手術(shù)學(xué)基本操作(8章)

1、第八章 腹腔鏡手術(shù)第一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展概況 腹腔鏡外科的歷史應(yīng)追溯到本世紀(jì)的初期，1901年俄羅斯婦產(chǎn)科醫(yī)師Ott和德國(guó)的George Kelling博士借助窺陰器和膀胱鏡檢查了腹腔內(nèi)臟，當(dāng)時(shí)稱這種檢查為腹腔鏡檢查。1910年瑞典德哥爾摩的Jacobaeus第一個(gè)將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，并用一種套管針制造氣腹，當(dāng)時(shí)他報(bào)告了對(duì)17例病人施行這項(xiàng)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并首次命名為“腹腔鏡術(shù)(laparoscopy)”。隨后19241935年在氣腹條件下進(jìn)行腹腔內(nèi)觀察在歐洲已較為普遍。1938年匈牙利的外科醫(yī)師Veress介紹的一種注氣針一直延用至今。1952年Fouresfie等發(fā)明了冷光源，才解決了術(shù)

2、中腹內(nèi)臟器的熱灼傷問(wèn)題。1956年Frangenheim使用玻璃纖維作為腹腔鏡的光導(dǎo)體，使得光損失減少，圖像更清晰。1964年德國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師Kurt Semm教授發(fā)明了自動(dòng)氣腹機(jī)，為腹腔鏡外科的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1961年婦產(chǎn)科醫(yī)師Palmer和Lmendioff首先作了腹腔鏡的絕育術(shù)。1980年9月12日德國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師Kurt Semm教授在德國(guó)基爾(Kiel)首次成功地用腹腔鏡技術(shù)施行了闌尾切除術(shù)，將腹腔鏡技術(shù)率先引入外科手術(shù)治療領(lǐng)域，從而開(kāi)辟了腹腔鏡外科的新紀(jì)元。1987年3月15日法國(guó)的外科醫(yī)師Philipe Mouret在里昂Lyon做婦科手術(shù)時(shí)，施行了首例腹腔鏡膽囊切除。198

3、5年5月巴黎的Dubois在豬的腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用于臨床，其結(jié)果在法國(guó)首先發(fā)表論文，介紹了36例手術(shù)體會(huì)，并在1989年4月美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)的年會(huì)上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)了世界。進(jìn)入90年代，腹腔鏡膽囊切除術(shù)除了在歐美開(kāi)展之外，在亞洲國(guó)家迅速開(kāi)展起來(lái)。1990年5月日本東京大學(xué)山川達(dá)朗等人首次采用這一技術(shù)獲得成功。1990年6月香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院開(kāi)展了這一手術(shù)，1991年1月廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院邀請(qǐng)香港威爾士親王醫(yī)院外科醫(yī)師鐘尚志(Sydney Chung)表演腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，拉開(kāi)了在中國(guó)大陸開(kāi)展這一高新技術(shù)的序幕。1991年2月19日云南外科醫(yī)師荀祖武在國(guó)內(nèi)

4、最先開(kāi)展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 近年來(lái)，腹腔鏡外科已不再局限在膽道外科學(xué)的范疇，它不僅對(duì)幾乎所有的腹腔內(nèi)器官都可以應(yīng)用，而且已擴(kuò)展到胸心外科、泌尿外科、骨外科、婦產(chǎn)科等學(xué)科領(lǐng)域里。雖然它與經(jīng)典的開(kāi)放腹部外科手術(shù)相比，起步較晚，然而，它代表著微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，具有光輝的前景。 第二節(jié) 腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械一、設(shè)備的配備 腹腔鏡設(shè)備一般包括氣腹機(jī)、內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源、單(雙)極高頻電刀和沖洗吸引系統(tǒng)。（一）氣腹機(jī) 圖8-2-1 CO2氣腹機(jī)系統(tǒng)連接 腹腔鏡手術(shù)的良好顯露除了應(yīng)用手術(shù)器械暴露術(shù)野外，氣腹機(jī)也是非常重要的。氣腹機(jī)是用來(lái)將氣體注入到腹腔的機(jī)器，目前的氣腹機(jī)一般采用CO2氣體。CO

