冶金事故學(xué)習(xí)案例

1、錯(cuò)誤指揮違規(guī)吊運(yùn)造成鋼水外泄爆炸事故經(jīng)過      2003年4月23日0時(shí)20分，某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號(hào)轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號(hào)鋼包車開到吹氬處吹氬。0時(shí)30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛3號(hào)80t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運(yùn)到4號(hào)連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳某近站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在距鋼包5m處)指揮掛包。陳某僅看到東側(cè)鉤掛好后，以為兩側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工劉某聽到起吊哨聲后起吊鋼包。天車由1號(hào)爐向4號(hào)連鑄機(jī)方向車行駛約8m后，陳某才發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中

2、聞，鋼包傾斜，隨時(shí)都有滑落墜包的危險(xiǎn)。當(dāng)天牟行駛到三號(hào)包坑上方時(shí)，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸，嚴(yán)重傾斜鋼包(鋼包自重30t，鋼水40t)扭彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640)造成3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。      事故原因      直接原因      3號(hào)天車起吊鋼水包時(shí)，兩側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在

3、西側(cè)耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì)，他只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有看到西側(cè)掛鉤是否掛住鋼包西側(cè)耳軸，就吹哨指揮起吊。造成鋼包西側(cè)受力不均勻，鋼包傾斜，隨時(shí)都有脫鉤墜包的危險(xiǎn)，導(dǎo)致天車工劉某操作天車時(shí)因急剎車慣性力作用，使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側(cè)吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。      間接原因      1.該煉鋼車間操作工人生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。煉鋼股份公司確認(rèn)制第1條、第3款規(guī)定

4、：“要保證做到確認(rèn)、確實(shí)、確認(rèn)安全無誤再進(jìn)行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”，而指車工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛牢就指吊。      2.天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳某指揮吊車站位不對(duì)沒有告示，啟車時(shí)沒有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車的慣性力作用下鋼包西側(cè)掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側(cè)吊鉤后墜地傾翻。      3.該廠廠規(guī)、制度落不到實(shí)處，如同虛設(shè)，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。  &

5、#160;   4.立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計(jì)能力。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對(duì)此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員看見天車來時(shí)躲閃，但在實(shí)際操作中作業(yè)工人安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。      5.作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無處躲閃避險(xiǎn)。    

6、  6.生產(chǎn)車間噪音較強(qiáng)，天車行駛時(shí)預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到，沒有起到預(yù)警作用，天車行駛頻率較大，工人來回躲閃影響作業(yè)。      防范措施      1.牢固樹立安全第一的思想，以求真務(wù)實(shí)的精神，把安全工作擺在突出的重要位置來抓，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，高度重視安全工作。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識(shí)上來。      2.嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制。   

7、   3.加強(qiáng)安全防范措施。天車通過交叉作業(yè)的預(yù)警設(shè)施必須整改。      4.徹底整改目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點(diǎn)。      5.加強(qiáng)安全教育工作，明確分工、落實(shí)責(zé)任。要不定期的逐級(jí)抽查、抽考，嚴(yán)格培訓(xùn)。把安全第一的意議落到整個(gè)生產(chǎn)的全過程中。一起氧氣泄漏致人燒傷死亡的事故分析 一、事故經(jīng)過 2006年4月11日23時(shí)20分，遼寧省某鋼鐵公司轉(zhuǎn)爐停爐檢修結(jié)束后，該廠設(shè)備作業(yè)長指揮測(cè)試氧槍，不到2min的時(shí)間，約1685m3氧氣從氧槍噴出后被吸

8、入煙道排除，飄移近300m到達(dá)煙道風(fēng)機(jī)處。 23時(shí)30分，檢修煙道風(fēng)機(jī)的1名鉗工衣服被濺上氣焊火花，全身工作服迅速燃燒，配合該鉗工作業(yè)的工人隨即用滅火器向其身上噴灑干粉?；鸨粨錅绾螅瑢⑵渥С鲲L(fēng)機(jī)并送往醫(yī)院。因大面積燒傷，經(jīng)搶救無效，該鉗工于12日2時(shí)50分死亡。 二、原因分析 1標(biāo)準(zhǔn)狀況下空氣及氧氣的密度分別為1.295g/L 、1.429g/L。由于氧氣的密度略大于空氣的密度，所以，氧氣團(tuán)在微風(fēng)氣象條件下，不易與大氣均勻混合，沿地面飄移300m后，使該鉗工處于氧氣團(tuán)包圍之中。 2處于氧氣團(tuán)的作業(yè)鉗工的工作服屬于可燃?xì)赓|(zhì)，遇到高溫氣焊火花點(diǎn)燃，即猛烈燃燒，將鉗工嚴(yán)重?zé)齻滤馈?三、事

