超聲科質(zhì)量管理記錄冊

1、.南召縣人民醫(yī)院超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊科室 _ 超聲科 _科 主 任 _ 田付蘭 _年度 _2018_.頁腳 .科室管理記錄冊目錄1、科室人員基本情況2、管理小組名單3、科室質(zhì)量管理目標(biāo)4、科室安全管理目標(biāo)5、科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)6、科室工作管理質(zhì)量計(jì)劃6、1-12 月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄、醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評價(jià)及改進(jìn)7、科研及新技術(shù)項(xiàng)目開展情況記錄8、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)9、科室“三基”培訓(xùn)課程表10、科室“三基”培訓(xùn)季度總結(jié)11、科室季度醫(yī)療安全教育記錄12、論文（雜志及會議）登記13、年終管理工作總結(jié).頁腳 .科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷

2、備注（是否學(xué)會委員、重點(diǎn)?？疲?頁腳 .科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注（是否學(xué)會委員、重點(diǎn)?？疲?頁腳 .科室質(zhì)量與安全管理小組名單科室質(zhì)量小組管理職責(zé)：1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)計(jì)劃2、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)3、負(fù)責(zé)建立科室醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系并組織落實(shí)4、負(fù)責(zé)制定不合格醫(yī)療結(jié)果的糾正措施和具體落實(shí)、改進(jìn)姓名職責(zé)職務(wù)組長領(lǐng)導(dǎo)、組織、責(zé)任人、科室文件管理副組長醫(yī)療質(zhì)量（一到二人擔(dān)任）醫(yī)療安全、科研教學(xué)組員病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量控制（一人至少負(fù)責(zé)一項(xiàng)）醫(yī)療核心制度的落實(shí)（如有更換，及時(shí)在姓名醫(yī)療安全管理欄注明，并標(biāo)明時(shí)間）科研教

3、學(xué)及新業(yè)務(wù)的組織、實(shí)施、記錄.頁腳 .科室質(zhì)量管理目標(biāo)項(xiàng)目及目標(biāo)值參考值各類醫(yī)療文書正規(guī)書寫合格率% ，95% ，要求超聲定位、定性診斷符合率90%，超聲病理診斷符合率70% 90%， 70%彩超陽性率 70% 70%，危急值報(bào)告及時(shí)檢查報(bào)告合格率 95% 95%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90 90.頁腳 .科室安全管理目標(biāo)項(xiàng)目及目標(biāo)值參考值特殊檢查患者告知率為%100%年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為，安全事故數(shù)為，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為。0 0 0醫(yī)患溝通率達(dá)%，病人或家屬簽字。100%傳染病疫情上報(bào)率%，無遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。100%每季度科室組織醫(yī)療安全教育會，到會人員達(dá)100%醫(yī)療核心制

4、度知曉率達(dá)%100%各項(xiàng)記錄達(dá)標(biāo).頁腳 .科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)項(xiàng)目及目標(biāo)值參考值科內(nèi)利用周二業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織“三基三嚴(yán)”理論、操作學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考試，合格率（75分） %100%在省級以上雜志發(fā)表論文全年不少于篇1-2打算今年開展的新業(yè)務(wù)：打算今年開展的新技術(shù)：打算今年申請的科研項(xiàng)目、課題：.頁腳 .2018 年科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃.頁腳 .一月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術(shù)隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低符

5、合率 70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報(bào)告單質(zhì)量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內(nèi)報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準(zhǔn)確， 重要陽性病變無漏診， 短期內(nèi)報(bào)告3 分；結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣 3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質(zhì)量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分；科5、建立檢

6、查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1、無相應(yīng)組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進(jìn)行 50 例互查提高報(bào)告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報(bào)告制度32、疑難病例診斷有困

7、難時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達(dá)；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；3、未報(bào)告醫(yī)務(wù)科每例扣2 分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以

8、上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不并做好記錄；報(bào)的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內(nèi)容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7 日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（ 7 天）上報(bào)扣 2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào)加扣 4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、

9、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。.頁腳 .一月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價(jià)及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報(bào)告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率11、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少

10、組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名 ：.頁腳 .二月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術(shù)隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低符合率 70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報(bào)告單質(zhì)量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內(nèi)報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位

11、準(zhǔn)確， 重要陽性病變無漏診， 短期內(nèi)報(bào)告3 分；結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣 3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質(zhì)量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1

12、、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1、無相應(yīng)組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進(jìn)行 50 例互查提高報(bào)告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報(bào)告制度32、疑難病例診斷有困難時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時(shí)內(nèi)完成，

13、急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達(dá)；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；3、未報(bào)告醫(yī)務(wù)科每例扣2 分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投

14、訴， 科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不并做好記錄；報(bào)的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內(nèi)容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7 日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（ 7 天）上報(bào)扣 2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào)加扣 4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。.頁腳 .二月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價(jià)及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊

15、全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報(bào)告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率12、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名 ：.頁腳 .三月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位

16、、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術(shù)隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低符合率 70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報(bào)告單質(zhì)量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內(nèi)報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準(zhǔn)確， 重要陽性病變無漏診， 短期內(nèi)報(bào)告3 分；結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣 3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單

