221表格隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄

1、材料、構(gòu)配件檢查記錄質(zhì)檢表1監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工單位檢驗(yàn)日期年 月 日序號(hào)名 稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量合格證號(hào)檢查記錄檢查量檢測(cè)手段檢查結(jié)論： 合格 不合格監(jiān)理（建設(shè)）單位施 工 單 位質(zhì) 檢 員材 料 員設(shè)備、配（備）件檢查記錄質(zhì)檢表2監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：名 稱(chēng)檢查日期規(guī)格型號(hào)總數(shù)量編 號(hào)檢查數(shù)量檢查記錄技術(shù)證件備件與附件外觀情況測(cè)試情況檢查結(jié)果缺損附備件明細(xì)表序號(hào)名 稱(chēng)規(guī) 格單 位數(shù) 量備 注結(jié)論供貨單位檢查人員材料部門(mén)技術(shù)部門(mén)施工部門(mén)質(zhì)量部門(mén)預(yù)檢工程檢查記錄質(zhì)檢表3 監(jiān)理單位： 承包單位： 工程名稱(chēng)施工單位檢查項(xiàng)目預(yù)檢部位預(yù)檢內(nèi)容檢查情況處理情況

2、 參加檢查人員簽字施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人測(cè)量員質(zhì)檢員施工員班組長(zhǎng)填表人隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄質(zhì)檢表4 監(jiān)理單位：承包單位： 年 月 日 工程名稱(chēng)施工單位隱檢項(xiàng)目隱檢范圍 檢查情況隱檢內(nèi)容及驗(yàn)收意見(jiàn)處理情況 驗(yàn)收人： 年 月 日建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人施工單位 挖孔樁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表5監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1混凝土強(qiáng)度（Mpa）2樁位（mm）群 樁排架樁3鋼筋籠偏心值（mm）橫 向縱 向4鋼筋骨架底面高程（mm）5樁頂標(biāo)高（mm）6樁底標(biāo)高（mm）7樁 長(zhǎng)（mm）8樁 徑（mm）9

3、無(wú)破損檢測(cè)外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：挖孔樁終孔后灌注混凝土前檢查表質(zhì)檢表6監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間護(hù)筒頂高程（m）護(hù)筒長(zhǎng)度（m）設(shè)計(jì)直徑（mm）實(shí)測(cè)直徑（m）孔位偏差（mm）設(shè)計(jì)孔底高程（m）終孔孔底高程 (m)清孔后孔底高程（m）灌注前孔底高程(m)灌注前沉漿比重含沙率（%）基底承載能力（Mpa）設(shè) 計(jì)實(shí) 際樁底平面位置、嵌入弱風(fēng)化巖深度（m）自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：結(jié)構(gòu)物基底質(zhì)檢表質(zhì)檢表7監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：

4、 工程名稱(chēng)樁 號(hào)施工日期檢驗(yàn)日期基底平面尺寸（m）基底標(biāo)高（m）基礎(chǔ)底面標(biāo)高基底承載能力（MPa）水位及其他設(shè) 計(jì)實(shí) 際土 質(zhì)巖 質(zhì)設(shè) 計(jì)實(shí) 際設(shè) 計(jì)實(shí) 際規(guī)定值實(shí)測(cè)值規(guī)定值實(shí)測(cè)值基底平面位置：地基處理方法（若換填土標(biāo)明換土厚度、層數(shù)、壓實(shí)度等）：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢員： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：橋梁基坑現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表8監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)方法或頻率1基底平面尺寸（mm）2基底標(biāo)高（mm）3基底承載能力（mm）4平整度（mm）自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：

5、監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 日期：地基處理檢查表質(zhì)檢表9監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間處理方法級(jí)配或含量處理范圍長(zhǎng)度寬度厚度分層厚度（cm）松鋪壓實(shí)底面高程偏差允許值左前左后右 前右 后(mm)密實(shí)度或強(qiáng)度項(xiàng) 目試 樣 密 實(shí) 度 或 強(qiáng) 度合格率（%）第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差允許值左前左后右 前右 后備 注自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 鋼筋檢查表質(zhì)檢表10監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工日期樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間檢查項(xiàng)

6、目允許值或允許偏差檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率平均偏差受力鋼筋加工后沿構(gòu)件方向全長(zhǎng)鋼筋層距受力鋼筋間距箍筋、螺旋筋間距保護(hù)層厚度焊接預(yù)埋件位置符合設(shè)計(jì) 不符合設(shè)計(jì) 箍筋、螺旋筋間距符合設(shè)計(jì) 不符合設(shè)計(jì) 受力筋接頭形式規(guī)定長(zhǎng)度實(shí)測(cè)最小長(zhǎng)度質(zhì)量受拉區(qū)最大比例（%）受壓區(qū)最大比例（%）去銹情況鋼筋（網(wǎng)）在模板內(nèi)固定情況備 注填表說(shuō)明：鋼筋檢查如不合格，必須更換調(diào)整，更換或調(diào)整后另行檢查填表自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：鋼筋加工及安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表11監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間工程部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定

