老年人肺部感染臨床診療方案

1、.老年人肺部感染臨床診療案老年人肺部感染 起病隱匿 ,老年人全身和局部反應(yīng)性降低,自覺癥狀輕微 ,癥狀不典型。體溫調(diào)節(jié)能力低 , 發(fā)熱不如年輕人明顯 ,甚至在重感染情況下也是如此。大多數(shù)老年肺炎 患者對于一般 肺炎癥狀 ,如咳嗽、咳痰、胸痛反應(yīng)不明顯 ,而常出現(xiàn)食欲減退 、心動過速 、呼吸急促 、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、意識模糊 等非特異性癥狀 ,故導(dǎo)致有些患者自以為是上呼吸道感染、胃炎、腦供血不足而自行服藥 ,未及時到 醫(yī)院呼吸科就診。有些患者因出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀而就診于其他科室 ,有時因患者癥狀不典型 ,肺部體征無特異性 ,醫(yī)生缺乏經(jīng)驗而造成漏診或誤診,導(dǎo)致老年肺炎的早期確診率低于非老年組。

2、部分患者無白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高 ,所以給肺部感染的早期診斷帶來一定困難 ,故對老年患者要仔細(xì)觀察病情變化,認(rèn)真查體 ,爭取做到早診斷、 早治療。1.老年人肺部感染的流行病學(xué)及常見病因20 世紀(jì) 90 年代感染性疾病致死者占全球死亡人數(shù)的1/3,其中肺部感染居各類感染之首。老年人肺部感染率高 ,65 歲人群中 ,每 10 萬人就有 1 012 例罹患肺部感染。肺部感染在老年人各種直接致死原因中占第4 位 ,80 歲老年人肺部感染為第 1 死因。國外老年人肺部感染病死率為24% 35%, 年輕人僅為 5.75% 8.0%,而國老年人肺部感染病死率高達(dá)42.9% 50.0% 。肺部感染是老年人最常

3、見的感染性疾病,占老年感染性疾病的57% 。正常情況下肺具有較完善的自然防御機(jī)制,可抵抗病原菌入侵。z.老年人易發(fā)生肺部感染的原因有:老年人呼吸系統(tǒng)老化 ,體液及細(xì)胞免疫功能降低 ,呼吸道局部免疫球蛋白分泌減少,T 細(xì)胞數(shù)目減少且功能異常,若受到細(xì)菌入侵和寒冷應(yīng)激等刺激時易引起肺部感染,尤其在秋冬季節(jié)易患感染;呼吸道纖毛運動能力減低,消除呼吸道分泌物能力下降,造成呼吸道分泌物聚集 ,使呼吸道黏膜上皮易受損害;老年人喉反射降低 , 吞咽功能減退 ,胃容物和咽喉分泌物容易誤吸入氣管,帶入的病原微生物或理化致病因子易誘發(fā)吸入性肺炎 ;老年人多合并慢性疾病,如慢性支氣管炎 、肺結(jié)核、糖尿病等全身性疾病

4、 ,使機(jī)體抵抗力下降 ,在疾病誘發(fā)因素的作用下,容易引起肺部感染。2.老年人肺部感染的臨床特點 病原體多樣化 老年人肺炎 的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少 ,流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌(G-)、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道 ,吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%, 其他如病毒、衣原體亦常見?？傊?,老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占 75%, 多重感染尤其常見 ,占 1/3 或更高。臨床和 X 線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不

5、典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯 ,而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、 表情遲鈍 等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā) 菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀 ,40% 可有膿毒癥。體征除局部可聞及濕啰音外,通常無實變體征。X 線胸片檢查是發(fā)現(xiàn)及確診老年肺部感染的最直接輔助檢查。z.由于老年人機(jī)體反應(yīng)性差,終末細(xì)支氣管彈性減弱 ,黏膜、腺體萎縮使氣道管腔狹窄 ,氣道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多為支氣管肺炎,約占76%, 影像學(xué)上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊的斑點、斑片狀陰影。老年人的支氣管肺炎與其他年齡組的支氣管肺炎相比,以下葉多見 ,且圍較廣 ,75%患

6、者病變常累及多數(shù)肺葉,呈多灶性分布 ,而典型的大葉性肺炎的肺實變較少見。若患者伴有脫水 ,特別在白細(xì)胞偏低時 ,可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn);肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識別;肺氣腫、肺大皰常導(dǎo)致不完全實變;老年人肺炎吸收可延遲至6, 與老年人阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。診斷治療限制因素多老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差,口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加。所以,老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價值進(jìn)一步降低。加之 ,老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱,很難獲取來自下呼吸道深部的咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因,限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)

