【C2】醫(yī)療風險防范、控制制度及工作流程

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學習與交流【C2】醫(yī)療風險防范、控制制度及工作流程.精品文檔.醫(yī)療風險防范、控制制度及工作流程一、總 則1.為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）、病歷書寫基本規(guī)范等法律、法規(guī)，結(jié)合本院實際，制定本制度。2.強化以事前防范，做到防患于未然。堅持“以病人為中心”的服務理念，重視患者安全，不斷改善服務條件，優(yōu)化服務流程，轉(zhuǎn)變服務作風，加強業(yè)務培訓，不斷提高醫(yī)療服務水平和能力，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服

2、務。3.落實院長科主任兩級負責制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立規(guī)范管理和持續(xù)改進的長效機制，建立科學的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系和評估體系，加強監(jiān)督管理，醫(yī)療安全責任落實到科室和個人，切實做好醫(yī)療風險防范與控制工作。4.醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療、護理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)務人員必須樹立敬業(yè)精神，恪守職業(yè)道德，增強責任心，關心、愛護、尊重患者，加強醫(yī)患溝通，保護患者隱私；努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。5.院長辦公會每季進行各項制度檢查，進行醫(yī)療安全情況分析，查找醫(yī)療隱患，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出整改措施，不斷完善和落實醫(yī)療風

3、險防范措施，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。6.定期召開防范醫(yī)療事故及爭議專題會議，組織學習相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，討論科室存在的醫(yī)療安全隱患，對存在問題提出整改措施并抓好落實。7.建立健全醫(yī)務人員違法違規(guī)行為的公示和責任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度、醫(yī)患溝通制度。8.加強治安管理，明確治安責任人，逐級落實內(nèi)部治安保衛(wèi)安全責任制，完善醫(yī)院內(nèi)部安全防范機制，落實人防、技防、特防等安全防范措施。二、醫(yī)德醫(yī)風建設1.加強對醫(yī)務人員的政治思想、醫(yī)德醫(yī)風、個人修養(yǎng)和職業(yè)道德建設，制訂落實行風教育、考核和責任追究制度。牢固樹立為人民服務的宗旨，改善服務態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務作風，改進服務流程，方便

4、病人就醫(yī)，努力為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的醫(yī)療服務。2.醫(yī)務人員必須樹立堅定的職業(yè)信念、崇高的職業(yè)道德、主人翁的責任感和全心全意為人民服務的理念，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚；必須恪守醫(yī)務人員職業(yè)道德，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。3.切實改善醫(yī)務人員的服務態(tài)度，在言語舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念，堅決抵制收受藥品回扣及開單提成、紅包等不正之風。4.醫(yī)務人員應當以整潔大方的儀表、良好的言語態(tài)度來面對患者，想方設法為患者提供方便；應當了解患者的心理感受和感情需求，盡量滿足患者的需求，

5、取得患者及家屬的配合和理解；應當主動加強與病人的交流，耐心向病人交待和解釋病情，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理1.院長全面負責本院醫(yī)療質(zhì)量管理。定期主持召開醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會議，組織醫(yī)療質(zhì)量評估，分析醫(yī)療分析問題，提出整改措施和責任追究建議，建立完善相關醫(yī)療質(zhì)量和安全制度，并督促相關職能部門抓好落實。2.設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職人員，具體負責監(jiān)督本單位醫(yī)療服務工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，調(diào)查和處理醫(yī)療糾紛。3.建立相關專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控小組，負責各專業(yè)技術質(zhì)量監(jiān)督和管理，制定和完善相關 操作規(guī)范，定期組織業(yè)務培訓學習和檢查評比活動。4.建立由科主任和護士長為組長的醫(yī)療

6、質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)督小組，負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查，查找存在問題，提出整改意見，落實整改措施。四、醫(yī)療風險防范、控制1.告知與溝通1.1，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員必須及時將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者。告知要力求全面準確，避免因告知不足而導致醫(yī)療糾紛，但應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。1.2，告知采取口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知；書面告知適用于有告知義務的醫(yī)療管理、患者病情、診治措施及風險告知，書面告知必須要有患方簽字；見證告知適用于醫(yī)院有告知義務但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家

7、屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。1.3，按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其他關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院負責人或者被授權(quán)的負責人（醫(yī)務科負責人）簽字。1.4，因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況者，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄。患者無近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情選擇書。1.5，醫(yī)

8、務人員在各個診治環(huán)節(jié)中應當積極與患方進行溝通，并解答其咨詢，解答應當熱情友善、耐心細致、通俗易懂、表達準確，重要的溝通應當記錄在病歷中，并請其簽名。1.6，手術及有創(chuàng)診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內(nèi)窺鏡和血管內(nèi)的診治等），醫(yī)務人員應當將疾病的診斷、手術及麻醉方式和可能出現(xiàn)的風險充分告知患方，并請其簽字。1.7，手術過程中，需要改變手術方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，手術者必須征求患者（方）同意并簽字后才能進行，但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性措施。1.8，手術告知原則上由主刀醫(yī)師負責，特殊情況可以委派有相應資質(zhì)的助手告知，但告知內(nèi)容應當經(jīng)主刀醫(yī)師審核同意。重大、疑難

9、、多科合作、新開展手術必須由主刀醫(yī)師親自告知。1.9，科室對非手術診治（包括藥物治療及各種物理治療、自費藥品和治療方法使用等）的醫(yī)療措施及風險要實行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性診治措施。1.10，科室必須對危重、大型、疑難、復雜、高風險、毀損性、新開展的手術或操作進行術前討論，然后由主刀醫(yī)師進行第一次術前談話，填寫新技術、新項目、重大疑難手術審批表上報醫(yī)務處，醫(yī)務處備案并提交業(yè)務副院長或院長批準，并由醫(yī)務處組織人員進行第二次術前行政談話后實施。2.首診負責和值班交接班2.1，第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和科室，首診醫(yī)師和

