肺孢子菌?。ㄕn堂PPT）

1、1-第四節(jié) 肺孢子菌病 感染病學(xué)（傳染病學(xué)）浙江大學(xué) 杜維波2感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病概述 肺孢子菌病（pneumocytosis ）是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染，又稱(chēng)肺孢子菌肺炎（PCP） PCP是艾滋病最常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因之一 臨床特征為發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難等，癥狀呈進(jìn)行性加劇，病死率高3感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病病原學(xué)病原學(xué) 卡氏肺孢子菌：曾屬原生動(dòng)物門(mén)單孢子蟲(chóng)綱弓形蟲(chóng)目，故稱(chēng)為卡氏肺孢子蟲(chóng)或卡氏肺囊蟲(chóng)近年基于種系發(fā)生學(xué)研究結(jié)果，認(rèn)為是不典型真菌可廣泛寄生于人和其他哺乳動(dòng)物肺組織內(nèi)為機(jī)會(huì)性致病真菌為機(jī)會(huì)性致病真菌4感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病 生活史推測(cè)是在同一宿

2、主肺泡內(nèi)完成，經(jīng)歷滋養(yǎng)體期、包囊前期和包囊期三個(gè)階段包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型包囊是重要確診依據(jù) 5感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病流行病學(xué)流行病學(xué) 傳染源傳染源肺孢子菌帶菌者和PCP患者受感染動(dòng)物是否為傳染源尚不明確 傳播途徑傳播途徑通過(guò)空氣飛沫傳播是否存在血液傳播途徑尚不清楚6感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病流行病學(xué)流行病學(xué) 易感人群易感人群免疫功能低下者：艾滋病，早產(chǎn)兒、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒童、老免疫功能低下者：艾滋病，早產(chǎn)兒、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒童、老年人、先天或后天免疫缺陷患者及其他免疫功能特別是細(xì)胞免疫年人、先天或后天免疫缺陷患者及其他免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能受抑制者功能受抑制者 流行特征流行

3、特征肺孢子菌在自然界廣泛存在PCP呈世界性分布，以散發(fā)為主撒哈拉以南非洲地區(qū)PCP發(fā)病率一直較多，其機(jī)制不明7感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌進(jìn)入健康人體后，可長(zhǎng)期潛伏于氣管、支氣管或肺泡腔內(nèi)，形成細(xì)菌進(jìn)入健康人體后，可長(zhǎng)期潛伏于氣管、支氣管或肺泡腔內(nèi)，形成無(wú)癥狀的隱性感染無(wú)癥狀的隱性感染當(dāng)宿主免疫力下降時(shí)，肺孢子菌開(kāi)始繁殖，產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊，當(dāng)宿主免疫力下降時(shí)，肺孢子菌開(kāi)始繁殖，產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊，對(duì)上皮細(xì)胞造成直接的毒素性損害，引起對(duì)上皮細(xì)胞造成直接的毒素性損害，引起I I型上皮脫屑性肺泡炎，型上皮脫屑性肺泡炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)廣泛間質(zhì)和肺泡性水腫，最后導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，產(chǎn)

4、生臨嚴(yán)重者出現(xiàn)廣泛間質(zhì)和肺泡性水腫，最后導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，產(chǎn)生臨床癥狀床癥狀8感染病學(xué)第三節(jié) 曲霉病病理病理 主要病理變化：兩肺彌漫性受累、實(shí)變、重量增加，含氣顯著減少 肺切面呈粗海綿狀。肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)具有特征性的、泡沫狀、紅染、無(wú)細(xì)胞性滲出液，即蜂窩狀滲出液 肺泡上皮細(xì)胞增生為立方狀 肺間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn) 肺孢子菌包囊在肺泡腔內(nèi)滲出液中呈聚集分布。Giemsa染色可見(jiàn)滋養(yǎng)體和包囊9感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期為12個(gè)月，通常分為兩種臨床類(lèi)型 流行型（嬰幼兒型）主要發(fā)生于早產(chǎn)兒及營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒隱襲性起病，初期常有全身不適、食欲下降、低熱、腹瀉、體重下降，逐漸出現(xiàn)

5、干咳、呼吸和脈搏增快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難和紫紺X線胸檢可見(jiàn)雙肺彌漫性浸潤(rùn)灶常因進(jìn)一步呼吸困難導(dǎo)致死亡10感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 散發(fā)型（成人型）散發(fā)型（成人型）主要見(jiàn)于免疫缺陷的患者呼吸困難、干咳和發(fā)熱是PCP的典型表現(xiàn)，可伴有呼吸急促 鼻翼扇動(dòng)和紫紺等，癥狀進(jìn)行性加重，單純吸氧不能緩解體征較少，聽(tīng)診多無(wú)異常自覺(jué)癥狀重而體征較少是本病的重要特征，也是臨床發(fā)現(xiàn)本病的線索11感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 病原體檢查病原體檢查下呼吸道分泌物或肺組織中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊和滋養(yǎng)體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 痰涂片：痰涂片：簡(jiǎn)單、安全，但難以收到足夠

