高血壓腦出血護(hù)理概念圖

1、高血壓腦出血護(hù)理概念圖查房 家庭期望值高育有三子一女，均體健，經(jīng)濟(jì)狀況良好老伴健在昏迷社會(huì)支持心理高血壓腦出血男，80歲，干部，既往高血壓、冠心病病史生理睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)滲透性利尿?？刂朴行У厮俣龋?0分鐘內(nèi)滴入，起效快，可維持46小時(shí)，使顱內(nèi)壓下降33%65%注意監(jiān)測(cè)腎功能、水電解質(zhì)情況心功能差者慎用血漿滲透壓330mosm/l時(shí)無(wú)效防止漏到血管外，引起組織壞死滲透性利尿劑。作用較甘露醇緩慢但持久，對(duì)腎臟影響小。250ml靜滴1-2小時(shí)，以防出現(xiàn)溶血。顱內(nèi)出血占位，顱內(nèi)壓增高血腫周?chē)X組織受壓缺血、水腫、壞死壞死毒物的吸收加重水腫出血量大時(shí)壓迫腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)計(jì)分正常睜眼4回答正

2、確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛定位嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛躲避甘露醇4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛時(shí)肢體屈曲3 無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過(guò)伸降低顱內(nèi)壓2  無(wú)反應(yīng)1脫水降顱壓，急癥CSF引流減壓，開(kāi)顱手術(shù)呼吸停止發(fā)生迅速意識(shí)變化發(fā)生晚一般無(wú)瞳孔特征變化意識(shí)障礙改變明顯生命體征明顯改變瞳孔特征性改變呼吸障礙發(fā)生晚枕骨大孔疝小腦幕切跡疝頭痛、嘔吐cushing征：BP、RR、HR意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大固定白蛋白*速尿甘油果糖神經(jīng)節(jié)苷脂胞二磷膽堿奧拉西坦副作用：煩躁、抽搐、BP應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物密切觀察生命體征及瞳孔變化，防治腦疝生理層面1、意

3、識(shí)障礙 高血壓腦出血男，80歲，干部，既往高血壓、冠心病病史亞低溫治療阿片受體拮抗劑納洛酮應(yīng)用促醒藥物廢用綜合癥深靜脈血栓感染壓瘡防治并發(fā)癥應(yīng)激導(dǎo)致的負(fù)氮平衡營(yíng)養(yǎng)供給不足增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給依據(jù)咽拭子選擇口腔護(hù)理液25-35Kcal/kg/dTPN短期使用經(jīng)中心靜脈輸注預(yù)防感染、代謝紊亂并發(fā)癥預(yù)防機(jī)械并發(fā)癥四度三沖洗，防止誤吸腸外營(yíng)養(yǎng)PN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN抗生素的使用胸肺物理治療氣道濕化及時(shí)吸痰控制肺部感染預(yù)防VAP手衛(wèi)生口腔護(hù)理氣囊上分泌物的吸引避免誤吸，床頭抬高3045°及早胃腸營(yíng)養(yǎng)，細(xì)菌移位更換管道，一周12次？冷凝水的清理 每日喚醒抗生素的使用觀察運(yùn)轉(zhuǎn)情況定期維護(hù)、保養(yǎng)壓力25mmH

4、g或韌如鼻尖，高張低壓氣囊放氣？氣囊管理口腔護(hù)理固定牢固呼吸機(jī)管理生理鹽水2.4%碳酸氫鈉0.5%碘伏洗必泰漱口液雙氧水評(píng)估痰液粘稠度胸部物理療法氣道濕化的方法無(wú)菌操作影響因素：末梢循環(huán)狀態(tài)、指端溫度與色澤、血管活性藥物的使用等及時(shí)查血?dú)饷嫔诖矫}搏SPO2及時(shí)吸痰氣道管理建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣密切觀察生命體征，氧和情況表現(xiàn)：呼吸困難、急促、表淺、呼吸運(yùn)動(dòng)改變定義：個(gè)體的吸氣和呼氣處于不能使肺充分地?cái)U(kuò)張與排空狀態(tài)3、氣體交換受損2、低效型呼吸形態(tài)表現(xiàn)：血?dú)夥治霎惓＃篜aO2,PaCO2,氧飽和度定義：個(gè)體處于在肺泡與毛細(xì)血管之間的氣體交換（O2與CO2）降低的狀態(tài)肺部感染痰液粘稠營(yíng)養(yǎng)低下，

