吻合膝上外側(cè)血管髂脛束移植修復(fù)跟腱缺損的應(yīng)用解剖

1、    吻合膝上外側(cè)血管髂脛束移植修復(fù)跟腱缺損的應(yīng)用解剖        【摘要】目的：為帶血供髂脛束移植修復(fù)跟腱缺損新術(shù)式提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法：在40側(cè)經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠的成人下肢標(biāo)本上，對(duì)膝上外側(cè)動(dòng)脈的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂脛束的血供來源等進(jìn)行解剖觀測。結(jié)果：膝上外側(cè)動(dòng)脈于腓骨頭上緣近側(cè)垂直距離5.2±0.9 cm處起自?動(dòng)脈，起始外徑1.8±0.4 mm，向外上蜿蜒走行3.0±0.2 cm，分為升、降支。升支起始外徑1.2

2、7;0.4 mm，發(fā)出肌支和髂脛束穿支；降支起始外徑1.2±0.4 mm，發(fā)出肌支、35支股骨外側(cè)髁骨膜支及髂脛束穿支。其中低位髂脛束穿支距腓骨頭上緣距離6.1±1.1 cm，膝上外側(cè)血管髂脛束瓣蒂長4.9±1.0 cm。結(jié)論：根據(jù)膝上外側(cè)血管的分支、分布特點(diǎn)，設(shè)計(jì)吻合血管髂脛束游離移植修復(fù)跟腱缺損的術(shù)式具有可行性?！娟P(guān)鍵詞】膝上外側(cè)動(dòng)脈髂脛束跟腱 Applied anatomy of Achilles tendon defect repair by transplantation of iliotibial band with vascular anastomo

3、sisGao Jianming,Xu Dachuan,Zhong Shizhen,et al.(Department of Anatomy,The First Military Medical University,Guangzhou510515)AbstractKey wordsLateral superior genicular arteryIliotibial bandAchilles tendon隨著城鄉(xiāng)機(jī)動(dòng)化、工業(yè)化日益蓬勃發(fā)展，交通事故傷所致小腿及足部創(chuàng)傷多見，跟腱缺損的發(fā)病率也有升高，臨床修復(fù)仍很困難。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)跟腱缺損修復(fù)從基礎(chǔ)和臨床進(jìn)行了研究和探索14，但仍缺乏理想的修復(fù)術(shù)

4、式。作者在解剖觀測膝上外側(cè)動(dòng)脈的分支、分布以及髂脛束的血供來源的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了吻合血管髂脛束移植修復(fù)跟腱缺損的術(shù)式。膝上外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損已有報(bào)道5，6，但關(guān)于髂脛束的血供來源，應(yīng)用膝上外側(cè)動(dòng)脈為血供的髂脛束修復(fù)跟腱缺損的解剖學(xué)資料還缺乏。為此，作者在40側(cè)經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠的成人下肢標(biāo)本上，解剖、觀測膝上外側(cè)動(dòng)脈的起源、走行、分支、分布、吻合以及髂脛束的血供來源等，并在兩側(cè)新鮮標(biāo)本上模擬手術(shù)設(shè)計(jì)。旨在為吻合膝上外側(cè)血管髂脛束移植修復(fù)跟腱缺損的術(shù)式提供解剖學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：1結(jié)果1.1膝上外側(cè)動(dòng)脈     附膝上外側(cè)動(dòng)脈起源、分支及分

5、布1.2膝上外側(cè)動(dòng)脈升支升支起始外徑1.2±0.4 mm，干短，約0.5 cm，隨后發(fā)出12支股二頭肌短頭肌支、35支股外側(cè)肌支、髂脛束穿支，其中30%(12側(cè))髂脛束穿支由膝上外側(cè)動(dòng)脈升支與膝最上外側(cè)動(dòng)脈在股外側(cè)肌內(nèi)吻合后穿出股外側(cè)肌形成肌皮穿支。該髂脛束穿支穿出點(diǎn)距腓骨頭上緣7.2±1.0 cm，距膝上外側(cè)動(dòng)脈起始處5.2±1.0 cm。升支伴行靜脈12支，外徑與動(dòng)脈外徑相似。1.3膝上外側(cè)動(dòng)脈降支降支起始外徑1.2±0.4 mm，沿途發(fā)出12支股二頭肌短頭肌支，35支股骨外側(cè)髁骨膜支和髂脛束穿支。該穿支于股外側(cè)肌與股二頭肌短頭肌間隔中穿出進(jìn)入髂脛束

