HPV治療性疫苗研究現(xiàn)狀.docx

1、中圖分類號:R737.33文獻標志碼：Bi=i地區(qū)），接受疫苗接種者仍需定期篩查,疫苗接種不能代替篩查。HPV感染是婦女常見的現(xiàn)象，但因此導致病變者仍為少數(shù),HPV預防性疫苗在適齡人群中普遍接種的費效比是否合理？HPV預防性疫苗廣泛應用的時間尚短,其安全性仍需要更長時間的持續(xù)評價。我國作為一個發(fā)展中國家,HPV預防性疫苗的應用起步晚，目前尚缺乏上市后相關監(jiān)測結果，上市后以何種模式推行等問題仍有待探索?？傊?HPV預防性疫苗的問世，建立起一個包括注射疫苗、篩查及早診斷早治療等措施的官頸癌綜合防治體系,也有望使病因明確的官頸癌成為人類全面預防控制的第一個惡性腫瘤。但HPV預防性疫苗的效力、安全性、

2、應用模式等問題仍需要持續(xù)研究和探索。（收稿日期：2016-11-22）文章編號：1003-6946(2017)02-0089-03HPV治療性疫苗研究現(xiàn)狀王卡娜，鄙明蓉（四川大學華西第二醫(yī)院，四川成都610041）宮頸癌是目前我國僅次于乳腺癌的女性常見惡性腫瘤，每年約有3萬婦女死于宮頸癌。高危型人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）的持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌的最主要原因，HPV感染最多的高危型別為16、18、52、58、31,其中尤以HPV16J8感染率最高。如今,HPV疫苗作為防治宮頸癌及HPV相關疾病的重要手段被廣泛關注。預防性的HPV二價疫苗（16J8）及HPV四價疫

3、苗（6、11、16、18）已在世界范圍內廣泛應用,新增5個型別（31.33.45、52、58）的九價疫苗也已趨于成熟并應用于臨床。但是，預防性疫苗適用于未暴露于疫苗相關HPV基因型的女性，對于已經感染HPV的婦女并沒有作用。面對世界范圍內特別是發(fā)展中國家每年遞增的宮頸癌及宮頸癌前病變新發(fā)病例，治療性HPV疫苗必然成為HPV相關疾病研究的熱點和重點。1治療性疫苗研究背景HPV為閉環(huán)狀雙鏈DNA病毒，其編碼鏈包括早期轉錄區(qū)的E1、E2、E4、E5、E6、E7蛋白，晚期轉錄區(qū)的衣殼蛋白和次要衣殼蛋白（L1、12）,以及E區(qū)和L區(qū)之間的長控制區(qū)（LCR）。早期轉錄區(qū)的E1參與調節(jié)病毒DNA的復制，E2

4、控制病毒基因的轉錄,E4與通訊作者：那明蓉.Email：qmrjzz病毒釋放有關,E6、E7則與HPV致病性息息相關。當HPVDNA整合入人體,E6、E7蛋白可誘導P53和pRb蛋白失活，抑制其對細胞周期的負向調節(jié)作用；并在癌變發(fā)生的整個過程持續(xù)表達,參與細胞的惡性轉化過程;晚期轉錄區(qū)的L1、L2為兩種外殼蛋白，編碼病毒結構蛋白，使病毒形成完整顆粒。HPV預防性疫苗多以LIJ2組成的重組HPV病毒樣顆粒（virus-likeparticles,VLPs）為靶抗原，剔除HPV病毒核酸，保留了病毒衣殼蛋白，形成的病毒樣顆粒與HPV的表面結構、形狀和大小類似，使其不具感染能力的同時保留了病毒的免疫原

5、性，誘導機體產生特異性中和抗體清除進入體內的病毒。然而，預防性疫苗尚存在不足:HPV可能表達L1、12水平過低，整合到人體DNA時L1區(qū)可能丟失，導致預防性疫茁無效;疫苗儲存成本過高，無法在發(fā)展中國家及不發(fā)達地區(qū)廣泛推廣及應用；不能防止所有類型的高危型HPV感染，對HPV亞型的交叉免疫效果不理想;無法用于已感染者。針對預防性HPV疫苗的不足,治療性HPV疫苗的研究和臨床試驗正逐漸興起,并初見成效。治療性疫苗的出現(xiàn)顛覆了作為預防目的的傳統(tǒng)疫苗概念，不同于預防性疫苗,它們的目的是誘導機體產生免疫反應，而不是中和抗體。通過改善和提高靶抗原的攝入、表達、處理及遞呈，增強機體特異性免疫應答，打破機體的免

