變應性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn)廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院

1、變應性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn)廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院 作者：陳廣源 陳漢威 鄧宇 鄭曉濤 陳淮 藍日輝【摘要】 目的 評價變應性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現(xiàn)。 方法 回顧性分析7例變應性支氣管肺曲霉菌病患者的肺部高分辨率CT圖像。 結果 7例（100）患者均可見到中心性支氣管擴張，共累及28/35個（80）肺葉和70/126個（55）肺段；7例（100）擴張支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈指套樣、牙膏狀改變，其中5例（71）為稍高密度，1例（14）可見到鈣化；4例（57）可見肺實變；2例（28）合并肺葉含氣不全；3例（42）合并肺門淋巴結增大。 結論 長期哮喘的病人如果HRCT上發(fā)現(xiàn)中心性支

2、氣管擴張，同時管腔內(nèi)可見稍高密度的粘液嵌塞或高密度鈣化，需考慮ABPA的可能。 【關鍵詞】 體層攝影術; X線計算機；曲霉菌病; 變應性支氣管肺；真菌病 Abstract Objective To study the HRCT features of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Methods The lung HRCT of 7 cases were all reviewed retrospectively. Results The HRCT depicted central bronchiectasis in 7 cases (100%

3、), involving 28/35(80%) lobes and 70/126 (55%) segments; The mucoid impaction of the dilated bronchial tree wee seen in all 7 cases (100%), presenting as gloved-finger and toothpaste appearance, while some mucus were slightly hyperdensen of 5 cases and were high-attenuation calcification of 1 case;

4、Consolidation were found in 4 cases (57%); 2 cases (28%) complicated with lobar atelectasis; Hilar lymphadenopathy was seen in 3 cases (42%). Conclusion The diagnosis of ABPA should be considered in a patient with long-standing asthma whose HRCT demonstrates central bronchiectasis with slightly hype

5、rdense mucoid impaction or high-attenuation calcification. Keywords tomography; X-Ray computed; aspergillosis; allergic bronchopulmonary; mycoses 變應性支氣管肺曲霉菌病 (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, ABPA）是機體對曲霉菌（Aspergillus, Asp.）抗原特別是煙曲菌(Aspergillus fumigatus, Af.)的過敏反應，多見于長期哮喘的病人1，臨床上常誤診為結核或普通支氣管

6、擴張，延誤了疾病的診治，高分辨率CT（High Resolution CT，HRCT）由于采用了高分辨率算法重建圖像，顯著提高了肺微細病變的空間分辨率顯示率，可提高與大體標本媲美的肺部解剖細節(jié)，是當今活體無創(chuàng)性肺部成像技術中最靈敏的工具2，故本文特對我院診治的7例ABPA患者的HRCT圖像進行回顧性分析，以期提高對該病HRCT征象的認識，利于早期診斷及治療。 材料與方法 1.一般資料 收集經(jīng)臨床或病理確診的ABPA患者7例，其中男性4例，女性3例，男:女為4：3，年齡2280歲，平均49歲。臨床表現(xiàn)主要有咳嗽7例，咳痰7例，喘息7例，氣促4例，2例對蝦或花粉過敏。所有病人均符合變應性支氣管肺曲

7、霉菌病-中心性支氣管擴張（ABPA-CB）的診斷標準：（1）哮喘；（2）中心性支氣管擴張（肺野的內(nèi)2/3區(qū)域）;（3）Asp或Af變應原皮試速發(fā)反應陽性；（4）血清總IgE 濃度>417 kU/L(>1000ng/ml)；（5）血清IgE-Af,IgG-Af水平升高；（6）胸片顯示肺內(nèi)有浸潤陰影;（7）血清Af沉淀抗體陽性。其中，前5項是必須診斷，后2項為輔助診斷3。 2.方法 使用東芝Aqulion 4排或16排多層螺旋CT對所有患者行胸部平掃，有4例加行增強掃描，所有數(shù)據(jù)發(fā)送至東軟的閱片工作站PACS/RIS 3.0上進行圖像的軟閱讀。具體掃描參數(shù)如下： 2.1

