分娩鎮(zhèn)痛研究的回顧與展望

1、分娩鎮(zhèn)痛研究的回顧與展望    畢業(yè)論文 $False$    (3) 椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法的安全性 1 對母嬰的影響 絕大多數(shù)論文都證實硬膜外鎮(zhèn)痛或腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的，并會對母嬰產(chǎn)生有益的影響。有的研究著重于胎盤胎兒內(nèi)分泌功能，結(jié)果表明分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦外周血皮質(zhì)醇激素，由此減輕了產(chǎn)婦分娩的應(yīng)激反應(yīng)，而鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦臍血和羊水中的皮質(zhì)醇的濃度并沒有改變。同時也證明雌/孕激素、血漿前列腺素E2(PGE2)以及IL-1b的分泌并沒有因為分娩鎮(zhèn)痛而受到影響。還有其他研究表明，CSEA分娩鎮(zhèn)痛后使1氧化氮

2、水平升高，有利于產(chǎn)婦血液動力學(xué)穩(wěn)定。 2 CSEA的副作用 CSEA與普通硬膜外麻醉技術(shù)同樣安全，可能發(fā)生的副作用及并發(fā)癥包括：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、胎心過緩、產(chǎn)婦呼吸抑制和腰麻后頭痛（Postdural puncture headache,PDPH）等。蛛網(wǎng)膜下腔使用阿片類藥物使子宮張力增加并可導(dǎo)致胎兒心動過緩，這可能與阿片類藥物能降低母體兒茶酚胺濃度有關(guān)。但國外新近文獻報道，在行CSEA后發(fā)生胎兒心動過緩及緊急剖宮產(chǎn)等并發(fā)癥的幾率并未增加。PDPH是使用腰麻進行產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛顧慮最多的問題，傳統(tǒng)使用的國產(chǎn)腰穿針為22G，針較粗且針尖設(shè)計為斜面式的，故PDPH發(fā)生率較高為5.4

3、26%，尤其是產(chǎn)婦的PDPH是非產(chǎn)婦的2倍。而腰硬聯(lián)合套件中的腰穿針為25G或27G,更細(xì)化且針尖設(shè)計為筆尖式，使頭痛發(fā)生率大大降低。北京大學(xué)第1醫(yī)院麻醉科做過的20000余例腰硬聯(lián)合麻醉與分娩鎮(zhèn)痛，除硬膜外針刺破硬脊膜而導(dǎo)致的術(shù)后頭痛外，使用腰硬聯(lián)合套件中的25G腰穿針?biāo)恋腜DPH發(fā)生率為0.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于1%的報道。即使頭痛發(fā)生，癥狀也較輕，無需特殊處置，并可自行緩解。而其中用于分娩鎮(zhèn)痛的近1500例腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛中的產(chǎn)婦，大多在鞘內(nèi)注藥30min后可呈坐位甚至可以行走，并未發(fā)現(xiàn)增加PDPH。故可推測在使用腰硬聯(lián)合套件進行分娩鎮(zhèn)痛的前提下，傳統(tǒng)的腰麻后需去枕平臥的體位與降低PDPH無關(guān)。舒

4、芬太尼和芬太尼引起的中樞性呼吸抑制的實際發(fā)生率很低，僅偶有報道，但在CSEA中要引起足夠的重視。這種呼吸抑制1般出現(xiàn)迅速，因此，任何接受CSEA的患者在蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物后，均需監(jiān)測其呼吸功能20min以上。 3對產(chǎn)婦子宮收縮、產(chǎn)程進展及分娩方式的影響 準(zhǔn)確的評估椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率的影響尚存在1定難度,因為產(chǎn)科4要素(精神因素、產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒)中,分娩鎮(zhèn)痛只影響了1個因素精神因素,而其他3個產(chǎn)科因素均可干擾研究結(jié)果的1致性。Leighton認(rèn)為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率和第1產(chǎn)程均無影響，但可延長第2產(chǎn)程，增加宮縮素的用量。國內(nèi)論文中有1項研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)

