《中國(guó)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療臨床實(shí)踐指南（2021年版）》要點(diǎn)匯總

1、中國(guó)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療臨床實(shí)踐指南（2021年版）要點(diǎn)     一、概述原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）、膽管細(xì)胞癌（CC）和混合型3種病理學(xué)類型，其中肝癌占85%90%。2018年12月中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)主持制定和頒布了中國(guó)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）臨床實(shí)踐指南2018年版。該指南的頒布反映了當(dāng)時(shí)我國(guó)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療肝癌及其研究的狀況，對(duì)規(guī)范肝癌介入診療臨床實(shí)踐、改善肝癌患者預(yù)后、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全以及優(yōu)化醫(yī)療資源發(fā)揮了重要作用。自2018年至今，國(guó)內(nèi)外在肝癌TACE治療領(lǐng)域出現(xiàn)了許多符合

2、循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，尤其是適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的研究成果的發(fā)表。（一）肝癌流行病學(xué)我國(guó)80%以上的肝癌患者合并乙型肝炎病毒（HBV）感染。（二）肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有HBV或丙型肝炎病毒（HCV）感染，或有任何原因引起肝硬化者，初診發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑在1cm 以上且<2cm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（MRI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影這3項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)顯示動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門靜脈期和（或）平衡期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；達(dá)不到上述影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，如需明確診斷為肝癌，則要進(jìn)行連續(xù)隨訪或肝內(nèi)病灶穿刺活檢；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，原則而言，上述3種影像

3、學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。（三）肝癌TACE分類根據(jù)栓塞劑不同，TACE分為：（1）傳統(tǒng)TACE（cTACE）（2）藥物洗脫微球TACE，又稱載藥微球TACE（DEB-TACE）：  此外，經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療還包括：肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）、肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)（HAIC）及放射性微球TACE （TARE）。  本指南肝癌的TACE技術(shù)主要為cTACE和DEB-TACE。二、肝癌TACE適應(yīng)證和禁忌證1. 適應(yīng)證：（1）中國(guó)肝癌分期（CNLC）b、a和部分b期，肝功能 Child-Pugh A級(jí)或 B 級(jí)（78分），美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組

4、（ECOG）功能狀態(tài)（PS）評(píng)分02分；（2）部分有肝外轉(zhuǎn)移的CNLC b期，預(yù)計(jì)通過(guò)TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)而獲益的肝癌；（3）可手術(shù)切除或消融治療，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)、局部消融治療的CNLC期、a期肝癌；（4）巨塊型肝癌，腫瘤占整個(gè)肝臟的比例<70%；（5）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過(guò)門靜脈支架置放可以復(fù)通門靜脈血流的肝癌；（6）肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血者；（7）具有高危因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者根治術(shù)后

5、，輔助性或預(yù)防性TACE能降低復(fù)發(fā)，數(shù)字減影血管造影（DSA）可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶；（8）肝癌切除、肝移植、消融等治療后復(fù)發(fā)，肝功能、ECOG評(píng)分符合條件（1）；（9）初始不可切除肝癌手術(shù)前的轉(zhuǎn)化或降期治療，以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化甚至降低腫瘤分期，為手術(shù)切除、肝臟移植、消融創(chuàng)造機(jī)會(huì)；（10）預(yù)計(jì)肝移植等待期超過(guò)6個(gè)月，可采用TACE橋接治療（證據(jù)質(zhì)量a，推薦強(qiáng)度B）。2. 禁忌證（證據(jù)質(zhì)量a，推薦強(qiáng)度A）：（1）絕對(duì)禁忌證： 肝功能嚴(yán)重障礙，Child-Pugh C級(jí)，包括嚴(yán)重黃疸、肝性腦病、難治性腹腔積液或肝腎綜合征；無(wú)法糾正的凝血功能障礙；門靜脈主干完全被癌栓栓塞，門靜脈側(cè)支代償不足，且

