射頻消融具有Mahaim纖維特性的左側(cè)旁路三例

1、射頻消融具有Mahaim纖維特性的左側(cè)旁路三例Mahaim纖維參與的心動(dòng)過速臨床上相對少見，多呈左束支阻滯型，報(bào)道3例呈右束支阻滯（RBBB）型，在左側(cè)房室瓣環(huán)處成功消融且具有Mahaim纖維旁路特性的心動(dòng)過速。2002年3月至2010年10月我院有3例經(jīng)電生理檢查和射頻消融治療證實(shí)為Mahaim纖維特性的左側(cè)旁路。3例均為男性，年齡分別為34、20、38歲，病史15年，均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病診斷依據(jù)。消融術(shù)前按常規(guī)停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。經(jīng)左鎖骨下靜脈和左、右側(cè)股靜脈常規(guī)放置6F 10極冠狀靜脈竇（CS）導(dǎo)管、高位右心房（HRA）導(dǎo)管、希氏束（HBE）導(dǎo)管及消融導(dǎo)管（ABL）。竇性心律時(shí)

2、心電圖2例正常，1例有輕微預(yù)激，頻率183211次/min。高位右心房S1S1刺激可出現(xiàn)與心動(dòng)過速形態(tài)一致的寬QRS波，呈RBBB（圖1）或類似RBBB圖形。高位右心房（或CS910）S1S2刺激時(shí)隨著S2聯(lián)律間期的縮短，心室預(yù)激程度逐漸增加，同時(shí)AH、AV問期逐漸延長，H波滯后于體表QRS波起始處（圖2）。高位右心房S1S2刺激出現(xiàn)完全預(yù)激后即可誘發(fā)RBBB型心動(dòng)過速，心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)電圖呈V-H-A順序，逆?zhèn)鰽波以希氏束部位最早（圖3）。心室程序刺激時(shí)，室房逆?zhèn)鞒氏蛐倪f減或室房分離等特點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)旁路逆向傳導(dǎo)現(xiàn)象。且心室S1S1起搏室房逆?zhèn)黜樞蚺c心動(dòng)過速一致，表明心動(dòng)過速激動(dòng)是經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系

3、統(tǒng)逆?zhèn)髦列姆??？焖傩姆科鸩珜?dǎo)致心室完全預(yù)激時(shí)，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波形態(tài)與心動(dòng)過速完全一致。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)靜脈推注三磷酸腺苷20 mg可見心動(dòng)過速終止于旁路前傳，且旁路和房室結(jié)均出現(xiàn)阻滯導(dǎo)致短暫性房室分離（圖4）。其中兩例心動(dòng)過速時(shí)于希氏束不應(yīng)期內(nèi)在CSO給予期前刺激不能重整心室激動(dòng)和終止心動(dòng)過速，心動(dòng)過速時(shí)提示體表心電圖呈RBBB型，胸導(dǎo)聯(lián)V5V6為RS波（SR），術(shù)中心動(dòng)過速時(shí)行激動(dòng)標(biāo)測和起搏標(biāo)測進(jìn)一步證實(shí)旁路在心室的插入點(diǎn)位于心尖部，考慮房束旁路。送消融導(dǎo)管在左側(cè)二尖瓣環(huán)上標(biāo)測，高位右心房持續(xù)起搏時(shí)分別于左后間隔和左前游離壁標(biāo)測到V波最早，且兩例在二尖瓣上均標(biāo)測到旁路電位。另外1例患

4、者心動(dòng)過速時(shí)于希氏束不應(yīng)期內(nèi)在右心房游離壁給予期前刺激不能重整心室激動(dòng)和終止心動(dòng)過速，體表心電圖可見RBBB、心電軸左偏，胸導(dǎo)聯(lián)均為直立R波，提示旁路的止點(diǎn)位于左心室基底部，于左心室中后間隔標(biāo)測到V波早，且在心房起搏經(jīng)旁路前傳的情況下標(biāo)測到靶點(diǎn)V波較體表QRS波明顯提前49 ms（圖5）。3例患者分別于二尖瓣瓣環(huán)左后間隔和左前游離壁標(biāo)測到旁路電位處及左心室中后間隔標(biāo)測到V波最早處行放電消融治療，持續(xù)放電過程中均出現(xiàn)交界區(qū)反應(yīng)，消融成功后房室傳導(dǎo)發(fā)生改變，消融后重復(fù)心房程序刺激未見旁路前傳現(xiàn)象，未誘發(fā)心動(dòng)過速，靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)上述檢查結(jié)果同前。術(shù)后隨訪1年未見心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。 討論 Ma

