失血性休克ppt課件

1、失血性休克主要內(nèi)容： 概述概述 病理學改變病理學改變 評估評估/復蘇復蘇 復蘇的終點復蘇的終點失血性休克的概述： 大量失血引起的休克稱為失血性休克。大量失血引起的休克稱為失血性休克。 失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于 失血的速度，休克往往是在快速失血的速度，休克往往是在快速/大量失血而又得不到大量失血而又得不到 及時補充的情況下發(fā)生的。及時補充的情況下發(fā)生的。失血性休克的概述： 嚴重的失血導致細胞水平的氧債（嚴重的失血導致細胞水平的氧債（Oxygen debt），）， 以及血管內(nèi)容量的銳減。乳酸堆積就是休克以及血管內(nèi)容量的銳減。乳酸堆

2、積就是休克“缺氧缺氧” 債務的具體表現(xiàn)。債務的具體表現(xiàn)。 失血性休克死亡的中位時間是失血性休克死亡的中位時間是2小時。小時。 即時發(fā)現(xiàn)出血即時發(fā)現(xiàn)出血/精準止血是救治成功的關(guān)鍵。精準止血是救治成功的關(guān)鍵。失血性休克失血性休克創(chuàng)傷 圍術(shù)期出血 動脈瘤破裂 消化性出血 產(chǎn)后大出血*49,440/61,4269,988/61,4261860/61,426138/61,426No. of Deaths per year in U.S. from The New England Journal ofMedicine 378;4. January 25, 2018.主要內(nèi)容： 概述概述 病理學改變病理學改

3、變 評估評估/復蘇復蘇 復蘇的終點復蘇的終點失血性休克的病理學： 細胞細胞/組織器官的損傷組織器官的損傷 血管內(nèi)皮細胞病血管內(nèi)皮細胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克.CO2Glucose + O2Nordstrom CH./XuLactateOxygen delivery/Aerobic metabolism.Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen d elivery/Aerobic metabolismCO2Lactate.Glucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolism.Gl

4、ucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolismGlucose + O2Nordstrom CH./XuOxygen debt/Anaerobic metabolismCell damage/death低血容量低血容量/血管收縮血管收縮器官的低灌注器官的低灌注/創(chuàng)傷所導致的組織器官損傷創(chuàng)傷所導致的組織器官損傷終端器官的損傷，如腎終端器官的損傷，如腎/肝肝/腸道腸道嚴重的出血嚴重的出血腦腦/心低灌注，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)腦缺氧心低灌注，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)腦缺氧/致死性心致死性心率失常。率失常。組織器官層面：失血性休克的病理學： 細胞細胞/組織

5、器官的損傷組織器官的損傷 血管內(nèi)皮細胞病血管內(nèi)皮細胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克Starling Equation：Jv = Kf ( Pc - Pi - c - i )Revised Starling Equation：Jv = Kf ( Pc - Pi- c - g ) 缺氧/內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放血管內(nèi)皮細胞病血管內(nèi)皮細胞病多糖包被崩解多糖包被崩解 繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶亢進亢進/彌漫性凝血病彌漫性凝血病失血性休克的病理學： 細胞細胞/組織器官的損傷組織器官的損傷 血管內(nèi)皮細胞病血管內(nèi)皮細胞病 死亡三角死亡三角/不可逆性休克不可逆性休克血性惡性循環(huán)

6、- “Death triangle”低體溫低體溫酸中毒酸中毒凝血障礙凝血障礙血性惡性循環(huán) “Death triangle”低體溫低體溫酸中毒酸中毒凝血障礙凝血障礙 過量輸注酸性的晶體液過量輸注酸性的晶體液BP（mm Hg）Q1004040%100%No flow Severe shockPersistent Hypotention10%以以Burn shock為例，（液體治療為例，（液體治療+維持血壓）仍不能挽維持血壓）仍不能挽 救的休克，稱之為救的休克，稱之為Severe shock（不可逆性休克）。（不可逆性休克）。主要內(nèi)容： 概述概述 病理學改變病理學改變 評估評估/復蘇復蘇 復蘇的終點

7、復蘇的終點 大出血的定義（符合以下任一項）： 24小時內(nèi)全血容量丟失. 3小時內(nèi)丟失血容量50%. 以150 ml/min的速度失血. 以1.5 ml/kg/min的速度失血大于或等于20分鐘.ATLS失血性休克分級（4級）1234失血量失血量%15%15 30%30 40%40%心率（心率（bpm）100100120140血壓（血壓（mm Hg） 正常正常正常正常下降下降下降下降脈壓脈壓正?；蛏哒；蛏呦陆迪陆迪陆迪陆迪陆迪陆岛粑l率呼吸頻率（bpm）14 2020 3030 4035精神狀態(tài)精神狀態(tài)少許緊張少許緊張緊張緊張緊張、意識模糊緊張、意識模糊意識模糊、燥動意識模糊、燥動ATLS

