試論《傷寒論》三陰三陽時位辨證

1、試論傷寒論三陰三陽時位辨證    【關鍵詞】  傷寒論    摘要  傷寒論的“三陰三陽”一直是歷代醫(yī)家爭論的焦點，直至今日，“三陰三陽”的本質(zhì)仍未被揭示出來。通過對傷寒論中的六時、六病、合病、并病及六病欲解時的探討，以及三陰三陽的三部定位劃分，提出傷寒論的“三陰三陽”是一個“時序”概念，并與空間病位相關聯(lián)，因而認為“六病”是張仲景對外感熱病的一種時間分類方法，可揭示外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸與時間之間的某種內(nèi)在聯(lián)系。關鍵詞  傷寒論; 三陰三陽; 六時; 六病Discussion of tim

2、e and space differentiation of threeyin and threeyang in Shanghan LunABSTRACT  The concept of “threeyin and threeyang” in Shanghan Lun (Treatise on Cold Pathogenic Diseases), a classic written by Zhang Zhongjing in Han Dynasty, has been always the focus of dispute in successive dynasties. The e

3、ssence of “threeyin and threeyang” has not been fully revealed up till now. Through studying the six divisions of day and night, the six diseases, the combination of syndromes, the complicated diseases, the complete recovery time and the space division of “threeyin and threeyang”, the authors draw a

4、 conclusion that the “threeyin and threeyang” in Shanghan Lun is a concept of timesequence, which is associated with the location of disease in space. So it is suggested that the “six diseases” in Shanghan Lun is a categorization for exogenous febrile diseases, and this categorization reveals a sort

5、 of inner relationship between the emergence, development, transformation of the febrile diseases and the time.KEY WORDS  Shanghan Lun; threeyin and threeyang; six divisions of day and night; six diseases傷寒論的三陰三陽俗稱“六經(jīng)”。自宋以后，一直是歷代醫(yī)家爭論的焦點，由此而形成的傷寒學派，仁者見仁，智者見智，可謂一人一傷寒。直至今日，三陰三陽的本質(zhì)仍未被揭示出來。本著以仲景解仲景的

6、歷史唯物主義的態(tài)度，筆者認為傷寒論的三陰三陽是一個“時位”概念，它揭示了外感熱病在不同時間階段和空間結構中的基本規(guī)律?！傲　笔侵倬皩ν飧袩岵〉囊环N時間分類方法，其意義在于仲景從大量的醫(yī)療實踐中發(fā)現(xiàn)了外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸和時間之間的某種內(nèi)在的規(guī)律性的聯(lián)系，至今仍有重要的現(xiàn)實意義和臨床價值。1  三陰三陽是一個時序概念傷寒論傷寒例說：“夫欲知四時正氣為病及時行疫氣之法，皆當按斗歷占之?！比伺c自然的和諧，其中一個重要的內(nèi)容就是要與“時序”同步，即“因時之序”。正如內(nèi)經(jīng)所說的“化不可代，時不可違”，“四時之序，逆從之變異也”。時序包括辰序、日序、月序、節(jié)序、年序等不同的時間、時期呈現(xiàn)

7、的節(jié)律性。造成出現(xiàn)時序的規(guī)律性變化的內(nèi)在原因，即日、月、星辰的周期性運動變化，揭示了人與天地相應更深刻的“因天之序”的重要思想。人體陰陽氣血與日月星辰、四時八正的變化有同步效應，即人體的“生物鐘”是人與自然長期作用不斷進化的結果。因此，素問八正神明論說：“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之是以因天時而調(diào)血氣也?！惫湃朔Q外感熱病為時病，即與時間密切相關的疾病。以時間命名、歸類外感熱病的方法是中醫(yī)的重要特點。其中節(jié)序與時病的發(fā)生即病因關系密切，如傷寒、溫病、中風、濕溫、熱病等以五運六氣之風寒暑濕燥火來命名疾病。日序與時病的發(fā)展轉歸即病程關系密切，如傷寒由表入里、由淺入深、由上而下、由

8、陽而陰的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的傳變規(guī)律，以及后世溫病學派的衛(wèi)氣營血的傳變趨勢。辰序與時病的顯現(xiàn)愈解關系密切，一日之中病有輕有重、病勢有顯有隱，這對于辨識和鑒別脈證有重要意義，如熱入血分的發(fā)熱夜間明顯，陽明潮熱下午為甚，風寒表證發(fā)熱中午前后較重。因而，三陰三陽所指不同，所言也異。這樣就形成了傷寒論特殊的對外感熱病的三陰三陽的時間分類方法。2  六病是對外感熱病的一種時間分類方法傷寒論的編排體例是按三陰三陽六病進行分類的。那么六病究竟指的是什么呢？這在傷寒學派中各家認識大相徑庭。2.1  六時的概念  素問生氣通天論說：“陽氣者，一日而主外，平旦人生氣，

