器官移植相應專業(yè)診療科目登記

1、器官移植相應專業(yè)診療科目登記申請書申請單位 主管部門 申請日期 年 月 日四 川 省 衛(wèi) 生 廳 印 制年 月填 寫 說 明一、申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應仔細閱讀國務院人體器官移植條例、衛(wèi)生部人體器官移植技術(shù)臨床應用暫行規(guī)定、肝臟移植技術(shù)管理規(guī)范、腎臟移植技術(shù)管理規(guī)范、心臟移植技術(shù)管理規(guī)范和肺臟移植技術(shù)管理規(guī)范。二、申請人體器官移植技術(shù)診療科目應根據(jù)具體申請情況分別填寫對應表格。表1醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地 址郵政編碼性 質(zhì)綜合性醫(yī)院（ ）?？漆t(yī)院（ ）其它：醫(yī)院等級（ ）級（ ）等 (據(jù)實填寫)法人代表XX(與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致)聯(lián)系電話聯(lián) 系 人聯(lián)系電話編制床位職工

2、總?cè)藬?shù)近三年住院人次xx年（填寫本表前三年）xx年（填寫本表前二年）xx年（填寫本表前一年）近三年住院手術(shù)人次xx年（填寫本表前三年）xx年（填寫本表前二年）xx年（填寫本表前一年）近三年門診人次xx年（填寫本表前三年）xx年（填寫本表前二年）xx年（填寫本表前一年）申請項目腎臟移植 肝臟移植 心臟移植 肺臟移植（據(jù)實選擇）人體器官移植技術(shù)臨床應用委員會建立 未建立（據(jù)實選擇）完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立（據(jù)實選擇） 表2 四川省醫(yī)療機構(gòu)腎臟移植技術(shù)基本情況表醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床應用委員會建立 未建立完善的技術(shù)

3、規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況泌尿外科已開展工作時間開設(shè)床位隨訪制度建立 未建立近五年年開展相關(guān)手術(shù)情況時 間年年年年年開展泌尿外科手術(shù)例數(shù)前列腺癌根治例數(shù)膀胱癌根治例數(shù)腎癌根治例數(shù)獨立開展腎臟移植例數(shù)手術(shù)成功率（）腎移植病房床位張普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監(jiān)護腎移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 腎內(nèi)科開展診療工作年限年開設(shè)床位張能夠進行腎臟活組織檢查是 否重癥監(jiān)護病房開設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2達到 級潔凈輔助用房標準呼吸機 多功能監(jiān)護儀 持續(xù)性床旁血液濾過設(shè)備 血氣分析儀床邊生化監(jiān)測儀是否有經(jīng)過專業(yè)培訓的、具備5年以上重癥監(jiān)護工作

4、經(jīng)驗的專職醫(yī)師和護士是 否腎臟移植手術(shù)室使用面積米2達到 級手術(shù)室標準輔助設(shè)備是否齊全是 否血液凈化室擁有血液透析設(shè)備數(shù)量臺是否能完成常規(guī)透析及其它血液凈化工作是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實驗室符合規(guī)定是 否腎臟移植所需相關(guān)檢驗項目參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或國際權(quán)威臨床實驗室質(zhì)間質(zhì)量評價機構(gòu)的室間質(zhì)量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的診斷和監(jiān)測是 否醫(yī)學影像部門是否能夠使用磁共振（MRI）、計算機X線斷層攝影（CT）和超聲波設(shè)備，進行常規(guī)檢查和

5、開展無創(chuàng)性血管成像與血流動力學檢查、彌散與灌注成像是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機 纖維膀胱鏡 纖維腎盂鏡 肺功能測定儀 腎臟移植專用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請按照腎臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守腎臟移植技術(shù)臨床應用規(guī)范是 否腎臟移植前是否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取腎臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是 否建立有

6、完善的腎移植術(shù)后隨訪制度，并進行隨訪、登記有 無移植信息報送省級衛(wèi)生行政部門有 無是否每例腎臟移植手術(shù)成立治療組是 否術(shù)者是否由具有腎臟移植技術(shù)臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任是 否術(shù)后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內(nèi)是否發(fā)生與腎臟移植有關(guān)的醫(yī)療事故是 否醫(yī)師、護士是否參加了衛(wèi)生部指定單位培訓或符合免于培訓和考核條件是 否單位申報意見 負責人 （公章） 年 月 日市衛(wèi)生行政部門初審意見 負責人 （公章） 年 月 日省級專家組評價意見組長 （公章） 年 月 日省省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊審核意見負負責人 （公章） 年 月 日省衛(wèi)生廳審批意見負責人 （公章） 年 月 日表3 四川省醫(yī)療機構(gòu)肝臟移植

