呼吸系統(tǒng)疾病病人護理-PBL-病例一

1、【相關藥物】1.阿司匹林泡騰片(巴米爾) 該藥品能抑制前列腺素合成，具有解熱鎮(zhèn)痛作用?？捎糜谄胀ǜ忻盎蛄餍行愿忻耙鸬陌l(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經痛、痛經。 【不良反應】較常見的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等胃腸道反應。較少見或罕見的有：1.胃腸道出血或潰瘍，表現(xiàn)為血性或柏油樣便，胃部劇痛或嘔吐血性或咖啡樣物，多見于大劑量服藥患者。2.支氣管痙攣性過敏反應，表現(xiàn)為呼吸困難或哮喘。3.皮膚過敏反應，表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等。4.血尿、眩暈和肝臟損害。【禁忌癥】哮喘、鼻息肉綜合征、對阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過敏者禁用。 2.氨茶堿本品具有解痙平喘、

2、強心利尿、興奮呼吸中樞和抗變態(tài)反應炎癥等多方面的藥理作用。其它作用如增強受體激動劑的松弛氣道平滑肌作用、增強膈肌收縮力、抑制前列腺素(PG)作用等?！九R床應用】1.平喘 本品的片劑適用于輕度-重度慢性持續(xù)性哮喘的治療和慢性間隙發(fā)作型哮喘輕度發(fā)作的治療；本品的注射劑適用于各型哮喘中度重度急性發(fā)作的治療。本品也可用于喘息性支氣管炎和心源性哮喘的治療。 2.強心 急性和慢性心功能不全的治療。 3.利尿 可用于心源性和腎性水腫。4.興奮呼吸 可用于膈肌疲勞、陳-施呼吸和早產兒呼吸困難的治療。 5.用于臟器移植后排異反應的治療?！静涣挤磻捌浞乐巍?.可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、胃部不適、焦慮、失眠、

3、顏面潮紅等不良反應，一旦出現(xiàn)上述不良反應，應酌情減少用藥量。如果出現(xiàn)心動過速，心律失常、發(fā)熱、失水、譫妄、精神失常、驚厥或昏迷等中毒癥狀應立即停藥并采取積極的治療措施。2.偶見過敏性休克，與I型變態(tài)反應有關。因此，用藥前應常規(guī)詢問有關病史。對本品過敏者禁用。正在應用茶堿的患者，如果靜脈注射氫化可的松，有可能使茶堿的血藥濃度迅速升高，導致毒性反應。3.布洛芬具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，適用于治療風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、強直性脊椎炎和神經炎等?！静涣挤磻颗家娸p度消化不良、皮疹、胃腸道潰瘍及出血，氨基轉移酶升高。1.消化道癥狀包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐，出現(xiàn)于16%長期

4、服用者，停藥上述癥狀消失，不停藥者大部分亦可耐受。少數(1%)出現(xiàn)胃潰瘍和消化道出血，亦有因潰瘍穿孔者。2.神經系統(tǒng)癥狀如頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴少見，出現(xiàn)在1%-3%患者。3.腎功能不全很少見，多發(fā)生在有潛在性腎病變者；但少數服用者可出現(xiàn)下肢浮腫。4.其他少見癥狀有皮疹，支氣管哮喘發(fā)作、肝酶升高、白細胞減少等。5.用藥期間如出現(xiàn)胃腸出血，肝、腎功能損害，視力障礙、血4.倍氯米松本品系培氯米松的二丙酸酯，為合成的糖皮質激素，具有強力的抗非特異炎癥作用。不引起糖皮質激素的周身典型反應?！静涣挤磻勘酒肪植繃娪谥夤埽儆胁涣嫉娜矸磻?。噴吸后應漱口和咽部，將粘附于口腔粘膜和咽部的藥液漱洗除凈，不然

5、久噴之后容易誘導白色念珠菌感染。5.沙丁胺醇氣霧劑：【適應癥】支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，呼吸內科【用法用量】 一般作為臨時用藥，有哮喘發(fā)作預兆或哮喘發(fā)作時，噴霧吸入。每次吸入100200g，即12噴，必要時可每隔4-8小時吸入一次，但24小時內最多不宜超過8噴。【不良反應】少數病例可見肌肉震顫，外周血管舒張及代償性心率加速，室性期前收縮，大咯血，頭痛不安，過敏反應。【禁忌】對其他受體激動劑、酒精和氟里昂過敏者禁用。【注意事項】1、高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺機能亢進等患者應慎用。 2、長期使用可形成耐藥性，不僅療效降低，且有加重哮喘的危險，因此對經常使用本品者，應同時使用吸入或全身皮質類固