5、呼吸肌無(wú)力、咳痰無(wú)力壓迫呼吸中樞，使呼吸調(diào)節(jié)功能下降、咳痰反射降低出血量大、顱內(nèi)壓增高、腦水腫 胸部物理療法感染控制前后純氧很重要?jiǎng)幼鬏p柔、快速注意觀察生命體征變化，防止引起氣管痙攣?zhàn)⒁鉄o(wú)菌操作吸痰前配合霧化、體療效果好300500ml/d, 無(wú)菌蒸餾水和0.45%鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。有研究1.25%碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液變稀薄AARC2010氣道吸引指南不提倡及時(shí)吸痰氣道濕化人工鼻無(wú)伺服控制有伺服控制目標(biāo)：進(jìn)入人工氣道的氣體保持37，相對(duì)濕度100%無(wú)伺服控制有伺服控制氣道內(nèi)滴注霧化吸入熱濕交換器（HME）主動(dòng)加熱濕化器肢體運(yùn)動(dòng)療法不能在餐后直接進(jìn)行應(yīng)

6、和氣霧劑吸入及叩診、震顫結(jié)合使用選擇一天中對(duì)患者最有利的時(shí)機(jī)體位引流注意對(duì)顱內(nèi)壓的影響叩診震顫療法肋骨擴(kuò)張 胸廓松動(dòng)術(shù)延腦內(nèi)的咳嗽中樞受抑制人工氣道的建立，破壞氣管的生理加溫加濕和纖毛運(yùn)動(dòng)功能，咳痰反射降低I°稀痰：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接口內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。提示氣管滴藥過(guò)量，要適當(dāng)減少藥量和次數(shù)。II°中度粘痰：痰液外觀較度粘稠，吸痰后，有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。提示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加滴藥量和次數(shù)。 III°重度粘痰：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗干凈。提示氣道濕化

7、嚴(yán)重不足或伴有機(jī)體脫水，需加大滴藥量和次數(shù)，必要時(shí)加大輸液量。 惡臭味，見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、晚期肺癌等血腥味，見(jiàn)于肺結(jié)核、肺癌等評(píng)估痰液性狀痰液粘稠度痰液氣味痰液量、顏色性質(zhì)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌等帶血絲或大量鮮紅色帶泡沫樣血痰化膿性感染黃色或黃綠色、黃褐色的膿狀肺水腫支氣管炎、支氣管哮喘、早期肺炎等稀薄而有泡沫粘稠、無(wú)色透明或略呈灰色粘液性漿液性膿性血性混合性4、清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)低下，咳痰無(wú)力 CO、SVR大動(dòng)脈彈性有效循環(huán)血量正常：1.0101.025，若尿量減少而比重也下降，說(shuō)明腎臟濃縮功能下降多巴胺使用血管活性藥物防止缺血性再損傷CPP=MAP-ICP正常70-80mmHg

8、保證腦灌注壓皮膚溫暖、彈性好尿量1ml/kg/h生命體征穩(wěn)定注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)指/趾端的色澤、溫度、彈性密切觀察末梢血運(yùn)情況保證充足的有效循環(huán)血量準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等兩者之間的關(guān)系右心衰竭右心前負(fù)荷增加：輸液過(guò)量。右心后負(fù)荷增加：肺栓塞、肺動(dòng)脈狹窄、支氣管痙攣胸腔內(nèi)壓力增加：張力性氣胸、血胸縱膈內(nèi)壓力增高：縱膈壓迫心臟受壓迫：縮窄性心包炎、心包填塞等交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致靜脈壓力增加機(jī)械通氣,使用PEEP使用縮血管藥CVP血壓無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)密切觀察血壓、CVP變化體溫升高使用脫水利尿劑，致血容量不足循環(huán)調(diào)節(jié)中樞受損，血管收縮調(diào)節(jié)功能下降5、組織灌注不

9、足 2-5ugkg/min，主要激動(dòng)多巴胺受體，使血管擴(kuò)張，腎血流量增加尤其明顯，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用，并使尿鈉增加。并使總血管外周阻力降低，血壓下降。 6-10 ugkg/min，興奮心臟的受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，對(duì)心率影響不明顯；能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 10 ugkg/min，主要興奮血管受體，對(duì)全身血管（除冠狀動(dòng)脈外）均產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮反應(yīng)，使血壓升高，總外周血管阻力增高。通過(guò)興奮1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快心肌耗氧量明顯增加。大劑量時(shí)，由于它對(duì)腎血管的強(qiáng)烈收縮作用，使腎血流量減少。 比重下降見(jiàn)于脫水，糖尿病，急性腎炎等比重高見(jiàn)于尿崩癥，慢性腎炎等失水失鈉失水

10、失鈉血液稀釋口干舌燥、煩躁不安、尿量減少、比重增高昏迷頭暈嘔吐、疲乏無(wú)力視力模糊脈搏細(xì)速血壓下降意識(shí)改變停用鈉鹽，補(bǔ)充低滲溶液腦水腫導(dǎo)致下丘腦抗利尿激素分泌減少高鈉血癥容量充足的情況下，給予利尿劑攝入水分不足血液稀釋時(shí)可使用利尿劑水的重吸收和鈉的主動(dòng)重吸收減少ADH分泌減少（腦鹽耗綜合癥）時(shí)不可利尿劑低鈉血癥補(bǔ)充鈉鹽，速度要緩慢腎臟排水、排鈉增加輸注鈣劑拮抗心臟毒性輸注糖+RI，促進(jìn)鉀的內(nèi)流輸注堿性液血液透析P波壓低、R波降低、QRS綜合波增寬、T波狹窄、高聳、Q-T間期縮短四肢軟弱無(wú)力感覺(jué)異常神智模糊心律失常心電圖改變心跳驟停N-M興奮性高-低心肌興奮性高-低傳導(dǎo)性降低收縮力降低自律性降低代