10、科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。2.2，急危重患者需檢查、會診、住院或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師應負責安排檢查、會診、聯(lián)系科室和轉(zhuǎn)診醫(yī)院，并聯(lián)系護送人員。2.3，救治急危重患者時，首診醫(yī)師有組織相關人員會診、收治科室等決定權(quán)，任何科室和個人應當配合，不得以任何理由推諉或拒絕。2.4，下班前，首診醫(yī)師應將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。2.5，病區(qū)實行24小時值班制，值班醫(yī)護人員應當按時交接班；急危重病患者，必須做好床前交接班，病情和醫(yī)療措施交接應當詳細，交接后應當簽字并注明具體時間。2.6，值班醫(yī)護人員負責病區(qū)患者突發(fā)情況的臨時性醫(yī)療工作

11、，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示上級醫(yī)師，或報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。2.7，值班醫(yī)護人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。2.8，值班醫(yī)護人員在病區(qū)晨會交班時，應當將急危重和新入院患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師交待清楚患者病情和待處理的問題。3.三級查房3.1，實行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。3.2，主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日至

12、少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。3.3，對急危重患者，住院醫(yī)師必須隨時觀察病情變化并及時處理，必要時報告主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師臨時會診處置。3.4，對新入院患者，住院醫(yī)師應立即查看患者，并在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫(yī)師應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。4.病例討論和會診4.1，凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。4.2，會診討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師

13、應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。4.3，對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。4.4，術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加，討論情況記入病歷。4.5，對于疑難、復雜、重大手術或病情復雜須相關科室配合的，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診。4.6，死亡病例討論，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。4.7，急診會診，可以電話或書面形式通知科主任或相關科室，在接到會診通知后，應在

14、10分鐘內(nèi)趕到。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。4.8，科間會診，應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。4.9，全院會診，病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，院長和醫(yī)務科長原則上應參加并作總結(jié)歸納。主管醫(yī)師應當將會診意見摘要記入病程記錄。4.10，院外會診，邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，應按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定有關規(guī)定執(zhí)行。5.危重病人搶救和報告5.1，制定危重病人管理制

15、度，加強重點病人的管理。加強臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發(fā)放病危通知書，涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救，由醫(yī)務科負責組織指揮，各科室及其醫(yī)務人員必須服從安排。5.2，搶救危重病人時，醫(yī)務人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫(yī)務科或總值班。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故或過失行為時，醫(yī)務人員和科室主任應立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。同時應及時向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科人員接到報告后立即進行調(diào)查、核實，將情況及時向院長報告，并向患者通報、解釋。6.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度：首診負責制度；三級醫(yī)師查房制度；病歷書寫規(guī)范與管理制度；疑難病例討論制度；死亡病例討論制度；術前

16、討論制度；醫(yī)生值班交接班制度；查對制度；會診制度等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。7.建立醫(yī)療技術分級管理制度和保障醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，對醫(yī)療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估，并提出持續(xù)改進措施。7.1，醫(yī)療技術臨床應用實行分類、分級管理。7.2，建立手術及有創(chuàng)操作分類管理及審批制度。7.3，對手術和高風險有創(chuàng)操作實行醫(yī)療技術準入制度，不得開展未經(jīng)審核批準的醫(yī)療技術。7.4，對手術和高風險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)實行準入制度，不經(jīng)批準的人員不允許從事高風險的醫(yī)療技術工作。7.5，嚴格執(zhí)行新技術新業(yè)務準入制度，堅決杜絕不經(jīng)批準的新技術新業(yè)務在臨床中使用。8.認真執(zhí)行手

17、術安全核查、手術風險評估，為手術患者制定適宜的手術方案。9.護理部門要按護理工作制度實施科學的護理管理，按崗位質(zhì)量控制要求進行有針對性的檢查，提高護理質(zhì)量，確保護理安全。10.嚴格掌握藥品的適應癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。11.認真落實“設備維修保管制度”和“醫(yī)療設備儀器的安全使用措施”，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理并向上級報告，保證設備儀器的功能完好，保障醫(yī)療安全。12.建立24小時電工值班制度，保證二路供電。經(jīng)常檢修備用電源設備，若遇停電，必須在5分鐘內(nèi)啟動備用電源。五、醫(yī)療文書書寫與管理1.醫(yī)務人員應當嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范如實書寫病歷并妥善保管，病歷記錄做到對病情及醫(yī)療處理過程準確

18、真實描述，字跡清楚，不隨意更改。有需要補充的內(nèi)容也要注明原由。嚴禁偽造、銷毀病歷；臨床科室要完善運行病歷管理措施，嚴格交接班制度，防止失竊被盜。2.病案室應當加強檔案管理，依法為患方提供復印或者復制服務，建立完善復印復制登記制度，并在復印或者復制過的原始病歷資料上加蓋已復印標記；復印病歷時，對患方提出的異議和意見，應當及時報告和反饋。3.實習及試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過醫(yī)院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。經(jīng)醫(yī)院考核認定勝任本專業(yè)工作的進修醫(yī)務人員可以單獨書寫病歷。4.病歷確需修改的，應當在保持原有部分字跡清晰的情況下修改（錯字應當用雙線劃去）并簽名、寫明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。嚴禁醫(yī)務人員在有復印標記的原始病歷中修改各