6、，在髂脛束深層和(或)淺層向上與升支的髂脛束穿支及旋股外側(cè)動(dòng)脈降支吻合，向下與膝關(guān)節(jié)網(wǎng)吻合。降支的髂脛束穿支穿出點(diǎn)位于髂前上棘與腓骨頭連線前后1.0 cm范圍內(nèi)，距腓骨頭上緣6.1±1.1 cm，距膝上外側(cè)動(dòng)脈起始處4.9±1.0 cm。降支伴行靜脈12支，外徑與動(dòng)脈接近。1.4髂脛束的形態(tài)與血供髂脛束即闊筋膜的外側(cè)份，是大腿的深筋膜結(jié)構(gòu)，外形呈扁帶狀，起自髂嵴前份的外側(cè)唇，其上部為兩層，包裹闊筋膜張肌，下部為上述兩層愈合而成，形成上寬下窄的腱性結(jié)構(gòu)，向下縱行纖維緊附著于脛骨外側(cè)髁。髂脛束上部血供來源于旋股外側(cè)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的穿動(dòng)脈；其下部血供來源于膝上外側(cè)動(dòng)脈、膝最上外側(cè)

7、動(dòng)脈及第4穿動(dòng)脈7，上、下部通過旋股外側(cè)動(dòng)脈降支形成主要吻合。髂脛束縱跨膝關(guān)節(jié)外側(cè)，并與腓側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)囊外層愈著，故膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)也是其血供來源之一。2討論2.1髂脛束瓣修復(fù)跟腱缺損的可行性朱青安4等對(duì)自體材料修復(fù)跟腱的生物力學(xué)研究結(jié)果表明：髂脛束與跟腱力學(xué)性能接近，2.2 cm寬的髂脛束可承受55kg體重人跟腱的拉伸力，是跟腱缺損修復(fù)的理想材料。張功林8等報(bào)道了吻合血管的闊筋膜瓣移植修復(fù)跟腱缺損，取得較好效果。膝上外側(cè)血管解剖位置恒定，起始外徑粗，可滿足吻合血管移植?？尚迯?fù)跟腱缺損的同時(shí)形成膝上外側(cè)皮瓣一期修復(fù)跟腱伴跟區(qū)皮膚缺損；也可帶股外側(cè)肌瓣用于填充感染性跟腱缺損區(qū)殘腔，帶血供利于抗感

8、染；還同時(shí)可攜帶股外側(cè)髁骨瓣，一期修復(fù)跟腱伴跟骨缺損，手術(shù)時(shí)可將髂脛束遠(yuǎn)端埋于骨瓣與跟骨殘端之間，用松質(zhì)骨螺釘固定，達(dá)到重建跟腱止點(diǎn)的目的。膝上外側(cè)皮瓣感覺由股外側(cè)皮神經(jīng)支配，將該皮神經(jīng)與受區(qū)腓腸神經(jīng)吻合，可在修復(fù)跟腱區(qū)皮膚缺損時(shí)重建其感覺功能。2.2髂脛束瓣的應(yīng)用解剖學(xué)要點(diǎn)體位與切口，取供區(qū)側(cè)肩、髖墊高俯臥位，膝上外后側(cè)弧形切口，長約1015 cm，切開皮膚、皮下及深筋膜。暴露血管蒂，于股二頭肌短頭外側(cè)緣進(jìn)肌間隙，屈膝位拉開股二頭肌短頭，于腓骨頭上緣垂直距離5 cm左右平面尋找膝上外側(cè)血管，暴露主干，結(jié)扎膝中血管和股二頭肌支，對(duì)骨膜支及股外側(cè)肌支視受區(qū)具體情況決定取舍。髂脛束瓣的切取，切取相