17、質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質(zhì)量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1、無相應(yīng)組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制

18、度2每月進(jìn)行 50 例互查提高報(bào)告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報(bào)告制度32、疑難病例診斷有困難時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達(dá)；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結(jié)論意見不

19、明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；3、未報(bào)告醫(yī)務(wù)科每例扣2 分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不并做好記錄；報(bào)的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄

20、內(nèi)容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7 日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（ 7 天）上報(bào)扣 2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào)加扣 4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。.頁腳 .三月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價(jià)及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急

21、值報(bào)告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率13、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名 ：.頁腳 .四月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術(shù)隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低符合率 70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報(bào)告單填寫

22、齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報(bào)告單質(zhì)量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內(nèi)報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準(zhǔn)確， 重要陽性病變無漏診， 短期內(nèi)報(bào)告3 分；結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣 3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質(zhì)量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術(shù)病

23、理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1、無相應(yīng)組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進(jìn)行 50 例互查提高報(bào)告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報(bào)告制度32、疑難病例診斷有困難時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做

24、到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達(dá)；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；3、未報(bào)告醫(yī)務(wù)科每例扣2 分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.

25、5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不并做好記錄；報(bào)的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)模? 分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內(nèi)容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7 日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（ 7 天）上報(bào)扣 2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào)加扣 4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記

26、錄不全扣0.51 分。設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。.頁腳 .四月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價(jià)及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報(bào)告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率14、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格1

27、6、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名 ：.頁腳 .五月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術(shù)隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低符合率 70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報(bào)告單質(zhì)量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內(nèi)報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準(zhǔn)確， 重要陽性病變無漏診， 短期內(nèi)報(bào)告3

28、 分；結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣 3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質(zhì)量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制

29、度；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1、無相應(yīng)組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進(jìn)行 50 例互查提高報(bào)告質(zhì)量1 例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報(bào)告制度32、疑難病例診斷有困難時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2

30、 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達(dá)；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會診或外出會診需報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；3、未報(bào)告醫(yī)務(wù)科每例扣2 分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有

31、糾紛瞞報(bào)、不并做好記錄；報(bào)的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內(nèi)容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7 日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（ 7 天）上報(bào)扣 2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào)加扣 4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。.頁腳 .五月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價(jià)及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本

32、齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報(bào)告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率15、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名 ：.頁腳 .六月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽

33、查手術(shù)隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低符合率 70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報(bào)告單質(zhì)量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內(nèi)報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準(zhǔn)確， 重要陽性病變無漏診， 短期內(nèi)報(bào)告3 分；結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣 3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申由超聲科檢查并

34、登記， 未做到不得分， 登記不全扣 0.524、檢查申請單質(zhì)量5請單合格率，于次月 7 日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分；科5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪 50 例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3 分；2、發(fā)現(xiàn) 1 例 1 次未做到扣5 分（可倒扣）1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度；7、科室二級質(zhì)控32、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1、無相應(yīng)組織或制度不得分；1 次），2 分；記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；2、 1 次未做到扣8、自查制度2每月進(jìn)行 50 例互查提高報(bào)告質(zhì)量1

35、例 1 次未做到扣1 分；1、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；1、 1 次未做到扣4 分；9、請示報(bào)告制度32、疑難病例診斷有困難時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師；2、 3）:1 次未做到扣 2 分；3、被邀請醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；10、疑難病例討論制度4對疑難病例進(jìn)行專門討論，并有詳細(xì)記錄；未做到不得分.頁腳 .1、一般會診 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、 1 次未做到扣2 分；11、會診制度2邊 B 超） 15 分鐘到達(dá)；2、每發(fā)現(xiàn) 1 次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范；1 次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、邀請外來專家會

36、診或外出會診需報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；3、未報(bào)告醫(yī)務(wù)科每例扣2 分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月 2 次；1、未做到不得分；2、參加率 90%以上（參加者本人簽名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2 分，未能提供咨詢每次扣1 分；2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴， 科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不并做好記錄；報(bào)的一律加扣 1 分；糾紛有賠償?shù)?，? 分（當(dāng)月）14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、登記及會議記錄2科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2 分；記錄內(nèi)容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7

37、 日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（ 7 天）上報(bào)扣 2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào)加扣 4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄，檢查記錄本，無記錄扣5 分，記錄不全扣0.51 分。設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。.頁腳 .六月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價(jià)及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報(bào)告制度。7、B 超與病理診斷符合率9、

38、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率16、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名 ：.頁腳 .七月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分要求超聲定位、 定性診斷符合率 90%，超聲病理診斷抽查手術(shù)隨訪病例20 份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn) 1 例診斷不符合扣 2 分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低符合率 70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改，1、發(fā)現(xiàn) 1 份不合格扣 2 分；2、報(bào)告單質(zhì)量合格15簽全名，雙簽字；2、遺漏重要病變、 短期內(nèi)報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1 次扣2、檢查部位準(zhǔn)確， 重要陽性病變無漏診， 短期內(nèi)報(bào)告3 分；結(jié)果無明顯差異；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣 3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn) 1 例不合格扣1 分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申請單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申由超聲科檢查并登記， 未做到不