11、謝性酸中毒高鉀血癥6、水電解質(zhì)紊亂使用脫水利尿劑鉀的生理功能維持新陳代謝保持細(xì)胞靜息膜電位與神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)關(guān)系密切調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓調(diào)節(jié)酸堿平衡腎功能減退輸注鉀過(guò)多、過(guò)快輸注庫(kù)存血保鉀利尿劑的使用細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移口服為宜，如需靜脈補(bǔ)鉀，要做到：濃度不過(guò)高，速度不過(guò)快，劑量不過(guò)大，尿少不補(bǔ)鉀T波低平、U波明顯、S-T段壓低、Q-T間期延長(zhǎng)等四肢軟弱無(wú)力惡心嘔吐、腹脹心律失常心電圖改變室顫N-M興奮性下降心肌興奮性增高傳導(dǎo)性降低自律性增高收縮力增高-降低代謝性堿中毒排出過(guò)多：出汗、利尿、嘔吐攝入不足細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移：輸注RI+KCL、堿中毒低鉀血癥感染性發(fā)熱低熱： 37.5-38中度熱： 38.1

12、-39；高熱： 39.1-40 超高熱：40以上 密切觀察體溫變化，肺部情況，觀察痰液的性狀及引流情況非感染性發(fā)熱下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損注意有無(wú)過(guò)敏史原液皮試觀察用藥后的反應(yīng)定時(shí)、定量，正確應(yīng)用G？G+？真菌？抗生素的應(yīng)用7、體溫升高感染增加營(yíng)養(yǎng)供給，適當(dāng)補(bǔ)充水分，提高機(jī)體抵抗力MRSAVRSA其他多重耐藥性細(xì)菌單間或同種病原同室隔離單間隔離床旁隔離手衛(wèi)生及無(wú)菌操作，根據(jù)培養(yǎng)病原菌做好隔離皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征誘發(fā)或加重感染誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩誘發(fā)精神病和癲癇溫水/水合氯醛灌腸使用0min觀察局部皮膚情況及時(shí)更換血液病、3Y幼兒不用酒精注意保暖觀察病人反應(yīng)勿擦拭的部

13、位亞低溫治療的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：低血壓、休克呼吸系統(tǒng)：肺部感染神經(jīng)系統(tǒng):掩蓋病情、復(fù)溫反跳血液系統(tǒng)：血栓形成胃腸道并發(fā)癥：腹脹、胃潴留凍瘡、壓瘡注意事項(xiàng)：早用、緩慢、適度、防止并發(fā)癥冰塊、冰袋、冰帽酒精/溫水擦浴冰毯環(huán)境溫度調(diào)節(jié)，減少蓋被減輕炎癥反應(yīng)免疫抑制抗休克解熱鎮(zhèn)痛刺激骨髓造血物理降溫降溫措施甾體類(lèi)水楊酸類(lèi)：ASP丙酸類(lèi):布若芬,芬必得藥物降溫注意胃腸道反應(yīng)和腎臟毒副作用吲哚類(lèi)：吲哚美辛非甾體類(lèi)乙酸類(lèi)：雙氯芬酸鈉右心負(fù)荷增加體征DVT體征肺栓塞三聯(lián)征DVT好發(fā)部位：下肢近端深靜脈(約占5090)機(jī)械預(yù)防:彈力襪、循環(huán)泵藥物預(yù)防血流異常：長(zhǎng)期臥床、肥胖或懷孕、房顫、低溫療法、年齡40歲、手術(shù)等血液成分改變：高脂血癥、脫水、慢性支氣管炎、懷孕靜脈壁損傷：靜脈曲張、下肢水腫、靜脈炎、手術(shù)外傷肺栓塞深靜脈血栓形成治療：抗凝、溶栓、腔靜脈濾器、介入治療全身因素局部因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估傷口大小、深度、潛行深度、組織形態(tài)、滲出液、周?chē)つw組織情況分期和表現(xiàn)治療措施臨床評(píng)估皮膚完整性受損8、潛在并發(fā)癥掌指關(guān)節(jié)的近遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為屈曲45-60°，拇指與小指輕度對(duì)掌腕關(guān)節(jié)背伸30°，橈偏肘關(guān)節(jié)屈肘100°，前臂中立位肩關(guān)節(jié):外展45-75°