《原發(fā)性肝癌二級預防共識（2021年版）》要點匯總

1、原發(fā)性肝癌二級預防共識（2021年版）要點 為了規(guī)范原發(fā)性肝癌危險人群的有效預防、早期篩查及診斷，中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內有關專家，依據國內外原發(fā)性肝癌的病因學、發(fā)病機制、診斷技術、預防及治療研究進展，尤其是適應中國國情的研究成果，制定原發(fā)性肝癌二級預防共識（2021年版）。本共識主要包括我國慢性肝病人群原發(fā)性肝癌的危險因素、監(jiān)測與篩查、早期診斷及預防等。原發(fā)性肝癌是目前我國常見惡性腫瘤及腫瘤致死病因，主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管細胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型種不同病理學類型。其中HCC占8590。本共識中“原發(fā)性肝癌”僅指HCC。HCC預防的目的是識別和消除促進慢性肝病發(fā)

2、生發(fā)展的危險因素。本共識采用如下分級概念：一級預防是防止可導致HCC發(fā)生的危險因素對普通人群初始危害的措施；二級預防是針對患有慢性肝病人群，控制相關病因和危險因素并根據危險分層篩查及監(jiān)測，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施；三級預防是對已發(fā)生HCC的患者行根治性治療后， 進一步采取減少HCC復發(fā)、降低病死率和提高總體生存率的措施（圖1）。1 術語原發(fā)性肝癌： 簡稱肝癌，指原發(fā)于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和HCC-ICC混合型種不同病理學類型。危險因素： 引起疾病發(fā)生或促使其發(fā)生概率增加的因素， 包括病毒感染、個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面因素，包括HBV感染、

3、HCV感染、酒精攝入、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/代謝相關性脂肪性肝?。∕AFLD）、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病、或伴發(fā)型糖尿?。═2DM）及黃曲霉毒素暴露等。 癌前病變： 指具有癌變潛能的良性病變。早期HCC： 單個癌結節(jié)直徑cm或23個癌結節(jié)最大結節(jié)直徑3cm的HCC，無血管侵犯及肝外轉移，可以獲得根治性治療。肝膽特異性MRI對比劑： 可被肝細胞快速攝取及轉運至細胞外，通過縮短組織氫原子的縱向弛豫時間（T1），在相對較短時間窗內進行肝臟血管成像、膽管成像，檢出與定性診斷肝臟局灶性病變、評價肝功能。HCC常規(guī)篩查： 根據慢性肝病HCC危險分層，采用常規(guī)腹部超聲及血清甲胎蛋白（AFP

4、）或聯合AFP異質體3（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA-）等篩查與監(jiān)測HCC發(fā)生的方法。HCC加強篩查： 根據慢性肝病HCC危險分層及常規(guī)篩查發(fā)現，采用肝CT及MRI平掃和多期相動態(tài)增強成像篩查與監(jiān)測HCC發(fā)生的方法。 流行病學近年我國HCC人口標準化發(fā)病率和死亡率呈現下降趨勢，但由于人口基數大、老齡化等因素，HCC疾病負擔仍較為嚴重。 HCC的病因及危險因素各種原因導致的肝硬化是HCC發(fā)生的主要危險因素。我國HCC病因構成以慢性HBV感染為主，約占86；其他病因包括慢性HCV感染，長期過量飲酒所致酒精性肝病（ALD）、NAFLD及伴發(fā)T2DM、長期食用黃曲霉毒素污染的食品等。 3.

5、1 肝硬化3.2 慢性HBV感染3.3 慢性HC感染3.4 ALD3.5 NAFLD、代謝綜合征及肥胖3.6 致癌物暴露3.7 癌前病變推薦意見： 任何病因所致肝硬化都有發(fā)生HCC的風險，乙型肝炎肝硬化是我國HCC的主要病因，是篩查的重點監(jiān)測人群（A1）。 推薦意見： 多種病因或危險因素疊加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代謝綜合癥等）可顯著增加HCC發(fā)生風險，此類人群應密切監(jiān)測HCC的發(fā)生（B1）。 推薦意見： 經影像學證實的癌前病變LGND及HGND，LI-RADS（肝臟影像報告和數據管理系統(tǒng)）4級為HCC發(fā)生的極高風險人群，應嚴密監(jiān)測結節(jié)增長及性質變化（B

6、1）。 HCC的危險人群（1）低危人群： 年齡30歲，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動性BsAg攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及GilBert綜合征、DuBin-Johnson綜合征、良性復發(fā)性肝內膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。 （2）中危人群： 年齡30歲的CHB患者（無肝癌家族史，無長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動期的患者。 （3）高危人群： 具有下列任何1項。各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、藥物性

