腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效對比研究

1、 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效對比研究鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院普外科(442000)狄茂軍 陶凱雄劉焱偉 屈振繁 黃東 蘭明銀 孫勤【摘要】目的探討我院在引進腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后在學習曲線期間治療直腸癌的臨床效果。 方法前瞻性分析2005年1月至2007年6月行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的20例臨床資料,并與同期的20例開腹手術(shù)在臨床和病理解剖學參數(shù)方面進行比較。結(jié)果比較了兩組間年齡、性別腫瘤大小與TNM分期。與開腹手術(shù)比,手術(shù)時間無差別，術(shù)中出血量較少(p<0.0001),腔鏡組手術(shù)時間略長(148. 0±65. 0)Vs(139. 0±37. 4)min,P=0. 000,

2、術(shù)后腸功能恢復快、進食早(p<0.0001),術(shù)后住院天數(shù)短(p<0.0001),術(shù)中并發(fā)癥 (10% LSG vs 15% CSG)和總體并發(fā)癥(35% LSG vs 45% CSG)并無差別。 結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在學習曲線期間已成為一項有效可靠的技術(shù)。 【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；結(jié)直腸癌A comparative clinical study of short-termresults of laparoscopic surgery for colorectalcancer. Di Maojun,Tao Kaixiong, Liu Yan-wei,Qu Zhengfan, Huan

3、g Dong, Lan Mingyin, Shen Qing. Department of General Surgery, Taihe Hospital,Yunyang Medical College, Shiyan 442000.AbstractObjective The aim of this study was to assess the results of laparoscopic surgery for colorectal carcinoma during the learning curve throughout the introduction of this techni

4、que at our hospital. Methods From January 2005 to June 2007, 40 patients undergoing surgery were assigned to laparoscopic surgery group (LSG) (n=20) or conventional surgery group (CSG) (n=20). Data were prospectively collected to statistically analyze clinical and anatomopathological variables. Resu

5、lts Groups were comparable in age, sex,tumor size and TNM stage. There was no difference in operative time. LSG blood loss was lower (p<.0001). LSG peristalsis and oral intake began earlier (p<0.0001). LSG hospital stay was shorter (p<0.0001). Intraoperative complications (10% LSG vs 15% CS

6、G) and overall morbidity (35% LSG vs 45% CSG) were no different. LSG did not record any anastomotic leakages. Two patients (10%) were converted to open surgery. Conclusion LSRC hasbeen a reliable and efficient technique during the learning curve at our hospital.Keywords Laparoscopy；Colorectal cancer

7、 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)分離范圍涉及腹腔和盆腔的各象限,血管根部淋巴清掃需特殊器械進行腔內(nèi)高位結(jié)扎血管,技術(shù)要求高;手術(shù)費用較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高。然而,隨著技術(shù)的成熟、醫(yī)生經(jīng)驗的積累以及新型手術(shù)器械的不斷進步,腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已得到開展與普及。我們科自2005年引入腹腔鏡治療結(jié)直腸癌后，現(xiàn)已行了46例，為了評價在學習曲線期間腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的療效，我們比較了腹腔鏡與常規(guī)手術(shù)的療效。1資料與方法1.1 臨床資料 我院 2005年1月至2007年6月間，我們隨機將病人分到開腹組和腹腔鏡手術(shù)組，在術(shù)前有腸梗阻或穿孔癥狀，診斷為T4期，腫瘤直徑超過7 cm的結(jié)直腸癌排除于本研究組外。由同一組醫(yī)師連續(xù)實施腹腔

8、鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)20例。其中男11例，女9例。行Dixon手術(shù)12例、Miles手術(shù)8例。年齡2478（平均56）歲。腫瘤直徑為27cm(平均為3.6cm), TNM分期I期7例，TNM分期II期5例，TNM分期III期8例，高分化5例，中分化11例，低分化4例。開腹直腸癌根治術(shù)20例，其中男8例，女12例。行Dixon手術(shù)7例、Miles手術(shù)13例。年齡2675（平均51）歲。腫瘤直徑為1.57cm(平均為3.4cm), TNM分期I期5例，TNM分期II期9例，TNM分期III期6例，高分化3例，中分化9例，低分化8例。腹腔鏡手術(shù)組醫(yī)生于2004年成立，由三名醫(yī)生組成，其中兩名醫(yī)生有豐富的