8、的休克分級（4級）4.25%的病人出現(xiàn)昏迷（的病人出現(xiàn)昏迷（GCS8分）分）H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-5591234失血量失血量%15%15 30%30 40%40%心率（心率（bpm）100100120140血壓（血壓（mm Hg） 正常正常正常正常下降下降下降下降脈壓脈壓正?；蛏哒；蛏呦陆迪陆迪陆迪陆迪陆迪陆岛粑l率呼吸頻率（bpm）14 2020 3030 4035精神狀態(tài)精神狀態(tài)少許緊張少許緊張緊張緊張緊張、意識模糊緊張、意識模糊意識模糊、燥動意識模糊、燥動 嚴重創(chuàng)傷失血性休克的病人隨著血液丟失，心率增快、嚴重創(chuàng)

9、傷失血性休克的病人隨著血液丟失，心率增快、血壓下降，但與血壓下降，但與ATLS休克分期的程度不相符合。休克分期的程度不相符合。H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559HRSBPRR伴隨急性失血的增多，伴隨急性失血的增多，AP與與HR均呈現(xiàn)相似的下降。均呈現(xiàn)相似的下降。BPHR1020304050失血量失血量（占總體血量的（占總體血量的%）假死狀態(tài)假死狀態(tài)死亡死亡心率呈現(xiàn)“雙相”變化 急性失血時急性失血時,心率反射性的增快，外周血管的收縮以維持心率反射性的增快，外周血管的收縮以維持 血壓。血壓。 而伴隨失血的增多，面對嚴重的低血壓，呈現(xiàn)

10、而伴隨失血的增多，面對嚴重的低血壓，呈現(xiàn)“心動過心動過 緩（緩（hypotension-bradycardia paradox）”。可減少?？蓽p少 失血，減輕心肌的損傷，增加心室的充盈量。失血，減輕心肌的損傷，增加心室的充盈量。 急性失血出現(xiàn)急性失血出現(xiàn)“正常的心率正常的心率”或心動過緩時，則意示即或心動過緩時，則意示即 將發(fā)生的心血管系統(tǒng)的塌陷。將發(fā)生的心血管系統(tǒng)的塌陷。BPSVHRTPR 腹部創(chuàng)傷以及腹腔出血的病人更易發(fā)生相對緩脈： 動物實驗研究表明，切斷腹腔迷走神經(jīng)叢后，實驗動動物實驗研究表明，切斷腹腔迷走神經(jīng)叢后，實驗動物在急性失血時物在急性失血時SBP呈現(xiàn)下降，而沒有心率的減緩。呈現(xiàn)

11、下降，而沒有心率的減緩。Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.For example： 54歲的女性行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前歲的女性行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前BP 122/56mm Hg, HR 72 b.p.m., Hb 11.1 g%。 術(shù)后術(shù)后3小時，病人的小時，病人的BP 85/40 mm Hg, HR 70 b.p.m.，盡，盡管給予液體補充治療，在隨后的管給予液體補充治療，在隨后的9個小時個小時BP60 ml/min。Manuel Mutschler et al. Renaissance of base deficit for

12、 the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU.堿剩余（ base deficit, BD. ）：-評估失血性休克的嚴重程度評估失血性休克的嚴重程度成功救治： 取決于快速積極的治療措施，以阻止體內(nèi)氧債（取決于快速積極的治療措施，以阻止體內(nèi)氧債（Oxygen debt）的進行性堆積，并能迅速償

13、還存在的氧債。）的進行性堆積，并能迅速償還存在的氧債。快速控制出血快速控制出血Oxygen debt恢復血管內(nèi)容量恢復血管內(nèi)容量 精準的控制出血（精準的控制出血（Definitive hemostasis）：）： 床旁超聲探查（床旁超聲探查（“FAST”，F(xiàn)ocused Assessment with Sonography for Trauma.）. 外科探查出血外科探查出血/止血止血. 腔鏡探查腔鏡探查. 血管介入（血管介入（Resuscitative Endovascular BalloonOcclusion of the Aorta, REBOA.）.零容忍以各種所謂的零容忍以各種所謂的