9、日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛?！卑岩惶熘柗侄鵀槿?，平旦、日中、日西。素問金匱真言論也說：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽。日中至黃昏，天之陽，陽中之陰。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰。雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。”古人把一天分為十二時辰，一天之陽始于平旦，終于黃昏。一天之陰始于黃昏，終于平旦。平旦為寅時，日中為午時，黃昏為戌時，雞鳴為丑時，陽起于寅而終于戌，陰起于戌而終于寅。寅卯辰巳午未申酉戌為陽，戌亥子丑寅為陰，陽中有陰，陰中有陽。平旦、日中、日西、黃昏、合夜、雞鳴等為“天時”，而十二時辰等為“時標”。人體生物鐘是與天時相應，“時標”即今天的“機械鐘”，僅是人們認識和標識時間的一種方法。機

10、械鐘（時標）不隨時節(jié)、地域而變化，而“天時”就不同了，它是一個動態(tài)的時間概念。時?。ㄍ飧袩岵。┑谋憩F(xiàn)形式、發(fā)病特點與晝夜時序節(jié)律同步，三陽占去一天的三分之二，三陰只占三分之一，體現(xiàn)了天人合一，人附天數(shù)的思想。2.2  六病時與六病欲解時  傷寒論中沒有明確提出六病時，但卻論述了六病欲解時，少陽病從寅至辰上，太陽病從巳至未上，陽明病從申至戌上，太陰病從亥至丑上，少陰病從子至寅上，厥陰病從丑至卯上。對六病欲解時，歷代醫(yī)家爭議非常大，認為資料庫    它與臨床實際不符。藏東來1認為：欲解（xiè）時就是六病時，即搞清楚、弄明白六病

11、的時辰?！安r是指發(fā)病痛苦的主要時辰（即六時的某個時間），病程則是為病后的天數(shù)日期（涉及病的傳變、痊愈或死亡）。病時有著病程的特異性，病程有著病時的連續(xù)性。六病都有一定的病時和一定的病位，亦有病程發(fā)展的日期過程，就是六病時位的基本含義”。周髀算經(jīng)記有測天的方法：“冬至日加（指漏壺上紀時的指標所指的時刻）酉之時，西游所極。日加卯之時，東游所極冬至，日出辰而入申夏至，日出寅而入戌。”這對理解傷寒論六病欲解時具有重要的啟發(fā)意義。所謂從寅至辰上即日出之時，從申至戌上為日入之時，其所言必三辰者，緣冬夏四時日出日沒之時間有早晚故也。從寅至辰上決不是后世理解的這個時段為少陽病欲解的時間，關鍵在于上字，寅至辰

12、只是一個起始的時間，而不是狹義的、機械的某個時間段。一年之中不同季節(jié)，日出是不一樣的，從寅至辰以上的“天時”才是少陽病欲解的起始時間，也是少陽病加重顯現(xiàn)的起始時間。也可以這樣理解，六病時和六病欲解(ji)時，是一個事物的兩個方面，如果“病時”病情加重，為病進；反之“病時”病情減輕，則為病退，為欲解。這樣六病欲解時就與臨床實際一致了，也可使傷寒論的病時和欲解時得到合理解釋。如太陽病在巳至未上的自然“天時”內(nèi)，病情顯現(xiàn)為進，為未解。反之減輕則是要欲解的時刻，其他也然。這樣，外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸就有機地統(tǒng)一起來，六病時和欲解時只不過是在同一時間上不同時期的不同表現(xiàn)而已，并遵循“天時”即季節(jié)不斷

13、變化，而非“時標”即機械鐘。這在診斷、治療和預后上都有重要意義。六病時為診斷提供了一個重要依據(jù)，對用藥也提供了一個因勢利導、先其時而治的思想。這種使藥力得正氣之助而抗邪外出的方法起到了四兩撥千斤，事半功倍的效果。另外，也可根據(jù)六病當重不重，當顯不顯的病情推測欲解時。2.3  六病是和六病時密切相關的一個時間概念  “某某病”即在某一時段發(fā)病，就稱為某病。在傷寒論中所有冠六病的條目僅表示一個病時概念，即在太陽時發(fā)病無論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作太陽病。在少陰時發(fā)病無論出現(xiàn)什么樣的脈證都稱作少陰病。如少陰病承氣湯證，是在少陰時出現(xiàn)的承氣湯證。太陽病桃核承氣湯證、五苓散證，是在太陽時