5、2為隋性氣體，不能燃燒，用CO2氣腹可以制造良好的手術(shù)空間，便于術(shù)野的暴露及操作。氣腹機(jī)有半自動(dòng)及全自動(dòng)兩種，目前主要應(yīng)用全自動(dòng)型CO2氣腹機(jī)，可以保證手術(shù)中腹腔內(nèi)壓力始終保持在手術(shù)需要的壓力， CO2鋼瓶與氣腹機(jī)通過(guò)高壓管連接，經(jīng)氣腹機(jī)處理后的CO2氣體，通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)氣腹針或套管針將CO2注入腹腔(圖8-2-1)。（二）內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)本系統(tǒng)由腹腔鏡、攝像頭、光導(dǎo)纖維、信號(hào)轉(zhuǎn)換器及監(jiān)視器組成，在保存手術(shù)圖像資料時(shí)可附加錄像機(jī)。圖8-2-2 各種不同視角的腹腔鏡視野1腹腔鏡：常用的腹腔鏡直徑為10mm，微創(chuàng)型為5mm，長(zhǎng)度多為3035cm。根據(jù)視野方向不同，分為0。、 30。、45。角鏡（圖8-

6、2-2）。0。鏡視野小，無(wú)需轉(zhuǎn)換鏡可調(diào)整視野角度，適用于初學(xué)者或診斷用。有角度腹腔鏡視野較0。鏡增大，可調(diào)節(jié)鏡身方向從不同角度觀察。在有角度腹腔鏡中以30。鏡最為常用。圖8-2-3 內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)2攝像機(jī)：攝像機(jī)在腹腔鏡手術(shù)中的使用真正開(kāi)創(chuàng)了微傷手術(shù)的時(shí)代。攝像機(jī)包括攝像頭和攝像機(jī)兩個(gè)部分，20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于攝像技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了體積小、重量輕、高分辨率、色彩逼真、數(shù)字化和不影響手術(shù)操作的微型攝像頭，對(duì)腹腔鏡手術(shù)起到了非常重要的促進(jìn)作用。攝像頭與腹腔鏡目鏡相連接，將物鏡端的圖像以電訊號(hào)的方式，通過(guò)光導(dǎo)纖維輸入到信號(hào)轉(zhuǎn)換器（圖8-2-3）。3信號(hào)轉(zhuǎn)換器：將攝像頭輸入的電訊號(hào)轉(zhuǎn)換為彩色視

7、頻信號(hào)，輸出到監(jiān)視器或錄像機(jī)。4監(jiān)視器：接收攝像頭和信號(hào)轉(zhuǎn)換器輸入的信號(hào)，將術(shù)野圖像顯示在監(jiān)視器上，便于術(shù)者根據(jù)圖像進(jìn)行手術(shù)操作。腹腔鏡手術(shù)要求監(jiān)視器分辨率在600線以上，監(jiān)視器大小的選擇取決于手術(shù)者離監(jiān)視器的距離，術(shù)者離監(jiān)視器越近，監(jiān)視器應(yīng)越小，但不能小于14英寸，監(jiān)視器大小一般為1420英寸為宜。監(jiān)視器的放置高度可與術(shù)者視平線平行或略低，以減少視覺(jué)疲勞5錄像機(jī)：為了保存手術(shù)資料，便于教學(xué)或術(shù)后核查手術(shù)過(guò)程有無(wú)失誤情況，將監(jiān)視器所觀察到的圖像完整錄像。錄像機(jī)接于監(jiān)視器或信號(hào)轉(zhuǎn)換器的視頻輸出接口。標(biāo)準(zhǔn)的盒式錄像機(jī)既可以錄下手術(shù)過(guò)程，還可用打印機(jī)將記錄到的手術(shù)圖像打印出來(lái)。（三）冷光源系統(tǒng)圖8-

8、2-4 冷光源系統(tǒng)為腹腔鏡術(shù)野提供照明。光所產(chǎn)生的熱量在光導(dǎo)纖維傳送過(guò)程中大部分被消耗掉，因此稱冷光源（圖8-2-4）。常用冷光源有鹵素?zé)?、金屬鹵素?zé)簟⒔饘倩」鉄艉碗療?。光源控制面板有手?dòng)和自動(dòng)控制按鈕，建議采用具有自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的300w氙燈或2040w的金屬弧光燈做腹腔鏡的冷光源。目前應(yīng)用的光源都裝有兩盞鹵素?zé)簦?dāng)?shù)谝恢粺魮p壞時(shí)可立即調(diào)用備用燈泡，便于手術(shù)順利進(jìn)行。因此，腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查備用燈的情況。（四）單(雙)極高頻電刀與超聲刀圖8-2-5 電刀1單(雙)極高頻電刀：高頻電刀由電刀主機(jī)、負(fù)極板、腳踏開(kāi)關(guān)、高頻電纜線和電刀頭組成。電刀輸出功率一般為150200w，為保證病人安全，最大