9、應(yīng)長度和34 cm寬的髂脛束(皮瓣)，貼股骨外側(cè)髁骨膜表面仔細(xì)游離膝上外側(cè)血管，確認(rèn)升支和(或)降支進(jìn)入髂脛束瓣內(nèi)后，然后斷蒂進(jìn)行吻合血管游離移植。2.3手術(shù)注意事項(xiàng)血管蒂的處理，由于膝上外側(cè)血管緊貼股骨外側(cè)髁后側(cè)骨膜表面，盡管血管主干周圍有許多脂肪組織，但膝上外側(cè)靜脈壁薄，要耐心分離，為防止損傷，可先斷蒂再游離血管主干。關(guān)于髂脛束的厚度，髂脛束與跟腱相比，其厚度相差較大，故切取髂脛束時(shí)，可在髂脛束穿支的穿出點(diǎn)周圍適當(dāng)加寬切取髂脛束，然后游離兩緣，向血管穿出點(diǎn)中央包繞縫合，形成雙層髂脛束，以增加修復(fù)跟腱的強(qiáng)度，但術(shù)中注意穿支不能扭轉(zhuǎn)。髂脛束穿支的選擇，膝上外側(cè)血管升、降支各有1支穿支供養(yǎng)髂脛束

10、，通常外徑有1 mm左右，術(shù)中可根據(jù)切取髂脛束瓣(皮瓣)的大小，選擇1支或?qū)?支都包含在瓣內(nèi)，一般保留降支的穿支，即可滿足其血供要求，而且降支的穿支屬肌間隙血管，手術(shù)操作簡易，損傷小。髂脛束皮瓣神經(jīng)的選擇和處理，大腿前外側(cè)下段由股外側(cè)皮神經(jīng)前支支配，前支通常在髂前上棘與髕骨外上緣連線1 cm范圍內(nèi)走行，在制備帶感覺皮瓣時(shí)，可沿此標(biāo)志線縱形分離，容易尋找。另外，腓總神經(jīng)位于股二頭肌短頭的內(nèi)側(cè)，暴露股二頭肌短頭與股外側(cè)肌肌間隔時(shí)，不要牽拉時(shí)間太長，以免造成腓總神經(jīng)的牽拉性損傷。2.4術(shù)式的優(yōu)、缺點(diǎn)跟腱是人體最粗大的肌腱，通常至少需要承受人體12倍體重的拉伸力，才能滿足下肢的基本功能，與腹直肌前鞘、

11、腓骨長肌腱等自體材料相比4，應(yīng)用帶血供的髂脛束修復(fù)跟腱缺損具有力學(xué)性能好，再造跟腱外形不臃腫，而且供區(qū)影響小的優(yōu)點(diǎn)。本術(shù)式血管解剖位置恒定，血管蒂長，口徑粗，可一血管蒂同時(shí)完成髂脛束、肌、皮、骨(骨膜)復(fù)合組織瓣移植，可滿足跟腱、跟骨和皮膚缺損的修復(fù)。術(shù)式的缺點(diǎn)：膝上外側(cè)血管位置較深，緊貼股骨外側(cè)髁后骨膜表面走行，如操作不當(dāng)，易損傷血管主干，導(dǎo)致移植失??；如果皮瓣切取的寬度大于68 cm，供區(qū)需植皮修復(fù)創(chuàng)面，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能可能會(huì)有些影響。高建明，碩士研究生.作者單位：高建明(313000浙江省湖州市解放軍第98醫(yī)院南京軍區(qū)手外科中心)徐達(dá)傳(510515廣州市第一軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)研究所)鐘世鎮(zhèn)(510515廣州市第一軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)研究所)彭田紅(衡陽醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室)參考文獻(xiàn)3，Haddad JL,Chavez AV,Carrea J.Microsurgical reconstruction o