14、出現(xiàn)了蓄血證、蓄水證。陽明病吳茱萸湯證、麻黃湯證，是在陽明時出現(xiàn)了吳茱萸湯證和麻黃湯證等。3  三陰三陽是一個與空間病位相關聯(lián)的概念3.1  三陰三陽的三部定位  古人認為六氣的運行要有一定路徑、經(jīng)界，在不同的時間六氣所主的空間位置是不同的。傷寒論繼承了內(nèi)經(jīng)中三陰三陽的空間病位觀，卻否定了“經(jīng)絡病位”和“六經(jīng)傳變”觀，確立了表、里、半表半里的三部病位觀。傷寒論中眾多單獨使用三陽三陰名稱的多指部位、系統(tǒng)而言，如太陽受之、太陽中風、太陽初得病時、太陽隨經(jīng)、陽明內(nèi)結、轉屬陽明、屬陽明、陽明居中主土、轉系陽明、陽明中風，少陽中風、屬少陽、轉入少陽、系在太陰、太陰者、太陰中

15、風、太陰為病、屬太陰、少陰汗、厥陰中風等。三陽之氣，太陽主表、陽明主里、少陽主半表半里，這在傷寒論中是很清晰的。傷寒論在三陰主位上并不十分明了，把三陰統(tǒng)稱里證是極不準確的，這對三陰定位造成了極大混亂。素問陰陽離合論說：“太陰為開、厥陰為合、少陰為樞?！睆埦霸勒f：“太陰為開，居陰分之表，厥陰為合，居陰分之里也，少陰為樞，居陰分之中也，開者主出，合者主入，樞者主出入?！边@樣，太陽為三陽之始，厥陰為三陰之末，一開一合，一入一出，陰陽相交，對立依存，同屬表部。陽明為三陽之末，太陰為三陰之始，一開一合，一出一入，陰陽相接，對立依存，同屬里部。少陽為二陽之樞，少陰為二陰之樞，溝通表里，聯(lián)系內(nèi)外，同屬半表半

16、里。3.2  六證的概念  六證是在六氣所主的時間和部位發(fā)生病變所表現(xiàn)出的特異性脈證。六證即后世所謂的提綱證，它是六病的特殊表現(xiàn)形式，是病證的時位統(tǒng)一。傷寒論中有太陽證、陽明證、少陽證、少陰證等。六病的提綱證“××之為病”的脈證即六證。傷寒論六病的提綱證歷來爭議也很大，仲景的六證只是一個病時和病位的辨證，不具有病性特征。如“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒”，這是一個病位在表、病時在太陽時的時位統(tǒng)一的特異性脈證，也可稱為典型的太陽病。其他也然。3.3  六病和六證是不同的兩個概念  六病只有時間性，而六證不僅有時間性，還有空間性，是六

17、病時位上的統(tǒng)一和特異性的脈證。六證是典型的六病，六病是非典型的六證。所以傷寒論六病的每一病中，各種各樣的方證都有可能出現(xiàn)，它們或者僅病時、或者僅病位與六證一致。相反，同一方證，由于病時不同，表現(xiàn)是有差異的。如吳茱萸湯證在陽明病時、少陰病時、厥陰病時表現(xiàn)是不同的，陽明病、少陰病的大承氣湯證，豬苓湯證表現(xiàn)也是各異的。這對于準確辨識方證在不同時間段的表現(xiàn)是十分重要的。也就是說，同一方證由于時間不同，其表現(xiàn)是有差異的。4  合病與并病傷寒論以六病為體例的歸類和劃分外感熱病的方法顯然克服了以季節(jié)日數(shù)為體例的一些不足，同時也產(chǎn)生了這樣一個問題，就是有大量的病證，病時橫跨兩個時段或幾個時間段。仲景

18、創(chuàng)立了合病、并病解決了這一現(xiàn)象。沒有明顯的六時特點的病證，仲景直稱傷寒，或以其他病名來命名，如霍亂、黃疸等。傷寒論的體例，辨太陽病脈證并治上，主要論述太陽病，辨太陽病脈證并治中主要論述太陽陽明合病，辨太陽病脈證并治下主要論述太陽少陽合病。辨陽明病篇主要論述陽明病和陽明少陽合病以及三陽合病。辨少陽病篇主要論述了少陽病及三陽合病，非常有次序。三陰病由于病時相互重疊，因而也就沒有合病、并病一說了。5  臨證舉隅許某某，女，52歲，會計，2003年12月23日就診。患者咳嗽氣喘4月余，后半夜加重，不能入睡，痰白量多，口渴，飲水多，小便頻，體胖，舌紅、苔白而干，脈沉，經(jīng)多家醫(yī)院中西藥反復治療無效。后懷疑為間質(zhì)性肺炎（未行支氣管鏡檢查）。處豬苓湯6劑。2004年1月1日二診，咳嗽減，但不明顯，再詳細詢問病時，發(fā)現(xiàn)每日凌晨57時咳嗽加劇，吐出大量白色泡沫痰，