7、值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距同排梁板、拱肋基礎(chǔ)、墩臺(tái)、柱灌注樁2箍筋、橫向水平筋、螺旋筋間距（mm）箍筋、水平筋螺旋筋3鋼筋骨架尺寸（mm）長(zhǎng)寬、高或直徑4彎起鋼筋位置（m）5保護(hù)層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎(chǔ)、墩臺(tái)板外觀檢查：自檢評(píng)語(yǔ)：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：鋼筋及骨架質(zhì)檢表質(zhì)檢表12監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)工程部位施工日期里程樁號(hào)圖紙?zhí)枡z驗(yàn)日期鋼筋編號(hào)根 數(shù)（根）直 徑（mm）長(zhǎng) 度（mm）主筋間距（mm）箍筋間距（mm）層間間距（mm）起彎位置（mm）保護(hù)層厚（mm）焊 接（mm）自檢說(shuō)明：質(zhì)檢員：日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：日期

8、：設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際長(zhǎng)度質(zhì)量鋼筋網(wǎng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表13監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)： 工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1網(wǎng)的長(zhǎng)、寬（mm）2網(wǎng)眼尺寸（mm）3對(duì)角線差（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 現(xiàn)澆砼構(gòu)件模板安裝檢查表質(zhì)檢表14監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工日期樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間相鄰兩板表面高差(mm)允許值檢查點(diǎn)數(shù)最大值合格率（%）表面平整度（mm）允許值檢查點(diǎn)數(shù)最大值合格率（%）

9、軸線偏位（mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端模內(nèi)尺寸偏差（mm）長(zhǎng)允許值實(shí)測(cè)值寬允許值實(shí)測(cè)值高程偏差（側(cè)模板上標(biāo)線）（mm）垂直度或坡度允許值實(shí)測(cè)值允許值實(shí)測(cè)值預(yù)埋件位置是否準(zhǔn)確接縫情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：混凝土基礎(chǔ)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表15監(jiān)理單位： 承包單位： 工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1混凝土強(qiáng)度（Mpa）2平面尺寸（mm）3平整度（mm）4垂 直 度5基礎(chǔ)項(xiàng)面標(biāo)高（mm）6軸線偏位（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：

10、專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：承臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表16監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1混凝土強(qiáng)度（Mpa）2斷面尺寸（mm）3頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）5垂直度6平整度（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：墩、臺(tái)帽或蓋梁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表17監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1混凝土強(qiáng)度（Pa）斷面尺寸（mm）軸線偏位（m

11、m）支座頂面高程（mm）筒支梁連續(xù)梁雙支座梁支座位置（mm）預(yù)埋件位置（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：墩、臺(tái)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表18監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1軸線平面位置（mm）2頂面高程（mm）3傾斜度（mm）4相鄰墩、臺(tái)柱間距（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：現(xiàn)澆梁（板）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表19監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間

12、樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1混凝土強(qiáng)度（Pa）2梁板長(zhǎng)度（mm）3寬度（mm）干接縫（梁板）濕接縫（梁板）箱板頂寬腹板或梁肋4高度（mm）梁、板箱 梁5跨度（支座中心至支座中心（mm）6支座表面平整度（mm）7平整度（mm）8橫系梁及預(yù)埋件位置（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：小型預(yù)制件現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表20監(jiān)理單位 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1混凝土強(qiáng)度（Pa）2斷面尺寸（mm）平整度（mm）3垂直度（

13、mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期；技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：臺(tái)后回填檢查表質(zhì)檢表21監(jiān)理單位： 承包單位： 工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間結(jié)構(gòu)物砂漿或砼強(qiáng)度臺(tái)后情況處理回填范圍回填材料碾壓方式松鋪厚度（mm）回填層次壓實(shí)度回填層次壓實(shí)度回填后結(jié)構(gòu)物有無(wú)位移、裂縫等破壞情況備 注自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：支座安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表22監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)1支座中心與主梁中心線偏差（mm）最大