7、用。在抗菌治療面 ,老年人胃酸分泌減少 ,胃液 pH 值高 ,使某些藥物離子化和溶解度改變 ,如酯化口服抗生素 (頭孢呋辛等 )吸收減少。老年人臟血流量減少 ,黏膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少,以及體力活動少 ,肌肉血流降低 ,均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水分和肌肉組織減少,而體脂相對增多 ,使藥物分布發(fā)生變化 ,水溶性抗菌藥物分布容積(Vd) 降低 ,而脂溶性藥物則增高。z.隨著年齡增長 ,血清蛋白濃度降低 ,使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降,游離濃度升高 ,對高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是,老年人肝腎功能減退 ,藥物代轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響,對藥物的耐受能力降低 ,易出現(xiàn)不

8、良反應(yīng)。并發(fā)癥多老年常患有多種慢性基礎(chǔ)疾病,如慢性阻塞性肺病、 糖尿病、心腦血管病、帕金森病等 ,既是發(fā)病危險因素 ,也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭,特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者 ,心律失常亦頗常見。約1/3 老年肺炎患者特別是年齡85 歲的患者并發(fā)急性意識障礙,從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等重障礙。有研究表明 ,意識障礙程度與肺炎的重程度無關(guān),雖然部分患者與低氧血癥有關(guān) ,經(jīng)氧療可以改善 ,但并不都與低氧相關(guān)。 此外 ,老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害 ,預(yù)后較差。3.診斷法及要點老年人

9、肺部感染臨床和X 線表現(xiàn)不典型 ,關(guān)鍵在于警惕 ,及早發(fā)現(xiàn) ,準(zhǔn)確作出診斷 ,而確診的根本是病原學(xué)診斷,但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X 線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷 ,但會有風(fēng)險 ,即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷 ,或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強(qiáng),不僅影響療效 ,而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。z.所以臨床上應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本 ,如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原 (因)診斷不明者 ,侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施 ,只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁

10、忌指征 ,仍應(yīng)采取積極態(tài)度。致病菌院感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高是老年肺部感染病原學(xué)的特點。老年人肺部感染最常見的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主,其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌占主導(dǎo)地位。 革蘭陽性球菌以肺炎鏈球菌為主,近幾年金黃色葡萄球菌有增多趨勢?；颊咛蹬囵B(yǎng)陽性率較低,考慮是由于老年患者排痰能力降低、咳嗽無力、意識障礙,無法留取標(biāo)本 ,或留痰不規(guī)以及多次住院反復(fù)用藥等因素有關(guān)。此外 ,真菌感染在老年人肺部感染中已逐漸成為重要條件致病菌,白色念珠菌為真菌感染的主要致病菌,致病性最強(qiáng) ,且具有抑制機(jī)體免疫功能的能力。真菌感染與老年患者自身免疫功能低下,反復(fù)感染及廣譜抗生素

11、的大量及不合理應(yīng)用有關(guān)。老年患者在治療過程中,若痰不易咳出 ,痰黏稠 ,發(fā)熱 ,抗生素治療無效時 ,應(yīng)考慮真菌感染可能 ,及時送痰培養(yǎng)檢測真菌 ,及時應(yīng)用抗真菌藥物 ,但要注意抗真菌藥物的肝毒性,并注意加強(qiáng)口腔護(hù)理。診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ,伴或不伴胸痛 ;發(fā)熱 ; 肺實變體征和 (或)濕性啰音 ;WBC10 109/L 或z.30 次 /分; PaO260 mm Hg 、PaO2/FiO2300,需行機(jī)械通氣治療 ; 血壓 90/60 mm Hg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累 ,或入院 48 小時病變擴(kuò)大 50%; 尿量 20 ml/ 小時 ,或65

12、歲 ,基礎(chǔ)疾病較重或相關(guān)因素較多,白細(xì)胞數(shù) 20 109/L 或4 109/L, 或中性粒細(xì)胞計數(shù) 50 mm Hg;血肌酐 10mol/L 或血尿素氮 7.1 mmol/L; 血紅蛋白 90 g/L或血細(xì)胞比容 0.30; 血漿白蛋白 38.5 時 ,給予物理療法或藥物 ;鎮(zhèn)咳、化痰 :及時給予祛痰劑及支氣管擴(kuò)劑以解除呼吸道阻塞,改善通氣 ;吸氧 :老年人患病時易發(fā)生低氧血癥以及呼吸衰竭,而持續(xù)低濃度吸氧可使癥狀得到改善 ;營養(yǎng)支持、 水電解質(zhì)和酸堿平衡 :改善患者的營養(yǎng) ,可提高機(jī)體免疫力 ,縮短病程 ,減少抗感染藥物的用量。對于不能進(jìn)食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素

