缺損。顯著減

12、少腰麻后頭痛的發(fā)生率。術后可行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，使病人沒有痛苦而順利康復。CSEA起效快，肌肉松弛良好，鎮(zhèn)痛性能佳，便于維持產婦生命體征平穩(wěn)；可迅速娩出新生兒，提高新生兒的評分，避免術后麻醉并發(fā)癥，提高麻醉的安全性。    3.2  加強監(jiān)測  嚴密觀察，及時處理循環(huán)、呼吸不良反應：（1）CSEA首要為低血壓反應。在蛛網膜下腔注藥后麻醉阻滯平面出現迅速或過高時，廣泛的交感神經行徑阻滯，使小動脈擴張，外周血管阻力下降。產婦仰臥位后，巨大子宮對下腔靜脈壓迫，嚴重影響回心血量，引起心排血量下降，必將出現低血壓，甚至嚴重低血壓，導致產婦腦低灌注壓，使胎兒

13、缺氧、酸中毒，危及產婦和胎兒的安全。在麻醉前適當擴容，調整體位，掌握注藥速度，迅速置硬膜外導管，平臥后左傾手術臺，同時把子宮左偏。切皮前再調整手術臺，加強監(jiān)測用藥后產婦的生理狀況，及時處理低血壓。首選麻黃堿1015mg靜注，麻黃堿是-腎上腺素能激動劑，能更好地增強母體動脈壓，同時向子宮提供更多血液。經處理后，血壓均回升到正常水平。臨床應用CSEA出現低血壓對母嬰的影響不容忽視。麻醉后隨血壓降低，心率有反射性增快，但數分鐘后心率減慢，測試阻滯平面達T4水平為交感神經阻滯之故。麻黃堿可增加部分產婦的心率，但總體比較穩(wěn)定在正常范圍。指脈搏血氧飽和度由于面罩吸氧，總體維持在正常范圍。（2）CSEA對呼

14、吸系統影響。麻醉操作注意調整體位，合理用藥，控制阻滯平面，維持血流動力學平穩(wěn)，充分吸氧，個別產婦訴感胸悶外無憋氣、呼吸困難，如出現阻滯平面超過T4以上，特別肋間肌、膈肌出現麻痹，出現呼吸抑制，必須人工通氣，有效供氧，促進藥物代謝，避免缺氧、二氧化碳潴留，危及產婦安全。    3.3  胃腸道反應  麻醉后產婦出現一過性惡心嘔吐，主要因血壓驟降，腦供血驟減，興奮嘔吐中樞2。當擠壓子宮娩出胎兒，縫合牽拉子宮，清理腹腔過程，主要與副交感神經有關。一旦出現惡心嘔吐，應首先判斷麻醉阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應措施。一般經使用升壓藥，減輕手術探查時牽拉操作，產婦的惡心嘔吐反應可緩解，可收到良好效果。麻醉過程需要注意避免誤吸。C