14、偏差< 22支座底高程（mm）±103支座四角高 差（mm）承壓力5000KN< 1承壓力 > 5000KN< 24支座上下各部件縱軸線必須對(duì)正5支座偏差（mm）固定支座順橋向偏差連續(xù)梁或60m以上簡(jiǎn)支梁2060m以下簡(jiǎn)支梁活動(dòng)支座順橋向最大位移雙向活動(dòng)支座橫向最大位移外觀檢查：自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 砼箱、梁、板質(zhì)檢表質(zhì)檢表23監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)工程部位施工日期里程樁號(hào)圖紙?zhí)枡z驗(yàn)日期檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果長(zhǎng)度（mm）寬度（mm）高度（mm）支座表面

15、平整度（mm）預(yù)埋件位置偏差（mm）底板厚（mm）頂板厚（mm）側(cè)壁厚（mm）梁體砼標(biāo)號(hào)（Pa）孔道壓漿標(biāo)號(hào)（Pa）封端砼標(biāo)號(hào)（Pa）外觀檢查：自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：半剛性骨架拱混凝土澆筑現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表24監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)方法及頻率1混凝土強(qiáng)度（Pa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄D檢查2拱圈標(biāo)高（mm）L/3000用水準(zhǔn)儀測(cè)量5處3軸線橫向偏位（mm）L60m10經(jīng)緯儀檢查，每肋5點(diǎn)L=200m50L>200mL/40004對(duì)稱(chēng)

16、點(diǎn)高差（mm）L/3000用水準(zhǔn)儀測(cè)量3處5斷面尺寸（mm）±10用尺量5處自檢說(shuō)明：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：預(yù)應(yīng)力管道檢查表質(zhì)檢表25監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間橋（板）號(hào)管道位置是否準(zhǔn)確錨固端面（張拉）1/4截面1/2截面3/4截面張拉端面彎起點(diǎn)任抽點(diǎn)任抽點(diǎn)管道線性圓滑情況管道固定方式及可靠性錨具規(guī)格質(zhì)量錨具墊板與孔道垂直情況備 注自檢評(píng)語(yǔ)：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 日期：封端檢查表質(zhì)檢表26監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間大梁編號(hào)檢驗(yàn)時(shí)間端 頭封端日期年 月 日年 月 日端

17、頭鋼筋數(shù)量位置保護(hù)層支模尺寸偏差情況混凝土配合比坍落度（cm）砼強(qiáng)度（Pa）外觀檢查自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：橋梁總體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表27監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)方法及頻率1橋面中心線（mm）2橋?qū)挘╩m）行 車(chē) 道人 行 道3橋 長(zhǎng) （mm）4引道中心線與橋梁中心線的銜接 （mm）5橋頭高程銜接 （mm）自檢說(shuō)明：質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：日期：人行道鋪設(shè)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表28

18、監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1人行道邊緣平面偏差（mm）2縱向高程（mm）3接縫兩側(cè)高差（mm）4橫坡（mm）5平整度（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：護(hù)欄現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表29監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1平面偏位（mm）2頂面高程（mm）3豎直度 （mm）4護(hù)欄接縫兩側(cè)高差（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：

19、專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表30監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1壓實(shí)度（%）2平整度（mm）標(biāo)準(zhǔn)偏差最大間隙h3彎沉值（0.01mm）4抗滑（mm）摩擦系數(shù)構(gòu)造深度5厚度（mm）代表值極 值6中線平面偏位（mm）7縱斷高程（mm）8寬度（mm）有側(cè)石無(wú)側(cè)石9橫 坡（%）自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期監(jiān)理評(píng)語(yǔ)：監(jiān)理工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：漿砌片石基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表31監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：

20、工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1砂漿強(qiáng)度 （Pa）2軸線偏位 （mm）3斷面尺寸 （mm）4頂面高程 （mm）5垂 直 度6平 整 度外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：漿砌砌體和混凝土擋土墻現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表32監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1砂漿或混凝土強(qiáng)度（Pa）2平面位置（mm）漿砌擋土墻混凝土擋土墻3頂面高程（mm）漿砌擋土墻混凝土擋土墻4斷面尺寸（mm）5底面高程（mm）6平 面

21、平整度（mm）塊 石片 石混凝土外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：錐、護(hù)坡現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表33監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1砂漿強(qiáng)度 （Pa）2頂面高程 （mm）3表面平整度（mm）4坡 度（mm）5厚 度（mm）6底面高程 （mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)語(yǔ)： 專(zhuān)業(yè)工程師： 日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：照明設(shè)施安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單質(zhì)檢表34監(jiān)理單位： 合同號(hào)：承包單位： 編 號(hào)：工程名稱(chēng)施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果1燈桿地面以上高度（mm）2燈桿垂直度 （mm）3燈桿距路緣線距離（mm）4燈桿中心間距（mm）外觀檢查：自檢說(shuō)明： 質(zhì)檢工程師： 日期：監(jiān)理評(píng)