6、疫耐受,從而清除持續(xù)性病毒感染、遏制腫瘤進展，起到免疫性治療的作用。HPV早期蛋白，尤其是E6和E7在HPV相關腫瘤和癌前病變中的持續(xù)表達和致病作用使之成為治療性HPV疫苗的理想靶點。2現(xiàn)有治療性HPV疫苗的分類及優(yōu)缺點迄今為止,治療性HPV疫苗經歷了試驗探索和研發(fā)階段，已在臨床前研究及臨床試驗中取得了較為顯著的進展。但因其作用機制復雜，種類較多，目前主要包括DNA疫苗、RNA復制子疫苗、肽類疫苗、載體疫苗及細胞疫苗、蛋白質類疫苗等。治療性HPVDNA疫苗（基因疫苗）是將HPVDNA直接導入宿主細胞,利用外源基因在宿主體內編碼抗原蛋白，并呈遞至細胞膜表面,從而激活CD8+T、CD4+T淋巴細胞

7、，誘導免疫反應。DNA疫苗具有成本低、易制作的優(yōu)點，不需要佐劑及載體，較活病毒、細菌載體疫苗相對安全;且穩(wěn)定性較好，便于儲存運輸;進入人體后抗原可持續(xù)表達，同時誘導體液免疫和細胞免疫,并可重復給藥。但因其不具備在體內擴增擴散的能力，缺乏細胞特異性,免疫原性較低。更關鍵的是，外源DNA的插入有可能引起原癌基因激活及抑瘤基因失活。為提高DNA疫苗的免疫效能.規(guī)避其缺點,研究者們通過增加免疫佐劑，使用微粒包裹疫苗、優(yōu)化編碼子以及改變疫苗遞送途徑，如肌肉電穿孔術(IM-EP)注射疫苗、基因槍轉染等不斷完善和改進DNA疫苗,以期獲得較為理想的HPVDNA疫苗。RNA復制子疫苗以修飾過的裸RNA為載體，與

8、DNA疫苗相比，可在多種轉染細胞中進行自我復制，并可重復注射，增加目的蛋白的產量。但該疫苗不會與宿主基因組整合，因無前病毒顆粒必需的結構基因，無病毒顆粒生成,不會產生中和病毒的抗體。并且因RNA穩(wěn)定性較差，不便于儲存運輸，限制了其臨床應用。HPV肽類疫苗在抗原表位合成多肽序列，直接提呈給樹突狀細胞,使輔助T細胞CD4+和細胞毒性T細胞CD8+激活，有效誘導機體產生特異性細胞免疫反應。具有安全穩(wěn)定，耐受性好等優(yōu)點，目前多肽疫苗的構建已較為成熟,HPV肽類疫苗在動物實驗及臨床研究中取得較為矚目的成果。但因其在制備時需鑒定大量HPV抗原表位和HLA配型,很難實現(xiàn)大規(guī)模生產。載體疫苗以無毒、減毒或弱毒

9、的病毒及細菌為載體,將編碼HPV特異性抗原的DNA片段(靶抗原編碼基因)插入其中,呈遞抗原，誘發(fā)特異性免疫反應從而有效清除病變,具有高度的免疫原性。但以活病毒或細菌為載體的疫苗安全性有待提高,對于免疫力低下的腫瘤患者存在一定危險性,且活載體可誘導機體產生中和打體，重復接種受限。目前研究較多的病毒載體主要為牛痘病毒和腺病毒,細菌載體主要包括傷寒桿菌、鏈球萌、單核細胞增多性李斯特菌和乳桿菌。為提高載體疫苗的安全性，研究者們嘗試將其他非致病性抗原結構與之進行融合重組,構建相對安全的載體疫苗。Musil等3構建的重組痘苗病毒(VACVs)共表達胰島素樣生長因子結合蛋白-3(ICFBP-3)基因及融合基