8、胸部平掃 患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，掃描范圍自胸廓入口至肺下界膈面，管電壓135kV，管電流90160mAs，采集層厚1mm，肺窗采用骨算法重建，重建層厚為1mm或2mm的薄層高分辨率圖像，縱隔窗采用軟組織算法重建，重建層厚為7mm，重建間隔均為0mm，視野345mm×345mm，矩陣512×512。 2.2胸部增強掃描 使用濃度為300mg/ml的非離子碘對比劑，用量為1.5ml/kg，采用高壓注射器以3.5ml/s的速率注射。延遲20-25min后掃描，其余掃描參數(shù)同平掃。 2.3影像分析 由兩名主治醫(yī)師對7例患者的35個肺葉及126個肺段進行了回顧性分析，具體評價內(nèi)

9、容包括： （1）支氣管異常：囊狀、柱狀、靜脈曲張樣擴張，印戒征；管壁增厚、軌道征；支氣管腔內(nèi)軟組織陰影、液平及相應密度；確定異常支氣管到肺門的距離，當位于肺野2/3內(nèi)的區(qū)域定為中心性支氣管。 （2）肺實質異常：肺段或肺葉實變，空洞，容積縮小，肺氣腫等。 （3）胸膜異常：胸膜增厚，胸腔積液等。 （4）淋巴結：肺門及縱隔淋巴結情況。 最終結果經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商后達成一致。 結 果 1.支氣管異常 1.1中心性支氣管擴張 7例（100%）患者均可見到中心支氣管呈不同程度的囊狀、柱狀或靜脈曲張性擴張（圖1-2），共累及28個（80%）肺葉，70個（55%）肺段。 1.2支氣管腔內(nèi)情況 7例（100%）擴張

10、支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈指套樣、牙膏狀改變（圖3），CT值約40-60Hu，其中5例（71%）部分管腔內(nèi)粘液密度較高，CT值達90-110Hu（圖4），1例（14%）有高密度鈣化（圖5），增強后均無強化。 2.肺實質異常 4例（57%）可見肺實變（圖5），增強后可強化，2例（28%）合并肺葉的含氣不全，沒有1例發(fā)現(xiàn)空洞。 3.肺門及縱隔淋巴結情況 胸部增強后顯示3例（42%）可見肺門淋巴結腫大。 討 論 變應性支氣管肺曲霉菌病也稱過敏性支氣管肺曲霉菌病或變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病，首先由Hinson等報道4，Pepys等則進一步對該病的臨床及免疫學特征進行了詳盡的闡述5。迄今為止，ABPA

11、 的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認為IgE介導的I型和IgG介導的III型超敏反應是該病發(fā)生的關鍵。 1.臨床及病理 本病以兒童和青年人多見，但本組病例平均年齡為49歲，我們認為這是因為患者到我院就診時均非首診，多數(shù)患者已有數(shù)年至幾十年的病程。而本組男：女為4：3，無明顯性別差異，與文獻相符4,5。患者多為特異性體質，對多種食物及藥物過敏，本組有2例對花粉過敏。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、咳嗽、咳痰等，喘息發(fā)作時雙肺多可聞及哮鳴音，肺浸潤局部可聞及濕噦音。臨床上復發(fā)與緩解常交替出現(xiàn)。為指導治療，Patterson等6將ABPA分為5期:I期(急性期),患者哮喘樣發(fā)作,可有肺部浸潤影,血清總IgE升

12、高等;II期(緩解期),哮喘癥狀可以靠支氣管擴張劑及吸入糖皮質激素控制;III期(復發(fā)加重期),多數(shù)表現(xiàn)為急性期發(fā)作癥狀,部分患者復發(fā)是無癥狀的,僅出現(xiàn)血清總IgE的成倍升高或肺部浸潤影,因此該期需密切監(jiān)測; IV期(激素依賴哮喘期),必須長期使用糖皮質激素來控制;V期(肺間質纖維化期),出現(xiàn)不可逆的肺損害,預后極差。 ABPA主要的病理表現(xiàn)為發(fā)生于支氣管和細支氣管的中心性肉芽腫和粘液栓。肉芽腫性炎癥的特點是以嗜酸粒細胞為主,柵欄狀分布的組織細胞為淋巴細胞和漿細胞包圍。在支氣管中心性肉芽腫遠端可有滲出性細支氣管炎,與肉芽腫形成過程中滲出液沿氣道擴散有關。伴有輕度血管炎。可見菌絲,不發(fā)生組織侵襲