9、輸出功率不應(yīng)超過(guò)200w，手術(shù)常用的輸出功率為6080w。根據(jù)電流回路的不同，高頻電刀又分為單極電刀和雙極電刀。普外科手術(shù)常用單極電刀、電凝兩種功能，婦產(chǎn)科手術(shù)可用雙極電刀、電凝功能（圖8-2-5）。2超聲刀：超聲刀比高頻電刀的優(yōu)越性更大，它不具有熱傳導(dǎo)作用，可以避免切割組織時(shí)的熱損傷；不產(chǎn)生煙霧，對(duì)術(shù)野影響較小；直徑3mm內(nèi)血管可直接切割，但超聲刀價(jià)格較昂貴，目前只有少數(shù)大型醫(yī)院使用。（五）沖洗吸引系統(tǒng)腹腔鏡均配有沖洗、吸引裝置，由沖洗瓶、吸引瓶、硅管與沖洗吸引管等相連而成，再以電動(dòng)機(jī)為動(dòng)力來(lái)進(jìn)行沖洗或吸引。在沖洗吸引管上裝有活門或雙閥門以控制沖洗或吸引。沖洗時(shí)的作用原理并不完全相同，但都是

10、將無(wú)菌生理鹽水經(jīng)過(guò)無(wú)菌管道注入腹腔，經(jīng)沖洗機(jī)器或手術(shù)室中央吸引吸出。在手術(shù)部位不需大量沖洗時(shí)，可用簡(jiǎn)易的沖洗法，即將無(wú)菌生理鹽水經(jīng)輸液管注入需沖洗部位，再經(jīng)手術(shù)室負(fù)壓吸引裝置吸出沖洗液，也可達(dá)到?jīng)_洗目的。二、器械的配備（一）常用腹腔鏡手術(shù)器械1.氣腹針圖8-2-6 氣腹針氣腹針由Veress發(fā)明，故又名Veress針，氣腹針長(zhǎng)度為120mm或150mm，外徑2mm（圖8-2-6）。術(shù)者穿刺時(shí)應(yīng)根據(jù)氣腹針進(jìn)入深度、阻力大小、落空感等綜合判斷，避免氣腹針穿刺時(shí)造成的并發(fā)癥。一次性氣腹針的針尾有紅色指示球，可顯示其是否穿入腹腔。穿刺成功后可將CO2導(dǎo)管連接至氣腹針，充氣造成氣腹。氣腹針在使用前必須檢

11、查其回位彈簧是否有力，如回位彈簧回彈無(wú)力應(yīng)及時(shí)更換。2.套管針套管針簡(jiǎn)稱套管，由套管鞘及針芯(穿刺錐)組成，規(guī)格較多，內(nèi)徑333mm不等，手術(shù)常用為3mm、5mm、10mm、14mm幾種，長(zhǎng)度可有96mm、100mm、120mm等，長(zhǎng)度主要根據(jù)病人實(shí)際情況選擇（圖8-2-7）。穿刺錐的穿刺端有圖8-2-7 套管針圓錐型及多刃型，臨床上多用圓錐型。在穿刺達(dá)腹膜時(shí)手腕用力應(yīng)適度，以免穿刺錐快速進(jìn)入腹腔，造成腹腔臟器或血管損傷。套管針有一次性和多次性兩種，多次性套管的針芯沒(méi)有保護(hù)鞘，其套管鞘的防漏氣閥門多為滑動(dòng)式喇叭形，器械進(jìn)出時(shí)需用手壓緊彈簧閥門器械才能通過(guò)。3.電凝鉤圖8-2-8 電凝鉤電凝鉤主