9、故教訓(xùn) 1 在有多工種交叉作業(yè)的場所，不得隨意釋放大量的氧氣至大氣中。 2在有多工種交叉作業(yè)的場所，一旦發(fā)生氧氣大量泄漏的事故，要立即通知下游風(fēng)向1000m以內(nèi)的務(wù)類作業(yè)人員停止作業(yè)，最好撤離現(xiàn)場，待工廠安全管理人員使用氧氣檢測(cè)儀檢測(cè)氧含量達(dá)到正常值時(shí)，方可恢復(fù)作業(yè)。 3必須在富氧條件下作業(yè)，作業(yè)人員則不得進(jìn)行電焊、氣焊、氣割等明火作業(yè)。不得使用發(fā)生火花的工具（普通鋼制扳手、錘子等），應(yīng)使用銅合金材質(zhì)的不發(fā)生火花工具，以防因工具產(chǎn)生火花引發(fā)爆炸。 4氧氣大量泄漏大氣中，如果遇到大風(fēng)，氣流攪動(dòng)劇烈，氧氣團(tuán)沿地面飄移的距離較短，造成火災(zāi)的危險(xiǎn)性較小，附近人員燒傷的可能性也較??；如果遇到微

10、風(fēng)，氣流擴(kuò)散速度較慢，氧氣團(tuán)沿地面飄移的距離較長，造成火災(zāi)的危險(xiǎn)性較大，附近人員燒傷的可能性也較大。因此，要特別注意微風(fēng)天氣條件下氧氣泄漏狀況下的作業(yè)安全。煉鋼廠值班人員煤氣中毒事故1997年1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間發(fā)生一起煤氣中毒事故，3名值班的煤氣巡檢工和前來搶救的3名值班人員煤氣中毒，幸虧發(fā)現(xiàn)和救治及時(shí)，沒有釀成重大人員傷亡事故。 事故經(jīng)過： 1月31日，首都鋼鐵公司京西煉鋼廠煉鋼車間40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室3名值班人員正在值班。6點(diǎn)05分，3名值班人員中的馮某某，說肚子餓了，想吃點(diǎn)東西，于是站起身準(zhǔn)備到食堂買飯。另一位值班人員汪某某感覺憋悶得難受，也想到食堂買點(diǎn)東

11、西，站起身也準(zhǔn)備走。2人站起身后感覺頭重腳輕，邁不開步。到了此時(shí)值班的3人還沒意識(shí)到有什么異常，因?yàn)樾沦忂M(jìn)的德國德爾格一氧化碳報(bào)警儀沒有發(fā)出警報(bào)，一點(diǎn)動(dòng)靜都沒有。另一位40多歲的巡檢工章某敏感些，他意識(shí)到可能有煤氣泄漏，出現(xiàn)煤氣中毒，于是抓起桌上的對(duì)講機(jī)大喊：“快來救我們，40m平臺(tái)的人都中煤氣了!”當(dāng)班巡檢班長和2名工人聽到了呼救，直奔40m平臺(tái)煤氣回收巡檢值班室救援；同時(shí)煉鋼廠調(diào)度室也聽到了呼救，通知駐廠煤氣防護(hù)站人員迅速組織救險(xiǎn)。 煤氣回收巡檢值班室方圓幾十米區(qū)域煤氣彌漫，值班室內(nèi)的個(gè)人都被熏倒在值班室外，前來救援的3人因未佩戴氧氣呼吸器，也被熏倒。就在此時(shí)，駐廠煤氣防護(hù)站人員接到廠調(diào)度