6、醇治療。若病人癥狀較重，需要每天多次吸入本品者，應同時監(jiān)測最大呼氣流速，并應到醫(yī)院就診，請專業(yè)醫(yī)師指導治療和用藥。【藥理毒理】氣霧吸入時對心臟的興奮作用比異丙腎上腺素小?！舅幚碜饔谩勘酒窞檫x擇性 2受體激動劑，能選擇性激動支氣管平滑肌的2 受體，有較強的擴張支氣管作用。吸入時對心臟的興奮作用比異丙腎上腺素小。6.布地奈德【通用名稱】：布地奈德鼻噴霧劑 又名：雷諾考特【藥理作用】本品為糖皮質激素類藥物，具有強效的局部抗炎與抗過敏作用。布地奈德是不含鹵素的吸入型糖皮質激素，有局部抗炎作用，與倍氯米松相同，對兒童與成人哮喘有療效且與倍氯米松相似。用于控制或預防哮喘發(fā)作?？筛纳品喂δ?，降低急性發(fā)作率。

7、對糖皮質激素依賴型哮喘患者，尤其是用量較大的患者，本品是一個可代替口服激素的較理想的藥物?！具m應癥】用于常年性及季節(jié)性過敏性鼻炎?！居梅ㄓ昧俊繗忪F吸入，起始劑量每次200400g，每日24次。按個體化給藥。在嚴重哮喘和停用或減量使用口服糖皮質激素的患者，開始使用氣霧劑的劑量是：成人一日2001600g，分24次使用(較輕的患者一日200800g，較嚴重者則是一日8001600pg)。一般一次200g，早晚各1次；病情嚴重時，一次200g，一日4次。小兒，27歲：一日200400g，分24次使用；7歲以上：一日200800g，分24次使用。鼻噴吸入，用于鼻炎，一日256g，可于早晨一次噴入(每側

8、鼻腔128g)，或早晚分2次噴入。奏效后減至最低有效量?！窘伞繉Ρ酒啡魏纬煞葸^敏者禁用?！咀⒁馐马棥?.使用本品14天后，癥狀仍未改善，請咨詢醫(yī)師。2.自我治療時間不得超過3個月，如需要超過3個月，應在醫(yī)師指導下使用。3.長期使用高劑量，可能發(fā)生糖皮質激素的全身作用。長期接受本品治療的兒童和青少年，可能引起生長發(fā)育遲緩，應在醫(yī)師指導下使用。4.伴有鼻部真菌感染和皰疹的患者慎用。5.使用全身性糖皮質激素轉而使用本品者，應在醫(yī)師指導下使用。6.肺結核患者慎用。7.本品僅為鼻腔用藥，不得接觸眼睛，若接觸眼睛，請立即用水清洗。8.6歲以下兒童不推薦使用本品。9.孕婦及哺乳期婦女應避免使用本品。10.

9、如使用過量或出現(xiàn)嚴重不良反應，請立即就醫(yī)。11.當本品性狀發(fā)生改變時禁用。12.兒童必須在成人的監(jiān)護下使用。13.請將此藥品放在兒童不能接觸的地方?！舅幬锵嗷プ饔谩?.應避免與酮康唑合用。2.如正在使用其他藥物，在使用本品前應咨詢醫(yī)師或藥師?！静涣挤磻考s5的患者會發(fā)生局部刺激的不良反應。常見（1/100）：氣道：局部刺激、輕微的血性分泌物、鼻出血。少見（1/1000）：全身：血管性水腫。皮膚：蕁麻疹、皮疹、皮炎、瘙癢。氣道：鼻中隔穿孔和黏膜潰瘍。速發(fā)或遲發(fā)的過敏反應，包括蕁麻疹、皮疹、皮炎、血管性神經水腫和瘙癢已有報道。極少數病人在鼻腔內給予糖皮質激素后出現(xiàn)黏膜潰瘍和鼻中隔穿孔。這些不良反應

10、的原因（可能由糖皮質激素、這些疾病或其它因素引起）尚不清楚。可能發(fā)生輕度喉部刺激、咳嗽、聲嘶；口咽部念珠菌感染；速發(fā)或遲發(fā)的變態(tài)反應，包括皮疹、接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經性水腫和支氣管痙攣；精神癥狀，如緊張、不安、抑郁和行為障礙等。若每次用藥后漱口，不使藥物殘留于咽喉部，可明顯減少口腔不良反應發(fā)生率。常用量對腎上腺皮質功能無影響。7.異丙托溴銨氣霧劑異丙托溴銨，俗稱愛全樂，為阿托品的異丙基衍生物。該藥與阿托品的重要區(qū)別在于它有季銨基，極性較強。【藥理作用及用途】 本品為抗膽堿類藥，具有較強的對支氣管平滑肌的松弛作用，對慢性阻塞性肺部疾病有平喘作用，其作用較明顯，起效快，持續(xù)時間較長。本品還具