12、要用于術(shù)中解剖分離組織，是腹腔鏡手術(shù)中的重要器械。尾端連接電極導(dǎo)線，用于電凝止血和切割組織。常用電凝鉤為直角或“L形，外徑5mm（圖8-2-8）。電凝鉤非功能部分被絕緣材料包裹，只有前端少部分裸露，切割過(guò)程由腳踏開(kāi)關(guān)控制。電凝鉤在長(zhǎng)期使用后，近直角端絕緣層被破壞，應(yīng)及時(shí)更換，以免電凝切割時(shí)造成周圍組織的灼傷。4.分離鉗 分離鉗有直頭和彎頭兩種，其中彎鉗可360度旋轉(zhuǎn)，長(zhǎng)度330mm，外徑5mm，鉗桿及柄均為絕緣部分?？蛇M(jìn)行分離、牽引及縫合打結(jié)，有的分離鉗在尾端帶有電極接頭，分離鉗在進(jìn)行組織分離的同時(shí)，還可進(jìn)行電凝止血。5.抓鉗抓鉗主要有固定、牽引作用，鉗尖可分為有齒及無(wú)齒兩種，可無(wú)絕緣層，無(wú)電

13、凝止血作用，長(zhǎng)度為320mm，外徑為5mm、10mm，可旋轉(zhuǎn)。有的抓鉗在手柄處帶棘輪結(jié)構(gòu)扣，可減輕手控的疲勞。6.手術(shù)剪圖8-2-9 手術(shù)剪手術(shù)剪有多種形狀（圖8-2-9），長(zhǎng)刃分離剪，其刀刃可直可彎，可用以分離并剪開(kāi)組織；顯微分離剪的頭端比較尖細(xì)，用于精細(xì)的切割，如膽總管的切開(kāi)；鉤形剪，頭端較鈍，內(nèi)刃鋒利，只能切割被它完全咬合住的組織。7.施夾器和鈦夾圖8-2-10 施夾器圖8-2-11 金屬夾施夾器主要用于血管、膽囊管的夾閉，長(zhǎng)度320mm，外徑5mm、10mm，可360度旋轉(zhuǎn)（圖8-2-10）。有重復(fù)使用和一次性使用兩種，重復(fù)使用的施夾器一次只能夾持一個(gè)金屬夾，一次性施夾鉗已經(jīng)裝有102

14、0個(gè)鉆釘，可在手術(shù)中連續(xù)擊發(fā)。目前腹腔鏡應(yīng)用的金屬夾多為鈦夾，也有可吸收的塑料夾，型號(hào)有中號(hào)、中大號(hào)及大號(hào)三種（圖8-2-11）。8.吸引和沖洗管圖8-2-12 吸引和沖洗管在腹腔鏡手術(shù)中出血、沖洗時(shí)用，可完成吸引、沖洗過(guò)程，并可在術(shù)中協(xié)助暴露手術(shù)視野。長(zhǎng)度330mm，外徑5mm（圖8-2-12）。吸引、沖洗管為一體型，吸引端有側(cè)孔，尾端帶有手控開(kāi)關(guān)，不用時(shí)關(guān)閉開(kāi)關(guān)以防漏氣。 9.轉(zhuǎn)換套管 直徑小一些的器械要通過(guò)較大的套管，為阻止漏氣，需使用轉(zhuǎn)換套管。圖8-2-13 轉(zhuǎn)換套管轉(zhuǎn)換套管一般長(zhǎng)190mm，外徑為10mm，可允許5mm器械通過(guò)（圖8-2-13）。套管尾端帶有橡皮帽，以防漏氣。10.持

15、針器和推結(jié)器 圖8-2-14 持針器圖8-2-15 推結(jié)器持針器的鉗葉有各種不同形狀以滿足手術(shù)操作中不同的角度需要，直針的持針器不適于夾持有弧度的彎針。勾狀持針器可以?shī)A持直針和彎針。長(zhǎng)330mm450mm，外徑3mm或5mm，不帶絕緣層，在鉗葉的夾持面帶有小羅紋，保證夾持牢固，持針器可360度旋轉(zhuǎn)。推結(jié)器指體外打結(jié)時(shí)使用的推桿，有一次性的塑料維桿及重復(fù)使用的V形、U形、O形推桿，一般推結(jié)器長(zhǎng)330mm，外徑5mm，在行闌尾根部或膽囊管結(jié)扎時(shí)，可應(yīng)用推結(jié)器將Roeder結(jié)推至腹腔并扎緊（圖8-2-14，圖8-2-15）。（二）少用器械1.電鏟、電棒、電針圖8-2-16 電鏟、電棒、電針 電鏟、電