5、痛術(shù)可引起子宮收縮力的1過性下降，但其與子宮收縮激素?zé)o關(guān)，但對整個分娩過程沒有不良影響。還有數(shù)篇較大樣本的產(chǎn)科論文則表明，硬膜外或腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的分娩鎮(zhèn)痛可使縮宮素使用比率增加，并導(dǎo)致第1產(chǎn)程和第2產(chǎn)程延長，器械助產(chǎn)率增加，但可有效降低剖宮產(chǎn)率，不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生率。其中聯(lián)合鎮(zhèn)痛組和硬膜外組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后活躍期分別延長84min和116min,第2產(chǎn)程分別延長13min和14min,而鎮(zhèn)痛后產(chǎn)鉗助產(chǎn)率增加的主要原因為胎心異常。這與Sharma等薈萃分析結(jié)果:椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可增加縮宮素用量,延長產(chǎn)程,增加助產(chǎn)率,但不增加剖宮產(chǎn)率的結(jié)論1致。我們與國外在硬膜外或聯(lián)合鎮(zhèn)痛行分娩鎮(zhèn)痛

6、時的鎮(zhèn)痛藥物配方及鎮(zhèn)痛時機幾乎無差別，甚至在單位時間內(nèi)所使用的藥量要比國外少，因此應(yīng)該沒有理由放棄椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，只要新生兒有良好的結(jié)局，就已經(jīng)達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的預(yù)期目的了，畢竟“魚”和“熊掌”不可兼得。但對麻醉科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師仍有更高的要求，要求我們不斷努力探索與研究，力爭將分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩方式的不利影響因素降至最低。 4產(chǎn)婦發(fā)熱與宮內(nèi)感染 以上論文中僅1篇為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)高熱2例的病歷報告，但在國外的臨床研究中早已發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫常升到38以上，初產(chǎn)婦發(fā)生率為19%，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率為1%。發(fā)生原因不清，推測可能原因為接受了分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程延

7、長，導(dǎo)致宮內(nèi)感染的可能性增加，另外，鎮(zhèn)痛引起的應(yīng)激內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)平衡被打破，從而導(dǎo)致發(fā)熱。這就需要產(chǎn)科醫(yī)師密切觀察產(chǎn)程及胎心變化，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦體溫升高或懷疑宮內(nèi)感染時，應(yīng)采取相應(yīng)措施加以解決。 3、未來研究的展望 1 尚存在問題 以上論文的特點是以臨床研究為主，其中有基礎(chǔ)研究內(nèi)容的僅4篇（8 .7%）。著重在臨床實施的鎮(zhèn)痛方法的有效性、對母嬰的影響、產(chǎn)程時限和分娩方式等方面積累了1些經(jīng)驗，對于分娩鎮(zhèn)痛剛剛處于起步階段的中國來講，這是1個好現(xiàn)象。尤其對那些剛剛開展或準(zhǔn)備開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院，這些論文能給予1定的技術(shù)指導(dǎo)，并會增強開展分娩鎮(zhèn)痛的信心。但其中重復(fù)性論文為數(shù)不少，并缺乏較深層次的研究。許

8、多論文的臨床研究樣本較少，且難以做到大樣本、前瞻、隨機對照和雙盲研究，往往造成1定程度上分析臨床研究的結(jié)論的偏倚。隨著今后開展分娩鎮(zhèn)痛的規(guī)模加大，將會有更多高質(zhì)量的論文出現(xiàn)。 2 鎮(zhèn)痛時機的選擇 通常認(rèn)為進入活躍期宮口開至3cm以后，方可實施椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，過早鎮(zhèn)痛有導(dǎo)致第1產(chǎn)程延長之顧慮，并會增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，由此，美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）2000年的臨床指南提出：初產(chǎn)婦應(yīng)盡可能等到宮口開至45cm時再開始鎮(zhèn)痛?？墒窃谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，許多產(chǎn)婦無法堅持到宮口45cm,甚至宮口僅開12cm，就已出現(xiàn)劇烈產(chǎn)痛，并強烈提出分娩鎮(zhèn)痛要求。若非要按照鎮(zhèn)痛指南的要求去做，由于鎮(zhèn)痛時限過短，就使椎管內(nèi)阻滯的

9、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在1定程度上失去意義。國外1些文獻已有陸續(xù)報道，并證實了潛伏期鎮(zhèn)痛同活躍期鎮(zhèn)痛1樣均不延長產(chǎn)程，不增加宮縮素的使用量，也不增加剖宮產(chǎn)率。因此，在2002年的臨床指南中又更正為“產(chǎn)婦不應(yīng)等到宮口45cm時再開始硬膜外鎮(zhèn)痛?！笨上驳氖?，國內(nèi)個別醫(yī)院已開始進行潛伏期鎮(zhèn)痛，并也同樣做出不延長第1產(chǎn)程的結(jié)論。 3 瑞芬太尼與分娩鎮(zhèn)痛 盡管椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛法是公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果和使用最普遍的分娩鎮(zhèn)痛方法，但它仍有不足之處，如它是有創(chuàng)性操作,有潛在神經(jīng)損傷的危險存在，產(chǎn)婦不愿意接受此法鎮(zhèn)痛，有椎管內(nèi)阻滯禁忌證的；還有穿刺失敗,硬膜外導(dǎo)管位置不佳或脫出導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗等諸多原因，都需要我們?nèi)ふ伊?種更