7、技術(shù)基本情況表醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床應用委員會建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況普通外科（肝膽專業(yè)）已開展工作時間年開設(shè)床位張隨訪制度建立 未建立近五年年開展相關(guān)手術(shù)情況時 間年年年年年預計開展肝、膽、胰外科手術(shù)例數(shù)完成肝腫瘤根治例數(shù)左、右半肝切除術(shù)例數(shù)胰頭癌根治例數(shù)獨立開展肝臟移植例數(shù)手術(shù)成功率（）肝移植病房床位張普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監(jiān)護肝移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 消化內(nèi)科開展診療工作年限年開設(shè)床位張能夠進行肝臟活組織檢查是 否重癥

8、監(jiān)護病房開設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2達到 級潔凈輔助用房標準呼吸機 多功能監(jiān)護儀 持續(xù)性床旁血液濾過設(shè)備 血氣分析儀床邊生化監(jiān)測儀是否有經(jīng)過專業(yè)培訓的、具備5年以上重癥監(jiān)護工作經(jīng)驗的專職醫(yī)師和護士是 否肝臟移植手術(shù)室使用面積米2達到 級手術(shù)室標準輔助設(shè)備是否齊全是 否血液凈化室擁有血液透析設(shè)備數(shù)量臺是否能完成常規(guī)透析及其它血液凈化工作是 否是否可為肝功能不全、肝衰竭病人提供人工肝支持系統(tǒng)是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實驗室符合規(guī)定是 否肝臟移植所需相關(guān)檢驗項目參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或國際權(quán)威臨床實驗室質(zhì)間質(zhì)量評價機構(gòu)的室間質(zhì)量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組

9、織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的病理診斷是 否醫(yī)學影像部門是否具有高水平的醫(yī)學影像診斷與介入技術(shù)是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機 纖維胃鏡 纖維膽道鏡 肺功能測定儀 肝臟移植專用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請按照肝臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守肝臟移植技術(shù)臨床應用規(guī)范是 否肝臟移植前是

10、否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取肝臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是 否建立有完善的肝移植術(shù)后隨訪制度，并進行隨訪、登記有 無移植信息報送省級衛(wèi)生行政部門有 無是否每例肝臟移植手術(shù)成立治療組是 否術(shù)者是否由具有肝臟移植技術(shù)臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任是 否術(shù)后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內(nèi)是否發(fā)生與肝臟移植有關(guān)的醫(yī)療事故是 否醫(yī)師、護士是否參加了衛(wèi)生部指定單位培訓或符合免于培訓和考核條件是 否單位申報意見 負責人 （公章） 年 月 日市衛(wèi)生行政部門初審意見 負責人 （公章） 年 月 日省級專家組評價意見組長 （公章） 年 月

11、 日省省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊審核意見負責人 （公章） 年 月 日省衛(wèi)生廳審批意見負責人 （公章） 年 月 日 表4 四川省醫(yī)療機構(gòu)心臟移植技術(shù)基本情況表醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床應用委員會建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況心臟大血管外科已開展工作時間年開設(shè)床位張隨訪制度建立 未建立近五年年開展相關(guān)手術(shù)情況時 間年年年年年預計開展心臟外科手術(shù)例數(shù)可否開展重癥晚期心臟病的外科治療是 否可否開展主動脈球囊反搏術(shù)是 否可否開展心室輔助技術(shù)是 否獨立開展心臟移植例數(shù)手術(shù)成功率（）心移植病房床位張普通區(qū)、隔

12、離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監(jiān)護心移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 心血管內(nèi)科開展診療工作年限年開設(shè)床位張能夠?qū)π呐K移植提供技術(shù)支持是 否重癥監(jiān)護病房開設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2達到 級潔凈輔助用房標準有創(chuàng)壓力監(jiān)測 心排量監(jiān)測 有創(chuàng)呼吸治療 持續(xù)性床旁血液濾過治療 血氣分析儀 床邊生化監(jiān)測儀（據(jù)實選擇）是否有經(jīng)過專業(yè)培訓的、具備5年以上重癥監(jiān)護工作經(jīng)驗的專職醫(yī)師和護士是 否心臟移植手術(shù)室使用面積米2達到 級手術(shù)室標準輔助設(shè)備是否齊全是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實驗室符合規(guī)定是 否（據(jù)實選擇）心臟移植所需相關(guān)檢驗項目參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或國際權(quán)威臨床實驗室

13、質(zhì)間質(zhì)量評價機構(gòu)的室間質(zhì)量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的病理診斷和監(jiān)測是 否醫(yī)學影像部門是否具能夠進行常規(guī)檢查和開展無創(chuàng)性心血管成像與血液動力學檢查、彌散與灌注成像是 否心導管室是否符合放射防護及無菌操作條件是 否有應急搶救設(shè)施與藥品器材是 否能夠開展心導管、心血管造影、心內(nèi)膜活檢是 否是否有能夠有效處理、治療呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 多功能監(jiān)護儀

