《原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)（2021年版）》要點(diǎn)匯總

1、原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)（2021年版）要點(diǎn) 為了規(guī)范原發(fā)性肝癌危險(xiǎn)人群的有效預(yù)防、早期篩查及診斷，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，依據(jù)國(guó)內(nèi)外原發(fā)性肝癌的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、診斷技術(shù)、預(yù)防及治療研究進(jìn)展，尤其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果，制定原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)（2021年版）。本共識(shí)主要包括我國(guó)慢性肝病人群原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素、監(jiān)測(cè)與篩查、早期診斷及預(yù)防等。原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)常見惡性腫瘤及腫瘤致死病因，主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型種不同病理學(xué)類型。其中HCC占8590。本共識(shí)中“原發(fā)性肝癌”僅指HCC。HCC預(yù)防的目的是識(shí)別和消除促進(jìn)慢性肝病發(fā)

2、生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。本共識(shí)采用如下分級(jí)概念：一級(jí)預(yù)防是防止可導(dǎo)致HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)普通人群初始危害的措施；二級(jí)預(yù)防是針對(duì)患有慢性肝病人群，控制相關(guān)病因和危險(xiǎn)因素并根據(jù)危險(xiǎn)分層篩查及監(jiān)測(cè)，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施；三級(jí)預(yù)防是對(duì)已發(fā)生HCC的患者行根治性治療后， 進(jìn)一步采取減少HCC復(fù)發(fā)、降低病死率和提高總體生存率的措施（圖1）。1 術(shù)語原發(fā)性肝癌： 簡(jiǎn)稱肝癌，指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和HCC-ICC混合型種不同病理學(xué)類型。危險(xiǎn)因素： 引起疾病發(fā)生或促使其發(fā)生概率增加的因素， 包括病毒感染、個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面因素，包括HBV感染、

3、HCV感染、酒精攝入、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/代謝相關(guān)性脂肪性肝?。∕AFLD）、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病、或伴發(fā)型糖尿?。═2DM）及黃曲霉毒素暴露等。 癌前病變： 指具有癌變潛能的良性病變。早期HCC： 單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑cm或23個(gè)癌結(jié)節(jié)最大結(jié)節(jié)直徑3cm的HCC，無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移，可以獲得根治性治療。肝膽特異性MRI對(duì)比劑： 可被肝細(xì)胞快速攝取及轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外，通過縮短組織氫原子的縱向弛豫時(shí)間（T1），在相對(duì)較短時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行肝臟血管成像、膽管成像，檢出與定性診斷肝臟局灶性病變、評(píng)價(jià)肝功能。HCC常規(guī)篩查： 根據(jù)慢性肝病HCC危險(xiǎn)分層，采用常規(guī)腹部超聲及血清甲胎蛋白（AFP

4、）或聯(lián)合AFP異質(zhì)體3（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA-）等篩查與監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生的方法。HCC加強(qiáng)篩查： 根據(jù)慢性肝病HCC危險(xiǎn)分層及常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)，采用肝CT及MRI平掃和多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像篩查與監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生的方法。 流行病學(xué)近年我國(guó)HCC人口標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但由于人口基數(shù)大、老齡化等因素，HCC疾病負(fù)擔(dān)仍較為嚴(yán)重。 HCC的病因及危險(xiǎn)因素各種原因?qū)е碌母斡不荋CC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)HCC病因構(gòu)成以慢性HBV感染為主，約占86；其他病因包括慢性HCV感染，長(zhǎng)期過量飲酒所致酒精性肝?。ˋLD）、NAFLD及伴發(fā)T2DM、長(zhǎng)期食用黃曲霉毒素污染的食品等。 3.

5、1 肝硬化3.2 慢性HBV感染3.3 慢性HC感染3.4 ALD3.5 NAFLD、代謝綜合征及肥胖3.6 致癌物暴露3.7 癌前病變推薦意見： 任何病因所致肝硬化都有發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，乙型肝炎肝硬化是我國(guó)HCC的主要病因，是篩查的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群（A1）。 推薦意見： 多種病因或危險(xiǎn)因素疊加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代謝綜合癥等）可顯著增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此類人群應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生（B1）。 推薦意見： 經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的癌前病變LGND及HGND，LI-RADS（肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)）4級(jí)為HCC發(fā)生的極高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)及性質(zhì)變化（B

6、1）。 HCC的危險(xiǎn)人群（1）低危人群： 年齡30歲，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動(dòng)性BsAg攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及GilBert綜合征、DuBin-Johnson綜合征、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。 （2）中危人群： 年齡30歲的CHB患者（無肝癌家族史，無長(zhǎng)期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動(dòng)期的患者。 （3）高危人群： 具有下列任何1項(xiàng)。各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、藥物性

