HPV治療性疫苗研究現(xiàn)狀.docx

1、中圖分類號(hào):R737.33文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Bi=i地區(qū)），接受疫苗接種者仍需定期篩查,疫苗接種不能代替篩查。HPV感染是婦女常見(jiàn)的現(xiàn)象，但因此導(dǎo)致病變者仍為少數(shù),HPV預(yù)防性疫苗在適齡人群中普遍接種的費(fèi)效比是否合理？HPV預(yù)防性疫苗廣泛應(yīng)用的時(shí)間尚短,其安全性仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)評(píng)價(jià)。我國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,HPV預(yù)防性疫苗的應(yīng)用起步晚，目前尚缺乏上市后相關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果，上市后以何種模式推行等問(wèn)題仍有待探索?？傊?HPV預(yù)防性疫苗的問(wèn)世，建立起一個(gè)包括注射疫苗、篩查及早診斷早治療等措施的官頸癌綜合防治體系,也有望使病因明確的官頸癌成為人類全面預(yù)防控制的第一個(gè)惡性腫瘤。但HPV預(yù)防性疫苗的效力、安全性、

2、應(yīng)用模式等問(wèn)題仍需要持續(xù)研究和探索。（收稿日期：2016-11-22）文章編號(hào)：1003-6946(2017)02-0089-03HPV治療性疫苗研究現(xiàn)狀王卡娜，鄙明蓉（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川成都610041）宮頸癌是目前我國(guó)僅次于乳腺癌的女性常見(jiàn)惡性腫瘤，每年約有3萬(wàn)婦女死于宮頸癌。高危型人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）的持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌的最主要原因，HPV感染最多的高危型別為16、18、52、58、31,其中尤以HPV16J8感染率最高。如今,HPV疫苗作為防治宮頸癌及HPV相關(guān)疾病的重要手段被廣泛關(guān)注。預(yù)防性的HPV二價(jià)疫苗（16J8）及HPV四價(jià)疫

3、苗（6、11、16、18）已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用,新增5個(gè)型別（31.33.45、52、58）的九價(jià)疫苗也已趨于成熟并應(yīng)用于臨床。但是，預(yù)防性疫苗適用于未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的女性，對(duì)于已經(jīng)感染HPV的婦女并沒(méi)有作用。面對(duì)世界范圍內(nèi)特別是發(fā)展中國(guó)家每年遞增的宮頸癌及宮頸癌前病變新發(fā)病例，治療性HPV疫苗必然成為HPV相關(guān)疾病研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。1治療性疫苗研究背景HPV為閉環(huán)狀雙鏈DNA病毒，其編碼鏈包括早期轉(zhuǎn)錄區(qū)的E1、E2、E4、E5、E6、E7蛋白，晚期轉(zhuǎn)錄區(qū)的衣殼蛋白和次要衣殼蛋白（L1、12）,以及E區(qū)和L區(qū)之間的長(zhǎng)控制區(qū)（LCR）。早期轉(zhuǎn)錄區(qū)的E1參與調(diào)節(jié)病毒DNA的復(fù)制，E2

4、控制病毒基因的轉(zhuǎn)錄,E4與通訊作者：那明蓉.Email：qmrjzz病毒釋放有關(guān),E6、E7則與HPV致病性息息相關(guān)。當(dāng)HPVDNA整合入人體,E6、E7蛋白可誘導(dǎo)P53和pRb蛋白失活，抑制其對(duì)細(xì)胞周期的負(fù)向調(diào)節(jié)作用；并在癌變發(fā)生的整個(gè)過(guò)程持續(xù)表達(dá),參與細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化過(guò)程;晚期轉(zhuǎn)錄區(qū)的L1、L2為兩種外殼蛋白，編碼病毒結(jié)構(gòu)蛋白，使病毒形成完整顆粒。HPV預(yù)防性疫苗多以LIJ2組成的重組HPV病毒樣顆粒（virus-likeparticles,VLPs）為靶抗原，剔除HPV病毒核酸，保留了病毒衣殼蛋白，形成的病毒樣顆粒與HPV的表面結(jié)構(gòu)、形狀和大小類似，使其不具感染能力的同時(shí)保留了病毒的免疫原