6、的痰液標(biāo)本，檢出率僅為5%6%鹽水霧化誘導(dǎo)排痰法可提升檢出率12感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經(jīng)支氣管肺活檢：離心灌洗液后取沉渣染色鏡檢的敏感率較高，可達(dá)79%89%灌洗后纖維支氣管鏡檢肺組織標(biāo)本，可進(jìn)一步提高檢測(cè)陽(yáng)性率，達(dá)94%100%13感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 經(jīng)皮肺穿刺或開(kāi)胸肺組織活檢：經(jīng)皮肺穿刺或開(kāi)胸肺組織活檢：臨床高度懷疑但痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性者，經(jīng)皮肺穿刺或開(kāi)胸臨床高度懷疑但痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性者，經(jīng)皮肺穿刺或開(kāi)胸肺組織活檢，獲取標(biāo)本的陽(yáng)性率較

7、高肺組織活檢，獲取標(biāo)本的陽(yáng)性率較高 14PCP：吉姆薩染色 15PCPPCP：環(huán)六亞甲基四氨銀染色：環(huán)六亞甲基四氨銀染色 16 血清學(xué)檢查 血清特異性抗體檢測(cè)：血清特異性抗體檢測(cè)：常用ELISA、間接熒光試驗(yàn)和免疫印跡試驗(yàn)等方法兩次檢測(cè)抗體滴度增高4倍以上有診斷意義抗體的檢測(cè)對(duì)PCP的早期診斷無(wú)應(yīng)用價(jià)值，只能作為輔助診斷或流行病學(xué)調(diào)查 抗原檢測(cè)：抗原檢測(cè)：常用免疫熒光法或免疫組化染色法檢測(cè)痰液、BALF、肺組織中的肺孢子菌滋養(yǎng)體或包囊特異性較強(qiáng)17 分子生物學(xué)檢查常用常用PCR方法對(duì)痰液、血、BALF、肺組織標(biāo)本的肺孢子菌均可進(jìn)行檢測(cè)敏感性高，但特異性較低18 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X X線檢

8、查線檢查 典型X線表現(xiàn)：兩肺先出現(xiàn)混合性肺泡及間質(zhì)性改變，以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)為主，從肺門(mén)向外周擴(kuò)展，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)，可見(jiàn)肺野斑片狀實(shí)變影，其間常雜有廣泛性或局灶性肺氣腫和小段肺不張，以肺的外圍最為明顯。有的斑片狀實(shí)變影很快融合成大片狀均勻致密的浸潤(rùn)影，病變廣泛而呈向心性分布，與肺水腫相似，X線表現(xiàn)具有診斷特異性5%10%左右的PCP患者早期胸片可能表現(xiàn)為正常192021 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CTCT：有助于早期發(fā)現(xiàn)病變典型病例的CT表現(xiàn)有斑片、磨玻璃樣、間質(zhì)型改變，非典型表現(xiàn)可有肺部局限性或多發(fā)結(jié)節(jié)灶、肺不張，肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，胸腔積液等2223242526感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病

9、診斷診斷 診斷依據(jù)起病隱匿或亞急性，干咳，氣短和活動(dòng)后加重，可有發(fā)熱、紫紺，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與癥狀嚴(yán)重程度往往不成比例胸部X線可見(jiàn)雙肺從肺門(mén)開(kāi)始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈毛玻璃狀陰影血?dú)夥治觯旱脱跹Y，Pa02明顯降低血乳酸脫氫酶常升高確診依靠病原學(xué)檢查：如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲(chóng)的包囊或滋養(yǎng)體27感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病鑒別診斷鑒別診斷 應(yīng)與細(xì)菌（包括結(jié)核菌）、病毒、衣原體、真菌感染引起的肺部疾病進(jìn)行鑒別28感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病預(yù)后 預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病 艾滋病一旦發(fā)生PCP，呈進(jìn)行性惡化，未經(jīng)治療病死率很

10、高 早期診斷、早期抗病原治療，預(yù)后較好29感染病學(xué)第四節(jié) 肺孢子菌病治療治療 對(duì)癥治療臥床休息給予吸氧，如嚴(yán)重呼吸困難，予機(jī)械通氣維持水和電解質(zhì)平衡合并細(xì)菌感染者應(yīng)予抗菌治療中重度PCP病人（PaO270mmHg或肺泡動(dòng)脈血氧分壓差35mmHg，可用強(qiáng)的松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至抗PCP結(jié)束；如靜脈用甲基強(qiáng)的松龍，用量為上述強(qiáng)的松的75%30 病原治療 首選治療：復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）通過(guò)干擾葉酸的代謝殺滅肺孢子菌，是PCP首選治療藥物復(fù)方新諾明9-12片/日(TMP每日15mg/kg，SMZ每日100mg/kg)，口服，每日3-4次，療程2-3周復(fù)方新諾明針劑（劑量同上），每6-8h次，靜滴。31 替代治療：氨苯砜100mg，口服，每日1次，聯(lián)合甲氧芐啶200400mg，口服，每日2-3次，療程2-3周克林霉素600-900mg，靜注，每6h1次，或450mg口服，每6h1次；聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,療程2-3周；或噴他脒，3-4mgkg，每日1次，緩慢靜滴(