11、有控制黏液腺體的分泌及改善纖毛運動的作用，從而減少了痰液阻塞以改善通氣，同時痰液的減少也減輕了對支氣管的刺激所引起的支氣管痙攣。與腎上腺素能受體興奮劑（如異丙基腎上腺素）相比，本品對心血管的副作用小，與 2-受體興奮劑（如舒喘靈）相比，本品對痰量的調節(jié)作用較強。抗膽堿藥，對抗迷走神經釋放的乙酰膽堿起舒張支氣管作用。 用于慢性阻塞性肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫等引起的支氣管痙攣、喘息的緩解和維持治療。本品霧化吸入時，不易從氣道吸收，咽下后也不易從消化道吸收。其在局部發(fā)揮平滑肌舒張作用，而沒有阿托品那樣的全身性不良反應。對控制哮喘急性發(fā)作的療效一般不如腎上腺素受體激動藥。但對某些經迷走神經途徑

12、誘發(fā)的哮喘，如精神因素誘發(fā)的急性哮喘發(fā)作有較好的療效。用藥后痰量和痰液的粘滯性均無明顯改變。主要用于防治支氣管哮喘和喘息性慢性支氣管炎。其為M膽堿受體阻斷藥，是一對支氣管平滑肌有較高選擇性的強效抗膽堿藥，松弛支氣管平滑肌作用較強，對呼吸道腺體和心血管系統(tǒng)的作用不明顯。其擴張支氣管的劑量僅及抑制腺體和加快心率劑量的1/20-1/10。尤適用于因用受體激動劑產生肌肉震顫、心動過速而不能耐受此類藥物的病人。本品與受體激動劑合用可相互增強療效?！居梅坝昧俊?1.噴霧劑(成年人和14歲以上兒童):每次2噴(40g)，每日34次或每4小時1次，嚴重者可每次23噴，每2小時重復應用1次。 2.霧化吸入液(

13、成年人和14歲以上兒童):每次0.42ml(100500g)，置霧化器中吸入至癥狀緩解。 3.14歲以下兒童每次用0.21ml(50250g)依上法應用。 【不良反應】 主要有口干、苦味感，偶見干咳和喉部不適。類似阿托品，可引起心悸、頭痛、頭暈、神經質、惡心、嘔吐、消化道疼痛、震顫、視物模糊、口干、咳嗽，排尿困難、呼吸道癥狀加重以及皮疹等。 【注意事項】 1.閉角性青光眼、前列腺肥大、幽門梗阻的患者禁用。 2.哺乳婦、孕婦及兒童慎用。 3.使用時注意勿誤入眼部?！窘砂Y】對本藥成分及阿托品類藥物過敏者。【相關檢查】1.哮喘ACT評分表以下測試可以幫助哮喘患者（12歲及以上）評估哮喘控制程度共有

14、五個問題，請選擇每個問題的得分。最把每一題的分數相加得出您的總分。1.在過去的4周內，在工作、學習或家中，有多少時候哮喘妨礙您進行日?；顒?？所有時候（1分），大多數時候（2分），有些時候（3分），很少時候（4分），沒有（5分）2.在過去的4周內，您有多少次呼吸困難？每天不止1次（1分），一天1次（2分），每周36次（3分），每周12次（4分），完全沒有（5分）3.在過去的4周內，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛），您有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒？每周4晚或更多（1分），每周23晚（2分），每周1次（3分），12次（4分），沒有（5分）4.在過去的4周內，您有多少次使用急救藥

15、物治療（如沙丁胺醇）？每天3次以上（1分），每天12次（2分），每周23次（3分），每周1次或更少（4分），沒有（5分）5.您如何評估過去的4周內您的哮喘控制情況？沒有控制（1分），控制很差（2分），有所控制（3分），控制很好（4分），完全控制（5分）總分：（得分25分）祝賀您在過去的4周內，您的哮喘已得到完全控制。您沒有哮喘癥狀，生活也不受哮喘所限制。如果有變化，請聯(lián)系您的醫(yī)生。（得分2024分）接近目標在過去的4周內，您的哮喘已得到良好控制，但還沒有完全控制。您的醫(yī)生也許可以幫助您得到完全控制。（得分低于20分）未達到目標在過去的4周內，您的哮喘可能沒有得到控制。您的醫(yī)生可以幫您制訂一個哮