14、“禁忌癥禁忌癥”為理由，為理由， 延遲積極的止延遲積極的止血救治措施。血救治措施。創(chuàng)傷控制性復蘇策略：創(chuàng)傷控制性復蘇策略：安全安全/快速轉(zhuǎn)運快速轉(zhuǎn)運 保溫保溫/防治低體溫防治低體溫 延遲性延遲性/限制性的液體復蘇限制性的液體復蘇“延遲液體復蘇”：尤其是軀干部的銳性創(chuàng)傷，精準止血前盡可能避免輸液?；顒有猿鲅河|及頸動脈的搏動為標志（SBP 60 mmHg）， 又稱“允許性維持生命的低血壓”液體復蘇。已控制的活動性出血：觸及橈動脈的搏動為標志（SBP 80 mmHg）。 限制性液體復蘇：限制性液體復蘇： 液體的加溫輸注，避免液體的加溫輸注，避免/糾正低體溫。糾正低體溫。 快速的輸液僅僅是維持覺醒快

15、速的輸液僅僅是維持覺醒/大動脈搏動。大動脈搏動。 減少非血液液體的輸注，尤其是晶體液的輸注：減少非血液液體的輸注，尤其是晶體液的輸注： 抗休克治療最初抗休克治療最初6小時以內(nèi)晶體液用量應小于小時以內(nèi)晶體液用量應小于3L， 避避免免“稀釋性凝血病稀釋性凝血病”/腹腔高壓綜合征腹腔高壓綜合征/ARDS。 大量輸血的方案：大量輸血的方案： 血庫應當備有至少血庫應當備有至少2-4U的的O型紅細胞（型紅細胞（O-negative PRBCs），以應對緊急輸血。），以應對緊急輸血。 輸血方案：輸血方案： 紅細胞紅細胞/血漿血漿/血小板：血小板：1:1:1。血漿。血漿/冷沉淀：冷沉淀：6:1。 血栓彈力圖血

16、栓彈力圖/血液氣體分析指導下的成分輸血血液氣體分析指導下的成分輸血/液體復蘇。液體復蘇。 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸/纖維蛋白原纖維蛋白原/rFVIIa。 輸注輸注4U RBC，補充，補充10%的氯化鈣的氯化鈣1g。主要內(nèi)容： 概述概述 病理學改變病理學改變 評估評估/復蘇復蘇 復蘇的終點復蘇的終點Cardiac OutputRed Blood CellOxygen Supply 維持生命的關(guān)鍵：CO + Hb + SaO2Airway + BreathingCirculation 維持生命的關(guān)鍵：Airway + BreathingCirculationSpO2Shock indexCO + Hb +

17、 SaO2Lactate/Base excess + Coagulopathy腸鳴音是休克復蘇最佳的床旁觀察指標腸鳴音是休克復蘇最佳的床旁觀察指標. 休克時腸道缺血發(fā)生最早，恢復最晚：休克時腸道缺血發(fā)生最早，恢復最晚： 腹腔內(nèi)臟系統(tǒng)血容量占總?cè)萘康母骨粌?nèi)臟系統(tǒng)血容量占總?cè)萘康?5%。心輸出量的。心輸出量的25%通過腹腔干動脈、腸系膜上、下動脈進入內(nèi)臟系統(tǒng)。通過腹腔干動脈、腸系膜上、下動脈進入內(nèi)臟系統(tǒng)。 休克時內(nèi)源性兒茶酚胺釋放效應之一是收縮內(nèi)臟靜脈血休克時內(nèi)源性兒茶酚胺釋放效應之一是收縮內(nèi)臟靜脈血 管，增加內(nèi)臟血管管，增加內(nèi)臟血管-下腔靜脈壓力差，促進血液回流到下腔靜脈壓力差，促進血液回流到

18、體循體循環(huán)，增加回心血量。環(huán)，增加回心血量。 產(chǎn)科大出血：產(chǎn)科大出血： 產(chǎn)科出血常意味著出血量大到足以威脅生命，并且通產(chǎn)科出血常意味著出血量大到足以威脅生命，并且通常發(fā)生在一個極短的時間內(nèi)。常發(fā)生在一個極短的時間內(nèi)。 若臨床救治得當，若臨床救治得當，90%以上的死于產(chǎn)科出血的孕產(chǎn)婦以上的死于產(chǎn)科出血的孕產(chǎn)婦 原本是可以避免死亡的！原本是可以避免死亡的！ 產(chǎn)科出血的總體救治：產(chǎn)科出血的總體救治： 及時準確評估出血量，是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。及時準確評估出血量，是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。 以多學科聯(lián)合治療為基礎(chǔ)，從而遵循以多學科聯(lián)合治療為基礎(chǔ)，從而遵循“HEMOSTASIS”救治方案。救治方案。 麻醉醫(yī)師常常是第一時間就參與產(chǎn)科大出血的救治。麻醉