16、棒、電針結(jié)構(gòu)和用途類似于電凝鉤，長(zhǎng)340mm，外徑5mm，電鏟電灼范圍面積大，主要用于片狀滲血的電凝止血，電棒的電凝端為柱形，作用與電鏟類似，電針主要用于對(duì)精細(xì)組織出血點(diǎn)的止血（圖8-2-16）。2.牽開(kāi)器圖8-2-17 牽開(kāi)器在進(jìn)行較復(fù)雜手術(shù)時(shí)，大網(wǎng)膜、腸管、肝臟等會(huì)影響術(shù)野的顯露，用牽開(kāi)器可達(dá)到良好的暴露目的。牽開(kāi)器形狀有扇形、杠桿式、冀狀，外徑有5mm、10mm，可根據(jù)牽引組織情況選擇使用（圖8-2-17）。 3.三爪鉗和標(biāo)本袋圖8-2-18 三爪鉗三爪鉗外徑5mm，進(jìn)入腹腔后將三爪張開(kāi)，可夾取結(jié)石并裝入標(biāo)本袋，標(biāo)本袋可用醫(yī)用手套制作或安全套代替（圖8-2-18）。4.活檢鉗 活檢鉗用于

17、咬取或切割組織，可分為匙形活檢鉗、帶齒活檢鉗、切割活撿鉗，直徑5mm，長(zhǎng)330mm。 5標(biāo)本粉碎器：用于粉碎較大的標(biāo)本，如切除的肝、脾等組織。三、腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的消毒與保養(yǎng)（一）腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的消毒 腹腔鏡手術(shù)器械的消毒方法較多，但以高壓蒸汽消毒最為有效。在進(jìn)行高壓消毒時(shí)一定要將每把器械固定在專用的消毒器械盒內(nèi)，不能互相碰撞，不能將其他物品壓于其上。高壓蒸汽消毒雖消毒徹底，但對(duì)光學(xué)鏡頭和銳器有一定的影響，且不適用于只有一套手術(shù)器械又要連臺(tái)進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院。 目前采用最多的消毒方法是化學(xué)消毒法。手術(shù)室應(yīng)備有用于器械消毒的器械盒，使用10的甲醛(福爾馬林)和2的戊二醛，浸泡2030分鐘，

18、不要浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，取出器械，放入盛有生理鹽水的器械盒漂洗，取出再放人第二只盛有生理鹽水的器械盒內(nèi)漂洗，將化學(xué)消毒液沖洗干凈，用干紗布擦干，有秩序地放在手術(shù)器械臺(tái)上。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的“滅菌王”消毒液也可用來(lái)消毒器械?；瘜W(xué)消毒法最常用于連臺(tái)手術(shù)器械的消毒。手術(shù)器械和光學(xué)鏡頭最好使用環(huán)氧乙烷和福爾馬林氣體熏蒸，這種方法是最安全有效的。因環(huán)氧乙烷價(jià)格昂貴及熏蒸設(shè)備的要求較高，目前使用不廣。福爾馬林因其價(jià)格便宜、使用方便，且殺菌能力強(qiáng)而使用較廣。其安全的消毒時(shí)間為612h。如急熏也不應(yīng)少于2h(指加入高猛醒鉀或加溫)，因此不適用于連臺(tái)手術(shù)。 攝像頭和連接電纜不要進(jìn)行消毒，用一次性透明的消毒塑料套隔離保護(hù)無(wú)菌區(qū)

19、。（二）腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的保養(yǎng) 腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械比常規(guī)手術(shù)器械構(gòu)造更復(fù)雜、更精細(xì)，保養(yǎng)的好壞關(guān)系到使用壽命，要有專人保養(yǎng)，負(fù)責(zé)保養(yǎng)的人應(yīng)該熟悉整套設(shè)備和器械。所有設(shè)備應(yīng)放在設(shè)備架或?qū)Ｓ密嚿?，腹腔鏡設(shè)備在安裝調(diào)試好后應(yīng)固定在手術(shù)房間內(nèi)，盡量不要移動(dòng)。每次手術(shù)前應(yīng)接好電源，將要使用的機(jī)器打開(kāi)電源運(yùn)行一下。手術(shù)后，應(yīng)先將每一個(gè)機(jī)器上的電源開(kāi)關(guān)關(guān)上，最后將總電源切斷。器械的使用壽命與它保養(yǎng)的好壞很有關(guān)系。每次手術(shù)完畢后應(yīng)及時(shí)洗凈，最好用清水沖凈，對(duì)帶有組織碎屑處，尤其是功能部分如刀、鉗及穿刺套管管芯的尖端部分，應(yīng)輕輕刷洗，并立即擦干，對(duì)長(zhǎng)期不用的還應(yīng)涂以器械保養(yǎng)油。絕對(duì)不能用帶酸或堿性的清潔劑