14、 除顫器 起搏器 麻醉機 主動脈內(nèi)球囊反搏機 體外循環(huán)設(shè)備 心臟機械輔助設(shè)備 心臟移植專用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械 心導管室有1024×1024分辨率的數(shù)字減影血管造影設(shè)備人員基本要求請按照心臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守心臟移植技術(shù)臨床應用規(guī)范是 否心臟移植前是否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取心臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是 否建立有完善的心移植術(shù)后隨訪制度，并進行隨訪、登記有 無移植信息報送省級衛(wèi)生行政部門有 無是否每例心臟移植手術(shù)成立治療組

15、是 否術(shù)者是否由具有心臟移植技術(shù)臨床應用能力的本院醫(yī)師擔任是 否術(shù)后是否制定合理的治療與管理方案是 否其他近3年內(nèi)是否發(fā)生與心臟移植有關(guān)的醫(yī)療事故是 否醫(yī)師、護士是否參加了衛(wèi)生部指定單位培訓或符合免于培訓和考核條件 是否單位申報意見 負責人 （公章） 年 月 日市衛(wèi)生行政部門初審意見 負責人 （公章） 年 月 日省級專家組評價意見組長 （公章） 年 月 日省省衛(wèi)生廳醫(yī)政處審核意見負負責人 （公章） 年 月 日省衛(wèi)生主管部門審批意見負責人 （公章） 年 月 日表5 四川省醫(yī)療機構(gòu)肺臟移植技術(shù)基本情況表醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)院等級編制床位職工人數(shù)人體器官移植技術(shù)臨床

16、應用委員會建立 未建立完善的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況胸外科已開展工作時間 年開設(shè)床位 張隨訪制度建立 未建立近五年年開展相關(guān)手術(shù)情況時 間年年年年年預計開展肝、膽、胰外科手術(shù)例數(shù)氣管切除成形術(shù)例數(shù)支氣管切除成形術(shù)例數(shù)肺動脈袖狀切除成形術(shù)例數(shù)獨立開展肺移植例數(shù)手術(shù)成功率（）能否開展復雜肺切除術(shù)是 否能否開展縱隔腫瘤手術(shù)是 否肺移植病房床位張普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理是 否中心吸氧中心負壓吸引多功能監(jiān)護肺移植存活率1年存活率 3年存活率 5年存活率 呼吸內(nèi)科開展診療工作年限年開設(shè)床位張能夠進行為肺臟移植提供技術(shù)支持是 否（據(jù)實選擇）重癥監(jiān)護病房開設(shè)床位張每張床位擁有凈面積米2

17、達到 級潔凈輔助用房標準有創(chuàng)壓力監(jiān)測 心排量監(jiān)測 人工機械通氣治療 持續(xù)性床旁血液濾過治療 血氣分析儀 床邊生化監(jiān)測儀是否有經(jīng)過專業(yè)培訓的、具備5年以上重癥監(jiān)護工作經(jīng)驗的專職醫(yī)師和護士是 否肺臟移植手術(shù)室使用面積米2達到 級手術(shù)室標準輔助設(shè)備是否齊全是 否其他輔助科室其他輔助科室臨床實驗室符合規(guī)定是 否肺臟移植所需相關(guān)檢驗項目參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或國際權(quán)威臨床實驗室質(zhì)間質(zhì)量評價機構(gòu)的室間質(zhì)量評價是否合格是 否臨床實驗室是否具備HLA抗體檢測和HLA組織配型的檢測能力是 否臨床實驗室是否能夠開展免疫抑制劑血藥濃度檢測是 否病理科是否能進行移植器官的組織活檢診斷、排斥反應的病理診斷和監(jiān)測是 否醫(yī)

18、學影像部門是否具能夠進行常規(guī)檢查和開展無創(chuàng)性肺部成像與血液動力學檢查、彌散與灌注成像是 否導管室符合放射防護及無菌操作條件是 否導管室有應急搶救設(shè)施與藥品器材是 否導管室能夠開展支氣管動脈插管診療、肺組織活檢是 否是否能夠開展殘氣測定、彌散功能、氣道高反應性測定等肺功能檢查項是 否是否有能夠有效處理心血管、呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的科室及技術(shù)能力是 否設(shè)備磁共振（MRI） 計算機X線斷層攝影（CT） 彩色多普勒超聲波診斷儀 床邊X線攝影機 多功能監(jiān)護儀 肺臟移植專用器械 快速冰凍切片設(shè)備 供體器官摘取與保存的藥品 供體器官摘取與保存的器械人員基本要求請按照肺臟移植技術(shù)管理規(guī)范的要求另附詳細書面說明管理基本要求嚴格遵守肺臟移植技術(shù)臨床應用規(guī)范是 否肺臟移植前是否進行血型、交叉配型、組織配型和群體反應抗體（PRA）檢測是 否摘取肺臟符合無菌要求是 否冷缺血器官使用專用器官保管液保存是