7、肝損傷、 自身免疫性肝病、Wilson病等疾病導(dǎo)致的肝硬化患者；年齡30歲的CHB患者有肝癌家族史，或長(zhǎng)期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。（4）極高危人群： 高危人群伴有下列項(xiàng)或多項(xiàng)。超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)疑似癌前病變或非典型占位性病變；血清AFP20ng/ml，伴或不伴DCP40AU/ml及/或AFP-L315；影像學(xué)或肝組織病理學(xué)證實(shí)的肝臟異型增生結(jié)節(jié)。 原發(fā)性肝癌的二級(jí)預(yù)防措施5.1 早期篩查與診斷5.1.1 血清標(biāo)志物5.1.1.1 AFP5.1.1.2 DCP/PIVKA-5.1.1.3 AFP-L35.1.1.4 其他標(biāo)志物推薦意見： AFP仍為篩查早期HCC的

8、首選血清學(xué)指標(biāo)（A1），與PIVKA-和AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)，可提高早期HCC 的診斷率（B2）。 推薦意見： 血清AFP陰性或輕度升高者，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測(cè)PIVKA-和AFP-L3等可以提高HCC早期診斷率（B2）。 5.1.2 影像學(xué)檢查5.1.2.1 腹部常規(guī)超聲5.1.2.2 肝臟CEUS5.1.2.3 肝臟CT5.1.2.4 肝臟MRI5.1.2.5 PET及PET/CT5.1.2.6 DSA5.1.3 肝穿刺活組織學(xué)檢查5.2 肝硬度及儲(chǔ)備功能評(píng)估推薦意見： 常規(guī)腹部超聲檢查是HCC危險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)的主要影像學(xué)手段，可發(fā)現(xiàn)2cm的腫瘤及結(jié)節(jié)；CEUS可輔助鑒別腫瘤性質(zhì)（A1）

9、。 推薦意見： 肝臟CT平掃及增強(qiáng)為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷HCC的重要影像學(xué)方法之一，可用于直徑1cm結(jié)節(jié)的鑒別診斷及監(jiān)測(cè)（A1）。 推薦意見： 多模式MRI（平掃、DWI及增強(qiáng)）是診斷HCC最敏感的影像學(xué)方法，可發(fā)現(xiàn)直徑1C腫瘤，用于結(jié)節(jié)性肝硬化的HCC篩查、鑒別超聲發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可提高直徑1cmHCC的檢出率，對(duì)于鑒別良性增生結(jié)節(jié)、癌前病變和早期HCC具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值（A1）。 推薦意見9： 肝儲(chǔ)備功能及肝硬度準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)慢性肝病HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定參考價(jià)值（C2）。 5.3 肝癌篩查與監(jiān)測(cè)推薦意見10： 腹部超聲聯(lián)合AFP為慢性肝

10、病患者HCC常規(guī)篩查方法，多模式肝臟MRI和/或CT為加強(qiáng)篩查方法。低危人群每年次常規(guī)篩查，中危人群每個(gè)月次常規(guī)篩查（C1）；高危人群每個(gè)月次常規(guī)篩查（A1），每12個(gè)月 次加強(qiáng)篩查（B2）；極高危人群每個(gè)月常規(guī)篩查 次，每個(gè)月加強(qiáng)篩查次（B1）。推薦意見11：監(jiān)測(cè)過程中腹部超聲發(fā)現(xiàn)1cm結(jié)節(jié)，個(gè)月復(fù)查次，結(jié)節(jié)增長(zhǎng)或結(jié)節(jié)1cm且AFP20ng/ml應(yīng)啟動(dòng)肝癌加強(qiáng)篩查流程。影像學(xué)檢查不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)者，可考慮在影像引導(dǎo)下行診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查（C1）。 5.4 肝癌相關(guān)疾病治療與干預(yù)5.4.1 病因治療5.4.1.1 慢性HBV、HCV感染的抗病毒治療5.4.1.2 ALD5.4.1.3 N

11、AFL5.4.1.4 糖尿病5.4.1.5 改善生活環(huán)境5.4.2 抗炎和抗纖維化治療推薦意見12： CHB患者采用As或PEG-IFN抗病毒治療，CHC患者采用AA治療并獲得SVR，可降低HCC風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除，尤其對(duì)于已進(jìn)入肝硬化階段患者，獲得病毒學(xué)應(yīng)答后仍需按篩查流程監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生（A1）。 推薦意見13： 戒酒可降低ALD患者HCC風(fēng)險(xiǎn)（A1）。 推薦意見14： NAFLD患者應(yīng)通過改變不良生活方式、增加有氧運(yùn)動(dòng)等措施控制體重和防治代謝紊亂以降低HCC 風(fēng)險(xiǎn)（B1）。 推薦意見15： 慢性肝病合并T2DM增加HCC風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)及控制血糖水平（B1）。 尚待研究和解決的臨床問題（1）篩查與診斷早期HCC的高靈敏度和特異度血清學(xué)標(biāo)志物；（2）丙型肝炎肝硬化患者AA治療后HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）抗病毒聯(lián)合中/西藥