5、性，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性中和抗體清除進(jìn)入體內(nèi)的病毒。然而，預(yù)防性疫苗尚存在不足:HPV可能表達(dá)L1、12水平過(guò)低，整合到人體DNA時(shí)L1區(qū)可能丟失，導(dǎo)致預(yù)防性疫茁無(wú)效;疫苗儲(chǔ)存成本過(guò)高，無(wú)法在發(fā)展中國(guó)家及不發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛推廣及應(yīng)用；不能防止所有類型的高危型HPV感染，對(duì)HPV亞型的交叉免疫效果不理想;無(wú)法用于已感染者。針對(duì)預(yù)防性HPV疫苗的不足,治療性HPV疫苗的研究和臨床試驗(yàn)正逐漸興起,并初見(jiàn)成效。治療性疫苗的出現(xiàn)顛覆了作為預(yù)防目的的傳統(tǒng)疫苗概念，不同于預(yù)防性疫苗,它們的目的是誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而不是中和抗體。通過(guò)改善和提高靶抗原的攝入、表達(dá)、處理及遞呈，增強(qiáng)機(jī)體特異性免疫應(yīng)答，打破機(jī)體的免

6、疫耐受,從而清除持續(xù)性病毒感染、遏制腫瘤進(jìn)展，起到免疫性治療的作用。HPV早期蛋白，尤其是E6和E7在HPV相關(guān)腫瘤和癌前病變中的持續(xù)表達(dá)和致病作用使之成為治療性HPV疫苗的理想靶點(diǎn)。2現(xiàn)有治療性HPV疫苗的分類及優(yōu)缺點(diǎn)迄今為止,治療性HPV疫苗經(jīng)歷了試驗(yàn)探索和研發(fā)階段，已在臨床前研究及臨床試驗(yàn)中取得了較為顯著的進(jìn)展。但因其作用機(jī)制復(fù)雜，種類較多，目前主要包括DNA疫苗、RNA復(fù)制子疫苗、肽類疫苗、載體疫苗及細(xì)胞疫苗、蛋白質(zhì)類疫苗等。治療性HPVDNA疫苗（基因疫苗）是將HPVDNA直接導(dǎo)入宿主細(xì)胞,利用外源基因在宿主體內(nèi)編碼抗原蛋白，并呈遞至細(xì)胞膜表面,從而激活CD8+T、CD4+T淋巴細(xì)胞

7、，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。DNA疫苗具有成本低、易制作的優(yōu)點(diǎn)，不需要佐劑及載體，較活病毒、細(xì)菌載體疫苗相對(duì)安全;且穩(wěn)定性較好，便于儲(chǔ)存運(yùn)輸;進(jìn)入人體后抗原可持續(xù)表達(dá)，同時(shí)誘導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫,并可重復(fù)給藥。但因其不具備在體內(nèi)擴(kuò)增擴(kuò)散的能力，缺乏細(xì)胞特異性,免疫原性較低。更關(guān)鍵的是，外源DNA的插入有可能引起原癌基因激活及抑瘤基因失活。為提高DNA疫苗的免疫效能.規(guī)避其缺點(diǎn),研究者們通過(guò)增加免疫佐劑，使用微粒包裹疫苗、優(yōu)化編碼子以及改變疫苗遞送途徑，如肌肉電穿孔術(shù)(IM-EP)注射疫苗、基因槍轉(zhuǎn)染等不斷完善和改進(jìn)DNA疫苗,以期獲得較為理想的HPVDNA疫苗。RNA復(fù)制子疫苗以修飾過(guò)的裸RNA為載體，與

