八大本記錄格式

1、疑難病例討論記錄討論時間：地 點： 主持人：參加人員：患者姓名： 性別 年齡 病歷號診斷：記錄人：討論記錄：死亡病例討論記錄時間:XX年XX月XX日地點：XXX科辦公室 死亡患者姓名：XXX 性別男 年齡主持人：XXX主任記錄人：參加人員：XXX主任，XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師及住院、進修、實習醫(yī)師共X人。病例報告人：XXX住院醫(yī)師發(fā)言記錄：值班醫(yī)XXX住院醫(yī)師：值班醫(yī)XXX主治醫(yī)師：XXX副主任醫(yī)師XXX主任(總結(jié))科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字

2、年 月 日科主任簽字 年 月 日 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工 醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員名單：具體職責分工： 科主任簽字： 年 月 日 教學查房記錄承擔科室（病區(qū)）： 時間： 地點：教學對象： 授課學時： 記錄人：教學查房題目：病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）主持教師：職稱：（主要為 副高 以上）參加人：（教師及學生姓名）學生匯報病例情況記錄：（病史、重要的輔助檢查結(jié)果等）：學生體格檢查情況記錄：分析討論：（涉及病史特點、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑，可采用教師啟發(fā)、學生分析提問及教師解答等形式）教師總結(jié)：（對學生詢問病史、查體及討論中存在的問

3、題，不足進行講評）交接班記錄 一、交班記錄 為患者入院后至醫(yī)師交班前的病情小結(jié)，要求簡明扼要，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的繼續(xù)進行，其內(nèi)容包括：簡要病史、體征、人院診斷、治療經(jīng)過、病情變化、目前存在的問題、治療及注意事項，交班醫(yī)師簽名。 二、接班記錄 在交班記錄后另起一行書寫，并在醫(yī)師接管患者后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：接班時間、病歷小結(jié)、住院期間的診療情況、接管后的補充病史及體檢發(fā)現(xiàn)、目前診斷與診療計劃，接班醫(yī)師簽名。業(yè)務(wù)學習記培訓日期 主持人培訓地點 記錄人參加人員培訓形式培訓內(nèi)容學習體會個人發(fā)言記錄人簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日搶 救 記 錄年 月 日 時 分 姓名： 年齡： 性別： 族別：門診（住院號）：病史陳述人：入科時間：搶救時間：主訴：現(xiàn)病史： 既往史：查體：T    P次/分     R次/分     BP   mmhg 初步診斷：搶救經(jīng)過： 搶救結(jié)果評價：（好轉(zhuǎn)、死亡）參加搶救人員： 記錄人：會診記錄姓名: 性別: 年齡: 科別 : 床號:入院時間 : 年 月 日 時 分入院診斷:申請會診時間: 年 月 日 時 分會診科室