13、飲食,酌情給予靜滴丙種球蛋白或白蛋白、血漿、氨基z.酸或高營養(yǎng)液等 ,保證機(jī)體的能量供應(yīng) ;當(dāng)老年肺炎患者出現(xiàn)重并發(fā)癥和中毒癥狀時 ,要密監(jiān)護(hù)。合并感染中毒性休克時 ,應(yīng)及時給予抗休克治療,及時糾正心力衰竭、心律不齊 ,維持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定 ,為保持氣道通暢和糾正重的缺氧和二氧化碳潴留需及時行機(jī)械通氣治療 ;長期臥床患者應(yīng)注意下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生?？股刂委熇夏耆朔尾扛腥疽曰旌细腥径嘁?且有耐藥菌感染。一旦確診肺部感染 ,應(yīng)及早使用抗生素 ,早期 (MIC%)。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是-酰胺類 ,以及新大環(huán)酯類和克林霉素;指 24 小時曲線下面積 (AUC) 與 MIC 的比率

14、(24 小時 AUIC), 其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素 ; 峰濃度 (Peak)與 MIC 的比率 , 相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬古霉素、鏈陽霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。臨床最常用的 3 類抗生素的藥動學(xué) / 藥效學(xué)特點 :-酰胺類屬時間依賴型抗菌藥物 ,要求 TMIC% 至少達(dá)到給藥間歇時間40% 50% 。絕大多數(shù) -酰胺類半衰期很短 ( 除頭孢曲松外 ),且無藥物后效應(yīng) ,故必須按半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高-酰胺類劑量 , 而不參考藥z.物半衰期 ,僅予 1 次/ 日給藥 , 是不能保證 TMIC% 達(dá)到規(guī)定要求的 , 也就不能保證療效。青霉素需

15、要每隔6 小時 / 次給藥 ,最少也需要每隔8 小時 / 次, 對于敏感菌并不需要提高劑量。氨基糖苷類藥物24 小時 AUIC 與療效關(guān)系更密切 ,而臨床觀察則認(rèn)為Peak/MIC 的意義更重要。為使臨床有效率90%,Peak/MIC需 8 10 倍。因此 ,目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量1 次給藥 ,不必分成 2 次(兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎 )。細(xì)菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象,在下調(diào)期間 ,藥物殺菌作用下降 ,MIC 提高 ,可持續(xù)數(shù)小時。故 1 次/ 日給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性,因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度、較高間歇濃度時腎小管和耳淋

16、巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定 1 次/ 日次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基糖類苷2 次/ 日劑量 1 次給藥。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療重感染 AUIC 250 時能取得最滿意療效 ,而且可以避免細(xì)菌耐藥。 FDA 已批準(zhǔn)在重癥感染時應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8 1.2 g/日。氟喹諾酮類藥物 1 次/ 日給藥案以及老年人的合理劑量有待進(jìn)一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥,不僅保證療效的需要 ,而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。z.AECB 的抗菌治療慢性支氣管炎是老年人的常見病,急性加重期除平喘祛痰外 ,控制感染十分

17、重要。單純性慢性支氣管炎急性發(fā)作(AECB)的主要病原體為流感和副流感桿菌、 MRSA 以及產(chǎn)超廣譜 -酰胺酶的 G-桿菌等。多主在 SHAP 獲得培養(yǎng)結(jié)果之前 , 早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療,要求覆蓋所有最可能的致病菌 ,即“ 廣覆蓋 ”,Kollef 稱其為 “猛擊 ”(hitting hard) 原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的-酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦案 ,在國外的 SHAP 抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗性治療是否針對MRSA 聯(lián)合萬古霉素 ,

18、有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+ 球菌與培養(yǎng)分離到MRSA 之間高度一致 ,因而主涂片若發(fā)現(xiàn)G+ 球菌 ,最初經(jīng)驗性治療應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。這種超廣譜治療案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后,應(yīng)立即改用針對性、敏感、相對窄譜的抗生素治療。 因此 “廣覆蓋 ”與避免廣譜、 超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的。一般最初的超廣譜治療在2472 小時后即有可能改用窄譜治療。 Manthous等對 “猛擊 ”持異議 ,認(rèn)為抗菌治療應(yīng)當(dāng)覆蓋所有可能的病原菌,但這不能作為普遍原則加以提倡 ,而應(yīng)該具體病例具體分析,并充分重視和運用藥敏測試資料指導(dǎo)臨床用藥。z.6.預(yù)后老年肺部感染的預(yù)后與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情重程度有關(guān)。老年社區(qū)獲得性肺炎病死率在2% 44%, 需要住 ICU 的重癥患者病死率高達(dá) 40% 。老年人肺部感染抗菌治療的基本原則盡可能選擇殺菌劑 :-酰胺類因其不良反應(yīng)少 ,臨床最為常用。應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量 :一些主要經(jīng)腎排泄的藥物,如青霉素、哌拉西林