7、肝損傷、 自身免疫性肝病、Wilson病等疾病導致的肝硬化患者；年齡30歲的CHB患者有肝癌家族史，或長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。（4）極高危人群： 高危人群伴有下列項或多項。超聲等影像學檢查發(fā)現肝內疑似癌前病變或非典型占位性病變；血清AFP20ng/ml，伴或不伴DCP40AU/ml及/或AFP-L315；影像學或肝組織病理學證實的肝臟異型增生結節(jié)。 原發(fā)性肝癌的二級預防措施5.1 早期篩查與診斷5.1.1 血清標志物5.1.1.1 AFP5.1.1.2 DCP/PIVKA-5.1.1.3 AFP-L35.1.1.4 其他標志物推薦意見： AFP仍為篩查早期HCC的

8、首選血清學指標（A1），與PIVKA-和AFP-L3聯合檢測，可提高早期HCC 的診斷率（B2）。 推薦意見： 血清AFP陰性或輕度升高者，在動態(tài)觀察的基礎上聯合檢測PIVKA-和AFP-L3等可以提高HCC早期診斷率（B2）。 5.1.2 影像學檢查5.1.2.1 腹部常規(guī)超聲5.1.2.2 肝臟CEUS5.1.2.3 肝臟CT5.1.2.4 肝臟MRI5.1.2.5 PET及PET/CT5.1.2.6 DSA5.1.3 肝穿刺活組織學檢查5.2 肝硬度及儲備功能評估推薦意見： 常規(guī)腹部超聲檢查是HCC危險人群監(jiān)測的主要影像學手段，可發(fā)現2cm的腫瘤及結節(jié)；CEUS可輔助鑒別腫瘤性質（A1）

9、。 推薦意見： 肝臟CT平掃及增強為早期發(fā)現、早期診斷HCC的重要影像學方法之一，可用于直徑1cm結節(jié)的鑒別診斷及監(jiān)測（A1）。 推薦意見： 多模式MRI（平掃、DWI及增強）是診斷HCC最敏感的影像學方法，可發(fā)現直徑1C腫瘤，用于結節(jié)性肝硬化的HCC篩查、鑒別超聲發(fā)現的可疑結節(jié)性質。肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI可提高直徑1cmHCC的檢出率，對于鑒別良性增生結節(jié)、癌前病變和早期HCC具有重要臨床應用價值（A1）。 推薦意見9： 肝儲備功能及肝硬度準確評估對預測慢性肝病HCC發(fā)生風險有一定參考價值（C2）。 5.3 肝癌篩查與監(jiān)測推薦意見10： 腹部超聲聯合AFP為慢性肝

10、病患者HCC常規(guī)篩查方法，多模式肝臟MRI和/或CT為加強篩查方法。低危人群每年次常規(guī)篩查，中危人群每個月次常規(guī)篩查（C1）；高危人群每個月次常規(guī)篩查（A1），每12個月 次加強篩查（B2）；極高危人群每個月常規(guī)篩查 次，每個月加強篩查次（B1）。推薦意見11：監(jiān)測過程中腹部超聲發(fā)現1cm結節(jié)，個月復查次，結節(jié)增長或結節(jié)1cm且AFP20ng/ml應啟動肝癌加強篩查流程。影像學檢查不能確定結節(jié)性質者，可考慮在影像引導下行診斷性肝穿刺活組織學檢查（C1）。 5.4 肝癌相關疾病治療與干預5.4.1 病因治療5.4.1.1 慢性HBV、HCV感染的抗病毒治療5.4.1.2 ALD5.4.1.3 N

11、AFL5.4.1.4 糖尿病5.4.1.5 改善生活環(huán)境5.4.2 抗炎和抗纖維化治療推薦意見12： CHB患者采用As或PEG-IFN抗病毒治療，CHC患者采用AA治療并獲得SVR，可降低HCC風險，但不能完全消除，尤其對于已進入肝硬化階段患者，獲得病毒學應答后仍需按篩查流程監(jiān)測HCC的發(fā)生（A1）。 推薦意見13： 戒酒可降低ALD患者HCC風險（A1）。 推薦意見14： NAFLD患者應通過改變不良生活方式、增加有氧運動等措施控制體重和防治代謝紊亂以降低HCC 風險（B1）。 推薦意見15： 慢性肝病合并T2DM增加HCC風險，應嚴格監(jiān)測及控制血糖水平（B1）。 尚待研究和解決的臨床問題（1）篩查與診斷早期HCC的高靈敏度和特異度血清學標志物；（2）丙型肝炎肝硬化患者AA治療后HCC發(fā)生風險；（3）抗病毒聯合中/西藥