20、清洗。全金屬的器械，如氣腹針、套管穿刺針等，可拆卸的部分應(yīng)及時(shí)拆開(kāi)清洗，消毒后使用前再行安裝，易于遺失的小部件要放在小盒或紗布袋內(nèi)。一次性手術(shù)器械不應(yīng)該反復(fù)使用，因其不易清洗，消毒后達(dá)不到滅菌要求，容易引起交叉感染。但使用后清洗干凈，可以留作腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)使用。 導(dǎo)光光纜使用較長(zhǎng)時(shí)間后，要檢查光導(dǎo)纖維。距離20cm用光去照光纜末端平面，暗點(diǎn)表示光導(dǎo)纖維損壞，中心區(qū)域呈褐色是氧化損壞。 第三節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理一、腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前要對(duì)病人的全身情況和局部情況有足夠的了解，目的是為了明確診斷并預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。只有術(shù)前檢查充分，才有可能得出正確的診斷及病情估計(jì)，選擇好適應(yīng)癥

21、，使腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和手術(shù)并發(fā)癥降至最低限度，提高手術(shù)成功率。1.必須詳細(xì)地詢問(wèn)病史，全面地進(jìn)行體格檢查。詳細(xì)了解發(fā)病情況，如膽囊結(jié)石疼痛的發(fā)作性質(zhì)與強(qiáng)度，是否伴有黃疸，是否有膽源性胰腺炎。既往有無(wú)腹部手術(shù)、炎癥病史，有無(wú)腸梗阻表現(xiàn)，有無(wú)出血性疾病或凝血功能障礙，有無(wú)心、肝、肺、腎等重要臟器的合并癥。體檢中注意腹部傷口，臍部有無(wú)炎癥及肝門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，有無(wú)腹水及胃腸脹氣等。2.化驗(yàn)檢查及其他特殊檢查（1）血、尿、糞三大常規(guī)，包括血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間和血型。（2）肝、腎功能檢查。（3）血生化檢查，常規(guī)測(cè)定血鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力及血糖。（4）心、肺功能檢查，60歲以上或有心肺疾病

22、及腫瘤患者要常規(guī)拍胸片，如需進(jìn)一步明確對(duì)手術(shù)的耐受能力、還應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能及心功能檢測(cè)。（5）腹部立臥位X線平片，了解有無(wú)膈下游離氣體及胃腸脹氣，有無(wú)膈疝存在。尤其是急腹癥、閉合性腹部外傷的病人要了解是否有空腔臟器的破裂。（6）B超檢查肝膽胰脾及雙腎。（7）靜脈膽道造影檢查。（8）其它檢查，根據(jù)上述檢查結(jié)果有針對(duì)性地進(jìn)行CT檢查、MRI檢查、經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)等項(xiàng)目的檢查。（二）病人的一般準(zhǔn)備 1.病人術(shù)前心理準(zhǔn)備 術(shù)前與病人和家屬談話，根據(jù)病人的具體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行解釋，向病人交代手術(shù)的目的、必要性、手術(shù)方法、麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響，術(shù)中、術(shù)

23、后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法。還應(yīng)向病人及家屬交代手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。使病人有充分的心理準(zhǔn)備，對(duì)一些不便對(duì)病人交代的病情及手術(shù)危險(xiǎn)性，應(yīng)詳細(xì)地向病人家屬說(shuō)明，取得家屬的理解，并在手術(shù)協(xié)議書(shū)上簽字，以避免術(shù)后發(fā)生醫(yī)療糾紛。對(duì)焦慮明顯的病人，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，以保證術(shù)前有足夠的睡眠。2. 術(shù)前支持治療 有些病人術(shù)前熱量、蛋白質(zhì)或維生素?cái)z入不足，營(yíng)養(yǎng)不良和貧血，這些都可減弱病人對(duì)手術(shù)的耐受力，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，降低抗感染能力。因此，病人術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和足夠的維生素。3. 皮膚準(zhǔn)備 按剖腹手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備和消毒整個(gè)腹壁，要先清除臍部臟物，再?gòu)氐紫灸毟C。上腹部腹腔鏡手術(shù)勿需剃除陰毛，下腹部