8、DNA疫苗相比，可在多種轉(zhuǎn)染細(xì)胞中進(jìn)行自我復(fù)制，并可重復(fù)注射，增加目的蛋白的產(chǎn)量。但該疫苗不會(huì)與宿主基因組整合，因無(wú)前病毒顆粒必需的結(jié)構(gòu)基因，無(wú)病毒顆粒生成,不會(huì)產(chǎn)生中和病毒的抗體。并且因RNA穩(wěn)定性較差，不便于儲(chǔ)存運(yùn)輸，限制了其臨床應(yīng)用。HPV肽類疫苗在抗原表位合成多肽序列，直接提呈給樹(shù)突狀細(xì)胞,使輔助T細(xì)胞CD4+和細(xì)胞毒性T細(xì)胞CD8+激活，有效誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。具有安全穩(wěn)定，耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，目前多肽疫苗的構(gòu)建已較為成熟,HPV肽類疫苗在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究中取得較為矚目的成果。但因其在制備時(shí)需鑒定大量HPV抗原表位和HLA配型,很難實(shí)現(xiàn)大規(guī)模生產(chǎn)。載體疫苗以無(wú)毒、減毒或弱毒

9、的病毒及細(xì)菌為載體,將編碼HPV特異性抗原的DNA片段(靶抗原編碼基因)插入其中,呈遞抗原，誘發(fā)特異性免疫反應(yīng)從而有效清除病變,具有高度的免疫原性。但以活病毒或細(xì)菌為載體的疫苗安全性有待提高,對(duì)于免疫力低下的腫瘤患者存在一定危險(xiǎn)性,且活載體可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和打體，重復(fù)接種受限。目前研究較多的病毒載體主要為牛痘病毒和腺病毒,細(xì)菌載體主要包括傷寒桿菌、鏈球萌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌和乳桿菌。為提高載體疫苗的安全性，研究者們嘗試將其他非致病性抗原結(jié)構(gòu)與之進(jìn)行融合重組,構(gòu)建相對(duì)安全的載體疫苗。Musil等3構(gòu)建的重組痘苗病毒(VACVs)共表達(dá)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3(ICFBP-3)基因及融合基

10、因編碼的SigE7Lamp抗原，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明該疫苗可引起更高的T細(xì)胞免疫,有效地抑制小鼠腫瘤生長(zhǎng)。Maciag等構(gòu)建的Lm-LLO-E7是一種活的減毒李斯特菌(LM)與其非溶血性片段蛋白溶血素(LLO)融合而成的分泌HPV-16E7抗原的疫苗，已安全完成15例既往接受過(guò)治療的轉(zhuǎn)移性、難治復(fù)發(fā)性宮頸癌的I期臨床試驗(yàn),部分患者在治療期間出現(xiàn)了嚴(yán)重的發(fā)熱和劑量限制性低血壓，完成一階段治療后7例患者病情獲得穩(wěn)定。蛋白質(zhì)類疫苗以HPV的E6、E7蛋白為主要靶抗原，遞呈抗原至抗原遞呈細(xì)胞(antigenpresentingcells,APCs)，如樹(shù)突狀細(xì)胞(dendriticcells,DCs)，激活C

11、D8+和CD4+免疫反應(yīng),通過(guò)細(xì)胞免疫和體液免疫,誘發(fā)特異性靶向識(shí)別、殺傷表達(dá)E6和E7的細(xì)胞，減少或消除體內(nèi)已有感染，阻止CINU、HI或原位癌(AIS)發(fā)生,防止病變繼續(xù)惡化。蛋白質(zhì)類疫苗相對(duì)于其他疫苗,具有更多優(yōu)勢(shì)。該類疫苗比其他減毒活疫苗更安全,尤其適用于免疫低下患者。因蛋白質(zhì)包含所有的HLA抗原表位，在人體內(nèi)可自動(dòng)降解為多肽，無(wú)需鑒別HLA類型和作用位點(diǎn),MHC特異性不受限制。但蛋白質(zhì)疫苗主要誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生體液免疫，不能誘導(dǎo)強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫應(yīng)答，與多肽類疫苗一樣，其免疫原性不強(qiáng)。目前的研究?jī)A向于通過(guò)加入佐劑和免疫刺激性分子,提高抗原呈遞細(xì)胞對(duì)抗原的攝取、提呈能力，增強(qiáng)蛋白疫苗的免疫應(yīng)答強(qiáng)