6、不能通過(guò)門靜脈成形術(shù)復(fù)通門靜脈向肝血流；合并嚴(yán)重感染且不能有效控制；腫瘤彌漫或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<3 個(gè)月； ECOG評(píng)分>2分、惡液質(zhì)或多臟器功能衰竭；腎功能障礙，血肌酐>176.8mol/L或者肌酐清除率<30 ml/min；化療藥物或其他藥物引起的外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞<3.0×109/L、血小板<50×109/L且不能糾正；嚴(yán)重碘對(duì)比劑過(guò)敏。（2）相對(duì)禁忌證：  腫瘤占全肝比例70%，如果肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)（78 分），可考慮分次栓塞治療；脾功能亢進(jìn)所致的外周血白細(xì)胞<3

7、.0×109/L、血小板<50×109/L（如脾功能亢進(jìn)），排除化療性骨髓抑制及合并其他疾病，可通過(guò)部分性脾動(dòng)脈栓塞等糾正后行TACE治療；化療性骨髓抑制及合并其他疾病患者采用輸血小板、藥物等其他手段能升高白細(xì)胞、血小板至相對(duì)安全的水平，特殊或緊急情況（如肝癌破裂，肝穿刺活檢、消融、外科手術(shù)等治療后的出血等）可以適當(dāng)放寬。3. TACE基本原則：（1）要求在DSA機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者的肝實(shí)質(zhì)；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和其基礎(chǔ)上的個(gè)體化；（6）如經(jīng)過(guò)2次（充分尋找腫瘤側(cè)支供血?jiǎng)用}

8、或更換化療藥物）的TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，則不適合繼續(xù)原方案的TACE治療，推薦聯(lián)合消融、放療等局部治療或全身系統(tǒng)治療，如分子靶向、免疫。三、TACE圍手術(shù)期處理（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）影像學(xué)檢查（三）設(shè)備、器材與藥物準(zhǔn)備（四）倫理與知情同意（五）患者術(shù)前準(zhǔn)備（六）圍手術(shù)期管理1. 抗病毒治療：2. 保肝治療：3. 術(shù)后常規(guī)處理：四、TACE手術(shù)操作（一）醫(yī)師資質(zhì)（二）肝癌供血?jiǎng)用}造影（三）化療藥物選擇（四）栓塞劑及化療藥物配制應(yīng)用1. 化療藥物碘化油乳劑：2. 載藥微球：（五）TACE技術(shù)要求（六）TACE技術(shù)操作（七）拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘五、TACE術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥及其處理1.

9、 栓塞后綜合征（PES）：2.術(shù)中過(guò)敏：3.術(shù)中出血：4.術(shù)中膽心反射：5.術(shù)后并發(fā)癥及合并癥：六、TACE隨訪和療效評(píng)價(jià)1.隨訪：  推薦介入治療間隔時(shí)間為患者介入術(shù)后至少3周以上，根據(jù)患者體能狀態(tài)、肝功能狀況、治療耐受性、療效和需要以決定后續(xù)的治療。2. 療效評(píng)價(jià)：  TACE治療的療效評(píng)價(jià)分為短期療效和長(zhǎng)期療效。3. 影響療效的因素： 根據(jù)多項(xiàng)研究分析表明：（1）HBeAg狀態(tài)、肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤負(fù)荷；（4）腫瘤包膜的完整性；（5）有慢性乙型病毒性肝炎背景患者的血清HBV-DNA水平；（6）腫瘤血供情況；（7）微血管內(nèi)瘤栓；（8）腫瘤的病理學(xué)分型；（9）腫瘤臨床分期；（10）患者ECOG狀態(tài)；（11）TACE是否聯(lián)合消融、放療、肝動(dòng)脈灌注化療、分子靶向藥物、免疫治療等綜合治療等是肝癌患者TACE的預(yù)后因素。4. 療效評(píng)估后治療策略：七、基于TACE的綜合治療1. 肝癌合并門靜脈癌栓：2. 肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈或肝靜脈分流：3. 肝癌合并下腔靜脈