腎病綜合征患者的抗凝治療

1、.腎病綜合征患者的腎病綜合征患者的血栓防治血栓防治.腎病綜合癥的定義高凝狀態(tài)與血栓血栓的預(yù)防與治療NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢目錄.是由多種病因和多種病理類型引起的腎小球疾病中的一組臨床綜合征，典型的臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫伴或不伴有高脂血癥。不是一個獨(dú)立的疾病 腎病綜合征定義腎病綜合征定義.感染 高凝狀態(tài)與血栓栓塞 急性腎衰內(nèi)分泌與代謝紊亂等 病情復(fù)發(fā)，加重病情的主要原因 影響治療效果的重要因素 影響預(yù)后的重要因素腎病綜合征并發(fā)癥腎病綜合征并發(fā)癥.腎病綜合癥的定義高凝狀態(tài)與血栓血栓的預(yù)防與治療NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢目錄.腎小球濾腎小球濾過膜通透性過膜通透性低白蛋白血癥低白

2、蛋白血癥液體從血管漏出液體從血管漏出尿液丟失尿液丟失凝血抑制凝血抑制物物,纖溶酶纖溶酶原增加原增加肝臟合成肝臟合成纖維蛋白原、纖維蛋白原、輔因子、脂輔因子、脂 蛋白等蛋白等血小血小板聚集板聚集內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞功能受損功能受損血液濃縮血液濃縮高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)類固醇治療類固醇治療利尿劑利尿劑免疫性損傷免疫性損傷腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機(jī)制腎病綜合征發(fā)生高凝狀態(tài)機(jī)制.靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT 50%DVT有無癥狀PE.33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例17例PE，9

3、例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%) 胸痛、咯血NS并發(fā)血栓癥狀隱匿李世軍等，CNDT,2012;21:29 .膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%李世軍等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2處血栓.腎病綜合癥的定義高凝狀態(tài)與血栓血栓的預(yù)防與治療NOAC較傳統(tǒng)抗凝方法的優(yōu)勢目錄.NSNS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，ScrScr升高升高（RVTRVT）雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓）雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓

4、）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克咯血等（心動過速、低血壓、休克咯血等（PEPE）動脈缺血癥狀動脈缺血癥狀D-D-二聚體升高（二聚體升高（0.5mg/L0.5mg/L）. 膜性腎病伴嚴(yán)重NS NS8周不緩解，血清白蛋白20g/L，膽固醇12mol/L 纖維蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III75歲或CrCl50ml/min或體重50kgb 大出血是次要安全性終點(diǎn)，主要安全性終點(diǎn)（大出血和臨床相關(guān)非大出血）無顯著性差別Prins MH,et al.Thromb J.2013;11(1):21.腫瘤患者的V

5、TE治療療效確切，顯著降低大出血風(fēng)險Prins MH,et al. Lancet Haematol2014; 1: e3746.u兩項設(shè)計完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為兩項設(shè)計完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血.兼顧療效和安全性，更多獲益u隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動、非劣效性研究，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血

6、EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.拜瑞妥拜瑞妥成本獲益成本獲益，較依諾肝素顯著降低總治療成本，較依諾肝素顯著降低總治療成本陳興寶，等. 中國藥學(xué) 2011;22(30):2787-2790.節(jié)省節(jié)省242元元利伐沙班較依諾肝素節(jié)省總治療費(fèi)用*242元節(jié)省節(jié)省478元元利伐沙班較依諾肝素節(jié)省VTE相關(guān)并發(fā)癥治療費(fèi)用478元根據(jù)中國三大城市（北京、上海、廣州）患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)、資源利用情況和治療結(jié)果，運(yùn)用英國國家衛(wèi)生和臨床質(zhì)量管理研究所（NICE）模型，評估利伐沙班在TKR患者中預(yù)防下肢深靜脈血栓的成本與效果*模型預(yù)測利伐沙班較依諾肝素5年內(nèi)可節(jié)省總治療費(fèi)用242元?？傊委熧M(fèi)用包括VTE預(yù)防藥物費(fèi)用、注射費(fèi)用、與VTE預(yù)防相關(guān)的監(jiān)測費(fèi)用、VTE相關(guān)并發(fā)癥的診斷和治療費(fèi)用.利伐沙班治療急性DVT：15mg，bid，21d；慢性期：20mg，qd，療程3,6,12m。療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法VTE抗凝（利伐沙班或V