24、如可能進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)才剃除陰毛。4. 胃腸道準(zhǔn)備 病人術(shù)前應(yīng)兩天禁食豆類、牛奶等產(chǎn)氣食物，必要時(shí)術(shù)前服用緩瀉劑或灌腸，對(duì)結(jié)、直腸手術(shù)病例則按開(kāi)腹手術(shù)一樣行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備。5. 放置胃管和尿管 排空胃內(nèi)容物及排空膀胱，既可增加術(shù)野的顯露又能減少穿刺過(guò)程中胃、膀胱等被穿破的危險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，因全麻插管前過(guò)度換氣時(shí)擠入胃內(nèi)的氣體，術(shù)中應(yīng)反復(fù)抽吸胃內(nèi)的氣體和胃液，增加上腹部術(shù)野顯露。同樣，因持續(xù)排空膀胱，增加了下腹部的術(shù)野顯露，而且術(shù)中可監(jiān)測(cè)尿量和估計(jì)出入量。6. 配血 根據(jù)具體手術(shù)情況予以配血，以備術(shù)中出血急用。7. 術(shù)前用藥 （1）抗生素的應(yīng)用，術(shù)前有感染存在者要早期、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，防治感染。

25、（2）其它伴隨疾病用藥，要用至手術(shù)當(dāng)日，如治療高血壓、抗心律失常的藥物等，全麻前30分鐘應(yīng)常規(guī)用顛茄類藥物，如阿托品、東莨菪堿等。（三）并存病的處理手術(shù)前對(duì)一些生命器官并存病認(rèn)識(shí)不足，準(zhǔn)備不充分，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。因此對(duì)外科病人不僅要對(duì)原發(fā)疾病作出術(shù)前估計(jì)，還應(yīng)包括所有對(duì)病人病情有潛在影響的因素，尤其對(duì)機(jī)體重要器官并存病的嚴(yán)重性要足夠的認(rèn)識(shí)，如心臟疾病、肝臟疾病、腎功能疾病、肺部疾病、高血壓病、糖尿病等等。二、腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后處理病人術(shù)畢回病房后，必須密切觀察血壓、脈搏和呼吸等情況。必要時(shí)行心電監(jiān)測(cè)和胸部X線攝片檢查。（一）常規(guī)處理1一般處理 病人去手術(shù)室后，病房要準(zhǔn)備好手術(shù)后床單和所需要的用

26、具，如氧氣瓶、吸氧管、胃腸減壓器、負(fù)壓吸引器、引流袋或引流瓶。2監(jiān)測(cè) 要常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，尤其是血壓、脈搏、體溫、神志、呼吸等，分析變化情況，注意嚴(yán)密觀察和及時(shí)處理并發(fā)癥。3胃管和尿管的處理 對(duì)于非胃腸手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)、單純膽囊切除等，在未清醒前胃管接引流袋或負(fù)壓吸引，病人清醒后無(wú)胃腸道癥狀一般于術(shù)后68小時(shí)拔除胃管、尿管。對(duì)于胃腸道手術(shù)，肝、胰、脾等大手術(shù)或者損傷了胃腸道，在腹腔鏡下作了縫合修補(bǔ)，則應(yīng)保留胃管并持續(xù)胃腸減壓。對(duì)于急性膽囊炎手術(shù)過(guò)程中膽囊破裂，化膿膽汁污染腹腔，術(shù)中反復(fù)沖洗、吸引，術(shù)后仍需保留胃管24小時(shí)左右。4腹腔引流管的處理 術(shù)后引流管的處理應(yīng)根據(jù)放置的目的區(qū)別對(duì)待。預(yù)防創(chuàng)面滲血、滲液引起積血、積液甚至繼發(fā)感染，如無(wú)新鮮血濃流出則術(shù)后2448小時(shí)可拔除；預(yù)防吻合口漏應(yīng)保留觀察714天；如引流出新鮮血、膽汁或胃腸液，應(yīng)結(jié)合全身情況、生命體征及腹部情況，如腹膜刺激的癥狀和體征，應(yīng)按照開(kāi)腹手術(shù)的原則積極處理，必要時(shí)可剖腹探查或二次腹腔鏡探查。對(duì)膿腔引流者術(shù)后應(yīng)保持通暢引流，并根據(jù)術(shù)后引流出的膿液情況進(jìn)行處理，