10、簡便、鎮(zhèn)痛效果可靠甚至可替代硬膜外鎮(zhèn)痛的分娩鎮(zhèn)痛方法。 瑞芬太尼（Remifentanil）是1新型阿片類藥物，具有藥效強、起效迅速、其時量相關(guān)半衰期(t1/2cs)為35min,因此作用消失快、無蓄積作用，靜脈輸注容易控制，不必?fù)?dān)心作用時間延長，是安全可靠和對肝腎功能影響小的鎮(zhèn)痛藥，目前國內(nèi)許多醫(yī)院已較普遍使用此藥用于圍術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)與維持。瑞芬太尼與其他阿片類藥物1樣，容易通過胎盤，其藥物代謝在新生兒臍動脈/臍靜脈的比率為30%,瑞芬太尼在母體中的血漿清除率為93 ml.min-1.kg-1,是非產(chǎn)婦的兩倍。由于其藥代動力學(xué)在產(chǎn)科的特殊性，決定了瑞芬太尼在母體和胎兒體內(nèi)代謝迅速，因此無其他

11、阿片類藥物的長時間呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用，對母體或新生兒均無嚴(yán)重影響。國外有數(shù)篇文獻報道瑞芬太尼病人靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，初步研究表明，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛和靜脈杜冷丁鎮(zhèn)痛，在產(chǎn)婦瑞芬太尼0.1g/kg/min靜滴與芬太尼100g硬膜外使用相比，新生兒的Apgar評分沒有差別。但在實際臨床應(yīng)用中，瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的安全性有待進1步證實，鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)護產(chǎn)婦呼吸指標(biāo)（呼吸次數(shù)、SpO2)、鎮(zhèn)靜程度及胎心等指標(biāo)，胎兒娩出前15 min 停止使用瑞芬太尼。麻醉科醫(yī)師更要摸索并研究瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）設(shè)置模式的設(shè)定，這是達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果并保證

12、母嬰安全的關(guān)鍵。 4 分娩鎮(zhèn)痛模式的選擇 分娩鎮(zhèn)痛方法有許多,主要分為兩大類: 非藥物性鎮(zhèn)痛法和藥物性鎮(zhèn)痛法。非藥物性鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點為對產(chǎn)程和母嬰影響極小，其缺點是鎮(zhèn)痛效果較差，適用于輕度或中等程度的分娩疼痛，或適用于第1產(chǎn)程中的潛伏期鎮(zhèn)痛并可推遲藥物性鎮(zhèn)痛的使用時間；椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法是藥物性鎮(zhèn)痛法中的1種，是世界上公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最好（鎮(zhèn)痛有效率可達(dá)95以上），使用最普遍的分娩鎮(zhèn)痛方法，尤其適用于重度產(chǎn)痛者。隨著腰硬聯(lián)合阻滯(CSEA)、病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCEA)的新技術(shù)的出現(xiàn),新藥物舒芬太尼(Sufentanil)和羅哌卡因（Ropivacaine）的應(yīng)用，使“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”（Walking epidural analgesia）的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日趨完善，但由于它必須要麻醉科醫(yī)師的參與，具有較高的技術(shù)含量，在加上管理模式、運作過程及陳舊理念等諸多因素相互作用，制約了椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在中國的廣泛應(yīng)用。理想的分娩鎮(zhèn)痛模式應(yīng)為，醫(yī)院應(yīng)提供盡可能多樣的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括各種非藥物性和藥物性的分娩鎮(zhèn)痛方法，產(chǎn)婦可根據(jù)對分娩鎮(zhèn)痛知識的了解程度、自身產(chǎn)痛的感覺程度、產(chǎn)程進展程度及經(jīng)濟承受程度等因素來自主選擇分娩鎮(zhèn)痛方法，因為分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦的權(quán)力，分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇同樣也是產(chǎn)婦的權(quán)力。因此，建