12、度。然而，大部分治療性HPV疫苗目前多針對(duì)少數(shù)基因型的HPV感染,往往治療效果欠佳。融合蛋白疫苗正好彌補(bǔ)這一空白，可同時(shí)作用于多種高危型HPV,并與相關(guān)受體激動(dòng)劑聯(lián)合作用，刺激機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答。除此之外，其他類型疫苗如針對(duì)DCs的治療性HPV疫苗、HPVE2疫苗等具有潛在的巨大優(yōu)勢(shì)，已獲得越來(lái)越多的關(guān)注，開(kāi)始成為宮頸癌治療性疫苗領(lǐng)域中新的研究方向。DCs作為機(jī)體免疫系統(tǒng)中最有效抗原遞呈細(xì)胞，在腫瘤免疫中具有不可撼動(dòng)的地位,但問(wèn)題在于其制備復(fù)雜且自體局限性,難以大規(guī)模生產(chǎn)。HPV的E2蛋白在病毒基因的轉(zhuǎn)錄中至關(guān)重要,可控制E6、E7的轉(zhuǎn)錄，并與E1一同調(diào)節(jié)病毒DNA的復(fù)制,E2蛋白在HPV

13、病毒整合過(guò)程中的關(guān)鍵性使得HPVE2疫苗作為一種新型有效的治療性疫苗成為可能。3HPV疫苗的安全性和性價(jià)比從2006年美國(guó)FDA批準(zhǔn)第一個(gè)商業(yè)化預(yù)防性HPV疫苗-Gardasil(四價(jià))上市至今，至少已超過(guò)有1.2億支Gardasil和4千萬(wàn)支Cervarix(二價(jià)疫苗)在世界范圍內(nèi)被使用。數(shù)據(jù)表明，和所有其他疫苗一樣,HPV疫苗也會(huì)帶來(lái)一些局部和全身不良反應(yīng)，包括局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、麻木，頭暈乏力，發(fā)熱、惡心等，總體上均為HPV疫苗非特異性反應(yīng)，暫無(wú)疫苗特異的死亡病例和致畸病例。但從第一支疫苗問(wèn)世至今8年，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間尚短，依然必須后續(xù)監(jiān)測(cè)。然而,預(yù)防性HPV疫苗的高昂價(jià)格使得經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件不

14、足的地區(qū)基本上無(wú)力承擔(dān)，而往往正是這些地區(qū)為官頸癌高發(fā)區(qū)域。雖然目前有58個(gè)國(guó)家已將預(yù)防性HPV疫苗納入了國(guó)家政策補(bǔ)貼以降低宮頸癌及HPV相關(guān)癌癥發(fā)病率，但我國(guó)土地廣袤、人曰眾多，如何降低疫苗花費(fèi),獲得最大效益比是一個(gè)異常艱巨的難題。如果治療性HPV疫苗能夠應(yīng)用于臨床治療，將極大程度上解決廣泛接種的疫苗開(kāi)銷,并使已感染人群獲得治療，一舉兩得。文章編號(hào)：1003-6946（2017）02-0091-03臨床病案討論停經(jīng)3+月，不規(guī)則陰道流血伴下腹隱痛1月，腹痛加重1天侯敏敏，李林，鄭明蓉（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川成都610041）中圖分類號(hào):R737.33文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B1病例摘要患者,47歲，