9、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹直腸癌根治術(shù)的手術(shù)臺經(jīng)驗。另外一名醫(yī)生在上級醫(yī)院學習腹腔鏡直腸癌手術(shù)一年。每例手術(shù)至少有以上兩名醫(yī)生參加。都具有五年開腹直腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗。 1.2方法 手術(shù)操作均在全麻下進行，置截石位，并在術(shù)前置導尿管。腹腔鏡手術(shù)置四個孔，臍孔穿刺，建立氣腹，置入腹腔鏡。左右麥氏點及左下腹臍恥連線中點水平附近分別置入12mm、5mm和5mm操作孔。在所有病例中，用超聲刀解剖結(jié)腸系膜，在結(jié)腸系膜開一個洞以確認左側(cè)生殖血管，特別注意保護腰背交感神經(jīng)未端，靠近腸系膜根部切開乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜,分離至右側(cè)腹膜返折水平,同時注意保護好右側(cè)的輸尿管。沿著腸系膜下血管的走行清掃其周圍淋巴結(jié),常規(guī)使用

10、強生公司“腔內(nèi)關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器(4mm)”離斷腸系膜下血管或直腸上動脈。本組常規(guī)在骶骨岬水平用超聲刀向下分離出骶骨前間隙并銳性分離過尾骨尖后,再分離左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折水平,并保護好左側(cè)的輸尿管,使用相同的切割吻合器分束切斷乙狀結(jié)腸系膜。在腹膜返折水平下,沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁必要時使用無菌鞋帶向上牽拉乙狀結(jié)腸以盡可能充分顯露直腸前壁。沿直腸系膜側(cè)壁與盆腔神經(jīng)叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌表面,在游離直腸后于左下腹作一4 cm小切口,取出腸段,于腫瘤上緣1015 cm處切斷乙狀結(jié)腸,肛側(cè)斷端回納腹腔,經(jīng)會陰部手術(shù)取出。會陰部手術(shù)及造瘺手術(shù)方法同開腹手術(shù)。術(shù)中遵照無

11、瘤操作技術(shù)及術(shù)中化療原則,術(shù)畢無菌蒸餾水或生理鹽水沖洗腹腔并用化療藥物緩釋劑預(yù)防腹腔種植。開腹手術(shù)與中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會所制訂的直腸癌手術(shù)規(guī)范基本一致1。1.3 統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析應(yīng)用標準統(tǒng)計軟件SPSS 11.0進行。2 結(jié)果兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥見表1和表2。無手術(shù)死亡病例,無輸尿管損傷。表1 腹腔鏡組與開腹組患者的臨床資料臨床資料腹腔鏡組(n=20)開腹組(n=20)P值平均年齡(歲)66.6±12.670.7±9.20. 061性別(男/女)11/98/120. 401腫瘤大小(cm)3.4±2.33.0±1.70.113TNM分期(例)I期

12、II期III期7585960.414病理分型(例)高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌51143980.362手術(shù)方式Dixion手術(shù)(例)1270.205Miles手術(shù)(例)813表2 腹腔鏡組與開腹組患者圍手術(shù)期的臨床結(jié)果和并發(fā)癥腹腔鏡組(n=20)開腹組(n=20)P值手術(shù)時間(min)236.3±51.9238.5±88.20.082術(shù)中失血量(ml)243.4±129.6405.0±151.20.001進食時間(h)54.0±23.2110.8±37.00.0001住院時間(d)9.1±5.715.6±6.10

13、.0001輸血例數(shù)(%)7 (35)13 (65)0.114中轉(zhuǎn)開腹(%)2 (10)術(shù)中并發(fā)癥(%)2 (10)2 (10)0.598腫瘤穿孔(%)1 (5)0 (0)1.000吻合失敗(%)0 (0)2 (10)0.468腸穿孔(%)1 (5)0 (0)1.000術(shù)后并發(fā)癥(%)7 (35)9 (45)0.747傷口感染(%)3 (15)6 (30)0.449腹部傷口(%)2 (10)5 (25)0.405會陰部切口(%)1 (5)1 (5)0.468尿動力學紊亂(%)4 (20)0 (0)0.114漏尿(%)1 (5)0 (0)1.000腸梗阻(%)吻合口漏(%)尿道感染(%)直腸陰道瘺