5、haim和Winston于1941年最先報(bào)道了只具有前傳遞減功能的旁路，并且提到這種特性的旁路位于右側(cè)，主要起源于右心房而止于右束支。僅有極少數(shù)報(bào)道Mahaim左側(cè)旁路病例。目前根據(jù)Mahaim纖維的起止點(diǎn)，主要包括3種類型：連接心房和束支遠(yuǎn)端的房束纖維；連接心房和瓣環(huán)下心室基底部的房室纖維；起始于房室結(jié)內(nèi)，并與束支或心室相連的結(jié)束或結(jié)室纖維。 對于Mahaim旁路消融治療，除了確定診斷外，更重要的就是鑒別類型，確定旁路在心房的起點(diǎn)和在心室的插入點(diǎn)。Mahaim纖維絕大多數(shù)不是房束纖維就是房室纖維，結(jié)室/束纖維僅為很少一部分。根據(jù)心內(nèi)電生理檢查結(jié)室/束纖維具有以下特點(diǎn)：心房期前刺激心內(nèi)電圖可見

6、AH逐漸延長并可達(dá)約50 ms以上，HV逐漸縮短；心動(dòng)過速時(shí)，在心室中問隔區(qū)域三尖瓣環(huán)水平或心尖部記錄到最早的心室激動(dòng)點(diǎn)；心動(dòng)過速時(shí)QRS波呈完全左束支或右束支圖形，胸導(dǎo)聯(lián)R波移行在V3導(dǎo)聯(lián)；以不同聯(lián)律間期的心房期前刺激，提示希氏束之A波被提前激動(dòng)，但希氏束之V波未被重整，以證實(shí)心房非心動(dòng)過速折返環(huán)路的一部分；單純改良慢徑也能終止旁路的傳導(dǎo)功能，提示旁路近端與慢徑相連接。當(dāng)然，結(jié)室纖維參與的心動(dòng)過速還需與房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速伴旁路前傳相鑒別。根據(jù)結(jié)室/束纖維連接特點(diǎn)可把結(jié)室/束纖維在心室的插入點(diǎn)或慢徑作為消融靶點(diǎn)。因考慮到結(jié)室/束纖維在心室的插入點(diǎn)較難標(biāo)測，且與房室結(jié)極近，易損傷正常房室傳導(dǎo)

7、系統(tǒng)，Papagiannis等報(bào)道建議應(yīng)用冷凍消融結(jié)合三維標(biāo)測系統(tǒng)較安全快速有效。 本研究其中兩例為房束纖維，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)在：房束止點(diǎn)位于右束支或左束支的遠(yuǎn)端，因此心動(dòng)過速時(shí)心室最早激動(dòng)點(diǎn)應(yīng)該鄰近心尖部，心動(dòng)過速時(shí)體表心電圖可見左柬支阻滯（LBBB）或RBBB，胸導(dǎo)聯(lián)V5V6為RS波（SR），提示旁路的止點(diǎn)位于心尖部，術(shù)中心動(dòng)過速時(shí)的激動(dòng)標(biāo)測和起搏標(biāo)測也可證實(shí)這一點(diǎn)。房束旁路遠(yuǎn)端插入點(diǎn)為束支，發(fā)作心動(dòng)討速時(shí)激動(dòng)向希氏束逆?zhèn)骱拖蛐氖壹∏皞魇峭瑫r(shí)進(jìn)行的，因此常表現(xiàn)為短VH間期。房束旁路?？稍诎戥h(huán)上標(biāo)測到特征性的旁路電位，并以此為消融靶點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道瓣環(huán)上標(biāo)測Mahaim旁路電位成功率不超過50%，因房束纖維近端在心房的起點(diǎn)也不易標(biāo)測，利用心室起搏標(biāo)測方法，在心尖部可標(biāo)測到房束纖維在心室的插入點(diǎn)，也可以此為消融靶點(diǎn)。而對于房室旁路，是否能描記到旁路電位及描記的成功率卻無定論，若不能描記到確切的旁路電位，消融靶點(diǎn)亦通過標(biāo)測心室最早激動(dòng)點(diǎn)來確定，與普通旁路不同的是，由于此種旁路的慢傳導(dǎo)性，靶點(diǎn)圖不會(huì)顯示A、V波融合，而需以體表QRS波為參照來衡量V