15、因停經(jīng)如月，不規(guī)則陰道流血伴下腹隱痛1月，腹痛加重1天，于2016年9月6日入院。患者平素月經(jīng)不甚規(guī)律，月經(jīng)周期30-60天，經(jīng)期35天，末次月經(jīng)（LMP）2016年5月20日。平素使用避孕套和安全期避孕方式避孕。1月前患者出現(xiàn)少許陰道流血，淋漓不盡,伴下腹部隱痛不適,可耐受，不伴尿頻、尿痛、肛門墜脹、畏寒、發(fā)熱等，未予診治。10天前因陰道流血增多至外院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮底肌壁間6.4cmX4.6cmX5.1cm稍強(qiáng)回聲，其他輔助檢查未做，未予特殊治療。6天前來(lái)我院就診,B超檢查顯示（2016年8月31日）：宮腔分離0.4cm,官底偏左肌壁間略凸向漿膜下6.4cmx5.1cmxl.7cm稍

16、強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界較清。血。HCG65576.8U/L,建議患者至化療?？崎T診就診,行肺部CT檢查未見(jiàn)確切占位性病變?，F(xiàn)因患者自覺(jué)腹痛癥狀加重1天，遂急診收治入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，體質(zhì)量無(wú)明顯改變?；颊哂?年前因“葡萄胎”在外院行兩次清宮，自訴術(shù)后復(fù)查至血P-HCG降為正常后未再繼續(xù)正規(guī)隨診。平素未常規(guī)做婦科體檢。入院查體：T37%：,P77/min,R20/min,BP99/62mmHg,精神可，無(wú)急性病容，心肺聽(tīng)診未聞及異常，內(nèi)科查體未見(jiàn)明顯異常。婦科查體:外陰發(fā)育正常,已婚已產(chǎn)式；陰道通暢;宮頸輕度糜爛;子宮后位，增大如孕3月，質(zhì)軟，表面光滑無(wú)壓痛；雙附件區(qū)未

17、捫及明顯異常。輔助檢查:B超聲學(xué)造影（2016年9月6日）：宮腔分離0.9cm,內(nèi)見(jiàn)絮狀弱回聲。宮底偏左肌壁間查見(jiàn)7.1cmx5.4cmx5.6cm不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，團(tuán)塊周邊及其內(nèi)探及較豐富的點(diǎn)線狀血流信號(hào)，團(tuán)塊注入造影劑9秒后先于子宮顯影，團(tuán)塊周邊呈高增強(qiáng)，團(tuán)塊內(nèi)查見(jiàn)4.9cmx4.9cmx5.9cm造影劑缺失區(qū)。血p-HCG（2016年9月6日）：74145.8U/Lo入院診斷:停經(jīng)待診:妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??？異位妊娠？通訊作者：那明蓉，Email：qmijzz4結(jié)語(yǔ)與展望在我國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家,臨床上尚存在有大量的官頸癌及癌前病變患者。面對(duì)使用預(yù)防性HPV疫苗存在的嚴(yán)格年齡限制及其昂貴的價(jià)格,

18、治療性HPV疫苗的成果，將為擁有巨大人曰量的廣大不發(fā)達(dá)地區(qū)帶來(lái)福音，極大程度地降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。相對(duì)于預(yù)防性HPV疫苗，各種治療性HPV疫苗仍然有著各自的缺點(diǎn)和不足，如何選擇一種最為理想的治療性疫苗并將其應(yīng)用于臨床治療仍任重道遠(yuǎn),存在諸多挑戰(zhàn)。但截至目前，治療性HPV疫苗的研究已初具雛形，并取得了相當(dāng)令人鼓舞的突破和進(jìn)展,相信隨著研究的深入和技術(shù)的不斷完善,治療性HPV疫苗應(yīng)用于臨床將不會(huì)遙遠(yuǎn)。參考文獻(xiàn)candidatetherapeuticHPVvaccinesJ.ExpertRevVaccines,2016,15(8):989-1007.2!LeeSH,DanishmalikSN,SinJI.DNAvaccines,electroporationandtheirapplicationsincancertreatmentJ.HumVaccinImmuno