13、。痰液中可見棕色粘液栓。濃厚的痰液中可見到由嗜酸粒細胞降解產(chǎn)生形成的夏科-雷登氏體。若治療不及時,ABPA 反復惡化可引起中心型支氣管擴張,導致氣道結構永久性異常,最終可發(fā)生肺纖維化7。 2.HRCT表現(xiàn) 支氣管擴張是ABPA在HRCT上最常見的征象。支氣管擴張在HRCT上表現(xiàn)的形態(tài)主要有柱狀、靜脈曲張狀和囊狀。柱狀擴張表現(xiàn)為支氣管壁增厚，管徑增粗，當呈柱狀擴張的支氣管與CT掃描層面平行時，表現(xiàn)為“軌道征”，此時擴大的支氣管失去了正常時由近端向遠端逐漸變細的表現(xiàn)；若走行方向與CT掃描平面相垂直，即有特征性的“印戒征”；靜脈曲張型支擴的支氣管腔粗細不均，狹窄與擴張交替出現(xiàn)呈串珠狀排列，形似曲張的

14、靜脈；囊狀支擴的HRCT表現(xiàn)呈單個囊球狀、環(huán)行擴張，或多個呈簇狀、蜂窩狀排列，管壁增厚，使伴行血管影分辨不出，合并感染時常伴有液平8。 本組7例（100%）均有支氣管擴張，且擴張的支氣管多分布于為肺野的中內(nèi)2/3區(qū)域，即中心性支氣管擴張（葉、段及亞段支氣管），而外周支氣管基本正常，這一征象被認為是ABPA相對特征性的改變，也是診斷依據(jù)之一。支氣管擴張累及的范圍較廣泛，本組有28個（80%）肺葉共70個（55%）肺段受累，與文獻報道基本相符9。至于支氣管擴張的形態(tài)可以是柱狀、靜脈曲張和囊狀，本組病例中以柱狀和靜脈曲張型較多見，而某些學者則認為囊狀和靜脈曲張型在ABPA中比較多見10，筆者認為這種

15、差異可能是大家所采用的掃描方法或者診斷標準不同所導致的，但就靜脈曲張型來說，國內(nèi)外文獻包括本研究的發(fā)生率都比較高。 本組7例（100%）擴張支氣管腔內(nèi)均可見粘液嵌塞，呈“指套狀”或“牙膏狀”改變，其中5例（71%）部分管腔內(nèi)粘液密度較高，CT值達90-100Hu，有學者指出這一征象可能是由于粘液濃縮，鈣離子或者金屬離子沉積所形成，與慢性真菌性鼻竇炎類似，在診斷ABPA時較中心性支氣管擴張更具特異性11。本組還有1例支氣管腔內(nèi)可見到多發(fā)鈣化，目前尚無文獻報道。 肺實變在本病的診斷中不具特異性，本組有4例（57%），表現(xiàn)為亞段分布的片狀陰影，其病理基礎多為肺泡內(nèi)有急性嗜酸細胞浸潤，多呈游走性，可自

16、行或經(jīng)激素治療后消失。肺含氣不全則是中心性支氣管擴張合并粘液嵌塞的結果，由于肺泡側支通氣的解剖因素，此征象并不多見，本組僅2例（28%）10。此外，有3例（42%）可合并肺門淋巴結增大，由于ABPA是慢性疾患，淋巴結多為反應性增生，但不具特異性。 3.鑒別診斷 3.1普通支擴 普通支擴多見于下葉，且以外周支氣管擴張較多見，而ABPA多累及上葉，且以中心性支氣管擴張為著。普通支擴的粘液嵌塞多為低密度，而ABPA多為稍高密度，甚至可以見到鈣化。 3.2結核性支擴 與ABPA一樣，結核性支擴也好發(fā)于上葉，但它多因支氣管壁平滑肌、彈性纖維破壞,周圍組織牽拉等因素造成，所以周圍可見到纖維條索等衛(wèi)星病灶，

17、而且管腔內(nèi)出現(xiàn)粘液嵌塞的情況較少。 綜上，筆者認為長期哮喘的病人如果胸部HRCT上發(fā)現(xiàn)中心性支氣管擴張，同時管腔內(nèi)可見稍高密度的粘液嵌塞或高密度鈣化，需考慮ABPA的可能，結合免疫性檢查即可明確診斷。【參考文獻】 1. Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest. 2002,121(6):1988-99.2. 謝勝利.HRCT在長期煤工肺間質改變的應用.中國CT和MRI雜志,2006,4:78-80.3.Greenberger PA.Allergic bronchopu

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