16、喘管理計劃，幫助您控制哮喘。2.血氣: 酸堿平衡、電解質平衡、氧合狀況1.pH值7.400.052.PaCO2 33-46mmHg(4.39-6.25kPa)3.標準碳酸氫鹽 SB 正常值：22-27mmol/L(24)4.實際碳酸氫鹽AB當ABSB 24mmol/L時，正常AB ，SB 同時升高或降低，反映代謝因素AB SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素 AB SB，表示CO2排出過多，合并呼吸因素5.緩沖堿 BB 正常值：45-52mmol/L(48) 6.堿剩余BE 正常值：-3.0 3.0mmol/L 7.陰離子間隙AG（10-14）反應代酸陽離子 mmol/L 陰離子 mmol/L

17、 Na 142 CI 103K 5 HCO3 27 Ca 3 HPO4-2 2 SO4-2 1 Mg 1 有機酸 5 蛋白質 16總量 154 總量 154AG UA UCNa (Cl-HCO3-)142（103 27）12mmol/L8. PaO2 60-100mmHg9. SaO2：100%10. PaO2與 PaCO2反應是否有呼衰11.反應離子濃度 Na+ ： 130-150 mmol/L K+：3.5-5.5 mmol/L Cl- ： 案例：疾?。盒貝?、氣短反復發(fā)作-1周前氣喘癥狀加重，夜間氣喘PaO2：78mmHg （）PaCO2：28mmHg （） PH：7.48 （）SaO2：

18、95% （）pH（）= HCO3-/PaCO2（）病情分析：應該患者已發(fā)生呼吸性酸中毒和低氧血癥，但是氧分壓正常，PaCO2下降，可能是吸氧導致過度通氣呼吸性堿中毒3.胸片：胸廓對稱，肋骨走形自然未見骨質異常變化，兩側肺野未見實質性病變，兩肺門形態(tài)位置可，心外形可，兩側膈肌光滑，膈角銳利。正常肺部X線表現(xiàn) 1、胸廓：軟組織、骨骼構成 2、縱膈：包括大血管、心臟、氣管、食管，居中 3、氣管、支氣管：T5分支，隆突角約70度 4、胸膜：臟層、壁層 5、膈肌：左右兩葉 急性發(fā)作時，雙肺透明度增加，呈過度充氣狀態(tài)（右圖為氣胸）存的氣體多，呼不出來，有感染肺紋理增粗，白色炎性侵潤灶4.肺功能（Lung

19、function） 1.通氣功能：阻塞性通氣功能障礙 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） FEV1 占預計值% 一秒率（一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量百分比）（FEV1/FVC% ） MMER 最高呼氣流量（峰流速PEF),用力肺活量（FVC) 殘氣量RV , 功能殘氣量（FRC） 肺總量（TLC) 殘氣量占肺總量百分比（RV/TLC） 2.激發(fā)試驗（bronchial provocation test)目的：測定氣道反應性適應癥: FEV1占預計值% 70%方法及判定：低-高濃度吸入組胺或乙酰甲膽堿；使FEV1下降20%所需藥物累積量（PD20-FEV1）定性判斷: FEV1下降20%定量判斷：P

20、D20-FEV1，小于標準為氣道反應性增高 3.舒張試驗（bronchial dilation test） (吸入支氣管舒張劑)目的：測定氣流受限的可逆性方法：測定吸入沙丁胺醇前后FEV1，F(xiàn)EV1/FVC%的改善率陽性：FEV1增加 12%，且絕對值增加 200ml(可逆)4.PEF（呼氣峰流速）及變異率目的：判斷氣道通氣功能變化日變異率大于等于 20%（可逆） 激發(fā)試驗通氣功能正常舒張試驗通氣功能下降PEF日變率以上二者均陰性【一般資料和病史（支氣管哮喘）內科書61頁】1. 中學教師可能受職業(yè)影響，粉塵多，可作為哮喘的一個誘發(fā)因素。 病因包括遺傳因素和環(huán)境因素（塵埃，花粉，動物毛屑；感染；一些食物；藥物普奈洛爾和阿司匹林） 2. 支氣管哮喘是氣道慢性炎性反應（嗜酸性粒細胞，中性粒細胞，肥大細胞，起到上皮細胞），與氣道高反應性有關，為可逆性氣流受限。3. 哮喘診斷標準：（符合