10、因編碼的SigE7Lamp抗原，動物實驗表明該疫苗可引起更高的T細胞免疫,有效地抑制小鼠腫瘤生長。Maciag等構建的Lm-LLO-E7是一種活的減毒李斯特菌(LM)與其非溶血性片段蛋白溶血素(LLO)融合而成的分泌HPV-16E7抗原的疫苗，已安全完成15例既往接受過治療的轉移性、難治復發(fā)性宮頸癌的I期臨床試驗,部分患者在治療期間出現(xiàn)了嚴重的發(fā)熱和劑量限制性低血壓，完成一階段治療后7例患者病情獲得穩(wěn)定。蛋白質類疫苗以HPV的E6、E7蛋白為主要靶抗原，遞呈抗原至抗原遞呈細胞(antigenpresentingcells,APCs)，如樹突狀細胞(dendriticcells,DCs)，激活C

11、D8+和CD4+免疫反應,通過細胞免疫和體液免疫,誘發(fā)特異性靶向識別、殺傷表達E6和E7的細胞，減少或消除體內已有感染，阻止CINU、HI或原位癌(AIS)發(fā)生,防止病變繼續(xù)惡化。蛋白質類疫苗相對于其他疫苗,具有更多優(yōu)勢。該類疫苗比其他減毒活疫苗更安全,尤其適用于免疫低下患者。因蛋白質包含所有的HLA抗原表位，在人體內可自動降解為多肽，無需鑒別HLA類型和作用位點,MHC特異性不受限制。但蛋白質疫苗主要誘導機體產生體液免疫，不能誘導強烈的細胞免疫應答，與多肽類疫苗一樣，其免疫原性不強。目前的研究傾向于通過加入佐劑和免疫刺激性分子,提高抗原呈遞細胞對抗原的攝取、提呈能力，增強蛋白疫苗的免疫應答強

12、度。然而，大部分治療性HPV疫苗目前多針對少數(shù)基因型的HPV感染,往往治療效果欠佳。融合蛋白疫苗正好彌補這一空白，可同時作用于多種高危型HPV,并與相關受體激動劑聯(lián)合作用，刺激機體產生強烈的免疫應答。除此之外，其他類型疫苗如針對DCs的治療性HPV疫苗、HPVE2疫苗等具有潛在的巨大優(yōu)勢，已獲得越來越多的關注，開始成為宮頸癌治療性疫苗領域中新的研究方向。DCs作為機體免疫系統(tǒng)中最有效抗原遞呈細胞，在腫瘤免疫中具有不可撼動的地位,但問題在于其制備復雜且自體局限性,難以大規(guī)模生產。HPV的E2蛋白在病毒基因的轉錄中至關重要,可控制E6、E7的轉錄，并與E1一同調節(jié)病毒DNA的復制,E2蛋白在HPV

13、病毒整合過程中的關鍵性使得HPVE2疫苗作為一種新型有效的治療性疫苗成為可能。3HPV疫苗的安全性和性價比從2006年美國FDA批準第一個商業(yè)化預防性HPV疫苗-Gardasil(四價)上市至今，至少已超過有1.2億支Gardasil和4千萬支Cervarix(二價疫苗)在世界范圍內被使用。數(shù)據(jù)表明，和所有其他疫苗一樣,HPV疫苗也會帶來一些局部和全身不良反應，包括局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、麻木，頭暈乏力，發(fā)熱、惡心等，總體上均為HPV疫苗非特異性反應，暫無疫苗特異的死亡病例和致畸病例。但從第一支疫苗問世至今8年，最長隨訪時間尚短，依然必須后續(xù)監(jiān)測。然而,預防性HPV疫苗的高昂價格使得經濟衛(wèi)生條件不