12、站的緊急通知，佩戴氧氣呼吸器及時(shí)前來救援，將煤氣中毒人員迅通過逆止閥的檢修孔漸漸彌散開來，造成煤氣泄漏。 事故教訓(xùn)與防范措施： 值夜班的3名工人的主要任務(wù)是每2小時(shí)巡檢一次工藝設(shè)備，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)報(bào)告廠調(diào)度室并聯(lián)系處理。在值班室周圍，粗大的煤氣回收管、回水管、回水閥、風(fēng)機(jī)閥、氧槍泵、罩裙泵等大型設(shè)備縱橫交錯(cuò)，是煉鋼輔助設(shè)備的重要區(qū)域。馮某等3名值班工人接班后，打著手電巡檢了一遍設(shè)備，便再?zèng)]走出值班室，沒有按照規(guī)章制度按時(shí)巡檢，放棄了巡檢責(zé)任。煤氣泄漏后，竟絲毫沒有察覺。 為了預(yù)防煤氣泄漏，該廠專門為巡檢人員配備有高效微型煤氣報(bào)警器。煤氣報(bào)警器是從德國進(jìn)口的新一代德爾格產(chǎn)品，屬國內(nèi)靈敏度最高的

13、報(bào)警器。由于有先進(jìn)的報(bào)警器保駕護(hù)航，還從來沒發(fā)生一起紕漏。在煤氣嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，為什么煤氣報(bào)警器沒有報(bào)警?這是調(diào)查需要查清的問題。調(diào)查組勘察事故現(xiàn)場后，對(duì)煤氣報(bào)警器進(jìn)行測(cè)試，任憑煙氣噴吹，報(bào)警器毫無反應(yīng)；取出電池測(cè)定，電池沒電子。從電池狀況判定，已經(jīng)不止一個(gè)班次沒電了，但是無人報(bào)告，也無人發(fā)現(xiàn)。按該廠交接班制度規(guī)定：接班人員接班時(shí)必須首先察看煤氣報(bào)警儀器靈敏度。如果報(bào)警器沒電，早就應(yīng)該發(fā)現(xiàn)，由于值班人員的麻痹大意，一直未能發(fā)現(xiàn)，規(guī)章制度和報(bào)警器都形同虛設(shè)。調(diào)查人員換了新電池后，報(bào)警器狀態(tài)正常，反應(yīng)靈敏，聲光響亮，報(bào)警及時(shí)。報(bào)警器沒電沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)執(zhí)行的巡檢制度不落實(shí)，是導(dǎo)致事故的主要原因。

14、設(shè)想，如果對(duì)講機(jī)也因沒電失靈，那么將會(huì)是什么樣的后果?搶險(xiǎn)班違章作業(yè)煤氣中毒事故1995年3月18日，昆明鋼鐵公司煤氣車間搶險(xiǎn)班在煤氣管道搭頭施工中，由于安全措施不到位，防護(hù)不周密，造成嚴(yán)重的煤氣中毒事故，10人中毒，1人死亡。 事故經(jīng)過： 在事故發(fā)生的前兩天，即3月18日，昆鋼煤氣車間召開生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，對(duì)2萬(米)氣柜進(jìn)出氣煤氣管道搭頭施工方案作生產(chǎn)任務(wù)布置，要求搶險(xiǎn)班必須在3月2324日完成搭頭連接配合工作。車間助理：工程師提出，3月23日前要把臨時(shí)管道的盲板抽掉一塊，以便為新管搭頭用氣爭取時(shí)間。調(diào)度會(huì)指定搶險(xiǎn)班班長馬某負(fù)責(zé)組織施工。 3月20日8時(shí)上班后，馬某按照調(diào)度會(huì)的要求，帶領(lǐng)搶險(xiǎn)班到