14、(%)后期并發(fā)癥(%)血腫(%)造瘺口疝(%)發(fā)熱(%)再手術(shù)(%)再入院(%)回腸袢造口術(shù)(%)1 (5)0 (0)0 (0)1 (5)2 (10)1 (5)1 (5)0 (0)1 (5)0 (0)0 (0)0 (0)2 (10)1 (5)0 (0)1 (5)0 (0)0 (0)1 (5)1 (5)1 (5)2 (10)1.0000.4681.0001.0001.0001.0001.0001.0000.4681.0000.4683 討論隨機前瞻性研究已證明在長期生存率和復發(fā)方面腹腔鏡治療結(jié)直腸癌是安全的2-4。盡管在腹腔鏡手術(shù)切除直腸癌并沒有更多的科學證據(jù),但有一些前瞻性非隨機的同樣的研究也

15、在進行5-6。同時,這也意味著腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用已成為現(xiàn)實.然而,結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)的學習曲線仍有待界定.根據(jù)這些操作程序所能達到的程度而言,其結(jié)果仍有待證實7。 結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)治療比開腹手術(shù)占有優(yōu)勢,如疼痛減輕,進食早,住院時間縮短,但手術(shù)時間更長8。但在我們并沒有發(fā)現(xiàn)在兩種手術(shù)方式上時間存在差異.住院時間上的差異是由于進食時間晚所致, 腹腔鏡手術(shù)失血量少，圍手術(shù)期在開腹手術(shù)中輸血的可能性大9。本研究這種差異接近統(tǒng)計學差異。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為18-44%。大多數(shù)比較研究并沒有發(fā)現(xiàn)兩種方法有差別10。最常見的并發(fā)癥為切口感染。有前切除術(shù)中為10-15%，在腹會陰切除術(shù)中為

16、25%以上11。有些作者發(fā)現(xiàn)了有腹腔鏡手術(shù)中有更多的近期和遠期切口并發(fā)癥12。輔助切口在取出標本時用塑料袋保護至腸管閉合。閉合傷口時要更換手套和器械。皮下組織用5碘伏沖洗。會陰部切口部分縫合并置皮下引流。盡管采取了各種措施。我們并沒有發(fā)現(xiàn)兩組間有差異。 在開腹手術(shù)中，吻合口漏的發(fā)生率為10%左右13。這并沒有考慮造瘺術(shù)或術(shù)前行新輔助化療的那部分病人。這與腹腔鏡手術(shù)的結(jié)果相近11。吻合口漏的發(fā)生率與吻合的部位有關(guān)，與選擇的手術(shù)方式無關(guān)14，15。在本組病例中，腹腔鏡組未發(fā)現(xiàn)有吻合口漏，開腹組有兩例在低位前切除術(shù)中存在吻合口漏。其中一例有明顯的膿毒血癥和彌漫性腹膜炎，再次行了橫結(jié)腸造瘺術(shù)。另一例有

17、發(fā)熱和盆腔積液，因已行回腸造瘺術(shù)，無須再次手術(shù)。 尿道動力學紊亂在腹腔鏡手術(shù)后早期發(fā)生率高，這常與直腸癌行腹會陰切除、60歲以上的病人、有前列腺病史等有關(guān)。據(jù)文獻報道，其發(fā)生率為10-60%16。盡管掌握前側(cè)和雙側(cè)的分離平面比較困難，但在腹腔鏡手術(shù)仍能獲得良好的盆腔和植物神經(jīng)的暴露視野。本組發(fā)生率高的原因主要與我們正處在學習階段和拔出導尿管過早有關(guān)。實施直腸癌的腹腔鏡治療需要學習曲線的或多或少的延長。這也并不能保證按此類手術(shù)標準完成。關(guān)鍵是在學習曲線階段有開腹手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡技術(shù)的團隊的相互配合。并有在上級醫(yī)院經(jīng)過專門的訓練。只有這樣，我們的結(jié)論表明腹腔鏡手術(shù)才能在學習曲線間安全有效地完

18、成，就能獲得滿意的臨床效果。參 考 文 獻1. 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會.中下段直腸癌外科治療規(guī)范(草案)J.中華胃腸外科雜志, 2005, 8:188-91.2. Lacy AM, García Valdecasas JC,Delgado S, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trialJ. Lancet, 2002,29:222422293. Clinical Outcome

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