14、足的地區(qū)基本上無力承擔，而往往正是這些地區(qū)為官頸癌高發(fā)區(qū)域。雖然目前有58個國家已將預防性HPV疫苗納入了國家政策補貼以降低宮頸癌及HPV相關癌癥發(fā)病率，但我國土地廣袤、人曰眾多，如何降低疫苗花費,獲得最大效益比是一個異常艱巨的難題。如果治療性HPV疫苗能夠應用于臨床治療，將極大程度上解決廣泛接種的疫苗開銷,并使已感染人群獲得治療，一舉兩得。文章編號：1003-6946（2017）02-0091-03臨床病案討論停經3+月，不規(guī)則陰道流血伴下腹隱痛1月，腹痛加重1天侯敏敏，李林，鄭明蓉（四川大學華西第二醫(yī)院，四川成都610041）中圖分類號:R737.33文獻標志碼:B1病例摘要患者,47歲，

15、因停經如月，不規(guī)則陰道流血伴下腹隱痛1月，腹痛加重1天，于2016年9月6日入院?；颊咂剿卦陆洸簧跻?guī)律，月經周期30-60天，經期35天，末次月經（LMP）2016年5月20日。平素使用避孕套和安全期避孕方式避孕。1月前患者出現(xiàn)少許陰道流血，淋漓不盡,伴下腹部隱痛不適,可耐受，不伴尿頻、尿痛、肛門墜脹、畏寒、發(fā)熱等，未予診治。10天前因陰道流血增多至外院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮底肌壁間6.4cmX4.6cmX5.1cm稍強回聲，其他輔助檢查未做，未予特殊治療。6天前來我院就診,B超檢查顯示（2016年8月31日）：宮腔分離0.4cm,官底偏左肌壁間略凸向漿膜下6.4cmx5.1cmxl.7cm稍

16、強回聲團，邊界較清。血。HCG65576.8U/L,建議患者至化療?？崎T診就診,行肺部CT檢查未見確切占位性病變?，F(xiàn)因患者自覺腹痛癥狀加重1天，遂急診收治入院?；颊甙l(fā)病以來，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰、咯血，體質量無明顯改變。患者于7年前因“葡萄胎”在外院行兩次清宮，自訴術后復查至血P-HCG降為正常后未再繼續(xù)正規(guī)隨診。平素未常規(guī)做婦科體檢。入院查體：T37%：,P77/min,R20/min,BP99/62mmHg,精神可，無急性病容，心肺聽診未聞及異常，內科查體未見明顯異常。婦科查體:外陰發(fā)育正常,已婚已產式；陰道通暢;宮頸輕度糜爛;子宮后位，增大如孕3月，質軟，表面光滑無壓痛；雙附件區(qū)未

17、捫及明顯異常。輔助檢查:B超聲學造影（2016年9月6日）：宮腔分離0.9cm,內見絮狀弱回聲。宮底偏左肌壁間查見7.1cmx5.4cmx5.6cm不均質稍強回聲，團塊周邊及其內探及較豐富的點線狀血流信號，團塊注入造影劑9秒后先于子宮顯影，團塊周邊呈高增強，團塊內查見4.9cmx4.9cmx5.9cm造影劑缺失區(qū)。血p-HCG（2016年9月6日）：74145.8U/Lo入院診斷:停經待診:妊娠滋養(yǎng)細胞疾??？異位妊娠？通訊作者：那明蓉，Email：qmijzz4結語與展望在我國及其他發(fā)展中國家,臨床上尚存在有大量的官頸癌及癌前病變患者。面對使用預防性HPV疫苗存在的嚴格年齡限制及其昂貴的價格,

18、治療性HPV疫苗的成果，將為擁有巨大人曰量的廣大不發(fā)達地區(qū)帶來福音，極大程度地降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。相對于預防性HPV疫苗，各種治療性HPV疫苗仍然有著各自的缺點和不足，如何選擇一種最為理想的治療性疫苗并將其應用于臨床治療仍任重道遠,存在諸多挑戰(zhàn)。但截至目前，治療性HPV疫苗的研究已初具雛形，并取得了相當令人鼓舞的突破和進展,相信隨著研究的深入和技術的不斷完善,治療性HPV疫苗應用于臨床將不會遙遠。參考文獻candidatetherapeuticHPVvaccinesJ.ExpertRevVaccines,2016,15(8):989-1007.2!LeeSH,DanishmalikSN,SinJI.DNAvaccines,electroporationandtheirapplicationsincancertreatmentJ.HumVaccinImmuno