15、起壓站(陰井)抽取盲板。起壓站(陰井)井長3m，寬18m。，深2m。到達(dá)作業(yè)點(diǎn)后，馬某指揮人員掀開蓋板，未戴氧氣呼吸器就直接下井拆煤氣管上的法蘭盤螺栓。當(dāng)大部分螺栓卸完，還剩下兩三顆時(shí)，已有小部分煤氣泄漏，此時(shí)人們才意識(shí)到煤氣壓力高。馬某對(duì)站在井口的陶某某說：“你去機(jī)房，告訴機(jī)房的人降壓?！碧漳衬炒虿煌娫?，就直接到車間辦公室告訴值班人員說：“煤氣壓力太大，要求停二次加壓機(jī)。”辦公室值班人員忙打電話通知凈化站停機(jī)。此時(shí)搶險(xiǎn)班安全員夏某某也已給凈化站打電話通知停機(jī)。夏某某返回后告訴搶險(xiǎn)班班長馬某，凈化站正在準(zhǔn)備停機(jī)。馬某沒有確認(rèn)已停機(jī)就返回井下作業(yè)處，繼續(xù)拆螺栓。由于螺栓長時(shí)間沒有動(dòng)過已銹死，難

16、以拆除，有人提議用千斤頂頂開。馬某說：“不用了，用撬棒一撬就開了?！卑踩珕T夏某某說：“這地方煤氣還是有點(diǎn)大，是不是去拿呼吸器?”此時(shí)另一邊的螺栓已拆完，馬某這邊最后一個(gè)螺栓只剩幾道螺紋，只聽“嘣”的一聲，螺栓彈飛，盲板上方管道被頂起，煤氣“吱吱”地噴出來。馬某還想乘勢(shì)去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜往下倒，其他站在井內(nèi)人員因煤氣中毒也紛紛倒下。當(dāng)煤氣車間主任帶領(lǐng)其他人員，帶著氧氣呼吸器將井內(nèi)中毒人員救上來時(shí)，一人已因嚴(yán)重中毒經(jīng)搶救無效死亡，馬某等3人重度中毒，經(jīng)及時(shí)送附近職工醫(yī)院搶救得以生還。車間主任等7名搶救人員在搶救中因誤吸一氧化碳中毒，也被送進(jìn)職工醫(yī)院。 事故教訓(xùn)與防范措施： 事故發(fā)生

17、后，有關(guān)部門組成事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析，一致確認(rèn)這是一起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故。在公司煤氣車間制定的安全管理規(guī)章制度中明確規(guī)定，煤氣搶修、檢修工作必須減壓，攜帶氧氣呼吸器。搶險(xiǎn)班在實(shí)施抽取盲板工作中，事先未制定安全施工方案，只憑以往快動(dòng)作抽取盲板得逞的經(jīng)驗(yàn)代替遵章守紀(jì)，事到臨頭才想起減壓、戴氧氣呼吸器，而氧氣呼吸器又被鎖在工具箱里，平時(shí)不作保養(yǎng)，臨危之時(shí)用不上。十分僥幸的是，在抽取盲板和搶救過程中沒有發(fā)生火花，避免了煤氣燃燒爆炸事故，否則將會(huì)造成更大的損失，更為嚴(yán)重的后果。燒結(jié)廠選址錯(cuò)誤中毒傷人事故1995年8月24日凌晨3時(shí)，承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，導(dǎo)致3人中毒死

18、亡。 事故經(jīng)過： 1994年，河北省承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠投資130萬元，經(jīng)過近一年的籌建，在停產(chǎn)的水泥廠原址上建造新廠承德市興隆縣平安堡燒結(jié)廠，1995年8月15日點(diǎn)火試運(yùn)行，開始正式生產(chǎn)。該燒結(jié)廠為露天土法燒結(jié)，共有36個(gè)燒鍋，分4排東西 布置，2臺(tái)鼓風(fēng)機(jī)，分2排由西向東集中供風(fēng)。燒結(jié)廠區(qū)東西長38m，南北長35m，發(fā)生事故的值班室在燒結(jié)廠區(qū)東南側(cè)距離燒鍋25m。8月24日凌晨3時(shí)，在正常生產(chǎn)中，突然發(fā)現(xiàn)值班室的3名值班人員一氧化碳中毒，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。 事故教訓(xùn)與防范措施： 這一中毒傷亡事故實(shí)屬意外，令人奇怪。一般來說，燒結(jié)作業(yè)生產(chǎn)環(huán)境的職業(yè)危害主要是高溫和熱輻射，雖然也產(chǎn)生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒氣體及粉塵，但是