電梯安全評(píng)估報(bào)告

1、附錄A 電梯安全評(píng)估報(bào)告A.1 電梯安全評(píng)估報(bào)告（曳引驅(qū)動(dòng)電梯）報(bào)告編號(hào):電梯安全評(píng)估報(bào)告（曳引驅(qū)動(dòng)電梯）使 用 單 位委 托 單 位單位內(nèi)編號(hào)設(shè) 備 品 種評(píng) 估 日 期廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院聲 明1廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施電梯安全評(píng)估。2本報(bào)告中給出的評(píng)估意見僅對(duì)被評(píng)估電梯的當(dāng)時(shí)狀況有效，當(dāng)評(píng)估后電梯及其環(huán)境出現(xiàn)任何變更時(shí)，本評(píng)估意見中涉及的相關(guān)項(xiàng)目和結(jié)論都不再適用。3在任何情況下，若需引用本報(bào)告中的結(jié)果或數(shù)據(jù)都應(yīng)保持其本來的意義，不得擅自進(jìn)行增加、修改、偽造或掩蓋事實(shí)。4為保證委托方利益，本報(bào)告僅提供給委托方，不向第三方提供，并為其

2、保密。5委托方應(yīng)對(duì)所提供資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。6電梯安全評(píng)估是針對(duì)本臺(tái)電梯的評(píng)估時(shí)現(xiàn)狀提出可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和改進(jìn)建議，不能取代日常的電梯安全使用管理、維護(hù)保養(yǎng)管理及國家規(guī)定的定期檢驗(yàn)。建議使用單位、維護(hù)保養(yǎng)單位對(duì)本報(bào)告提出的對(duì)策與措施予以重視，加強(qiáng)電梯日常管理，進(jìn)行經(jīng)常性的維修檢查，以防患于未然，對(duì)措施要求中需改進(jìn)的技術(shù)要求應(yīng)落實(shí)整改。7.本報(bào)告無評(píng)估小組人員簽字和評(píng)估單位專用章或公章無效。8本報(bào)告一式二份，由委托單位和評(píng)估單位分別保管。9.對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議的，請(qǐng)收到報(bào)告書之日起15日內(nèi)，向評(píng)估單位提出書面意見。10.本報(bào)告有效期為1年。 評(píng)估機(jī)構(gòu)地址：廣西南寧邕寧區(qū)仁信路25號(hào)郵政

3、編碼：530219 聯(lián)系電話：電梯安全評(píng)估報(bào)告使用單位使用地點(diǎn)產(chǎn)品型號(hào)產(chǎn)品編號(hào)設(shè)備代碼使用登記證號(hào)額定載重量額定速度層站門數(shù)控制方式制造單位制造日期改造（修理）單位改造（修理）日期維護(hù)保養(yǎng)單位評(píng)估依據(jù)主要儀器設(shè)備評(píng)估結(jié)論評(píng)估人員年月日評(píng)估機(jī)構(gòu)（章）年月日審核年月日批準(zhǔn)年月日電梯評(píng)估內(nèi)容（一）對(duì)使用管理情況評(píng)估意見及建議（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的使用管理中存在的問題及建議）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施12該項(xiàng)綜合得分（二）對(duì)日常維護(hù)保養(yǎng)情況評(píng)估意見及建議（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的日常維護(hù)保養(yǎng)中存在的問題及建議）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施12該項(xiàng)綜合得分（三）

4、對(duì)電梯設(shè)備本體一評(píng)估意見及建議（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題描述、類別、風(fēng)險(xiǎn)后果、對(duì)策與措施）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施12該項(xiàng)綜合得分（四）對(duì)電梯設(shè)備本體二評(píng)估意見及建議（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題描述、類別、風(fēng)險(xiǎn)后果、對(duì)策與措施）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施123該項(xiàng)綜合得分綜合安全狀況得分安全狀況等級(jí)電梯使用意見及建議A.2 電梯安全評(píng)估報(bào)告（自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道）報(bào)告編號(hào):電梯安全評(píng)估報(bào)告（自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道）使 用 單 位委 托 單 位單位內(nèi)編號(hào)設(shè) 備 品 種評(píng) 估 日 期廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院聲 明1廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備

5、檢驗(yàn)研究院依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施電梯安全評(píng)估。2本報(bào)告中給出的評(píng)估意見僅對(duì)被評(píng)估電梯的當(dāng)時(shí)狀況有效，當(dāng)評(píng)估后電梯及其環(huán)境出現(xiàn)任何變更時(shí)，本評(píng)估意見中涉及的相關(guān)項(xiàng)目和結(jié)論都不再適用。3在任何情況下，若需引用本報(bào)告中的結(jié)果或數(shù)據(jù)都應(yīng)保持其本來的意義，不得擅自進(jìn)行增加、修改、偽造或掩蓋事實(shí)。4為保證委托方利益，本報(bào)告僅提供給委托方，不向第三方提供，并為其保密。5委托方應(yīng)對(duì)所提供資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。6電梯安全評(píng)估是針對(duì)本臺(tái)電梯的評(píng)估時(shí)現(xiàn)狀提出可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和改進(jìn)建議，不能取代日常的電梯安全使用管理、維護(hù)保養(yǎng)管理及國家規(guī)定的定期檢驗(yàn)。建議使用單位、維護(hù)保養(yǎng)單位對(duì)本報(bào)告提出的對(duì)策

6、與措施予以重視，加強(qiáng)電梯日常管理，進(jìn)行經(jīng)常性的維修檢查，以防患于未然，對(duì)措施要求中需改進(jìn)的技術(shù)要求應(yīng)落實(shí)整改。7.本報(bào)告無評(píng)估小組人員簽字和評(píng)估單位專用章或公章無效。8本報(bào)告一式二份，由委托單位和評(píng)估單位分別保管。9.對(duì)本報(bào)告結(jié)論如有異議的，請(qǐng)收到報(bào)告書之日起15日內(nèi)，向評(píng)估單位提出書面意見。10.本報(bào)告有效期為1年。 評(píng)估機(jī)構(gòu)地址：廣西南寧邕寧區(qū)仁信路25號(hào)郵政編碼：530219 聯(lián)系電話：電梯安全評(píng)估報(bào)告使用單位使用地點(diǎn)產(chǎn)品型號(hào)產(chǎn)品編號(hào)設(shè)備代碼使用登記證號(hào)名義寬度名義速度提升高度傾斜角制造單位制造日期改造（修理）單位改造（修理）日期維護(hù)保養(yǎng)單位評(píng)估依據(jù)主要儀器設(shè)備評(píng)估結(jié)論評(píng)估人員年月日評(píng)估機(jī)構(gòu)（章）年月日審核年月日批準(zhǔn)年月日電梯評(píng)估內(nèi)容（一）對(duì)使用管理情況評(píng)估意見及建議（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的使用管理中存在的問題及建議）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施12該項(xiàng)綜合得分（二）對(duì)日常維護(hù)保養(yǎng)情況評(píng)估意見及建議（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的日常維護(hù)保養(yǎng)中存在的問題及建議）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施12該項(xiàng)綜合得分（三）對(duì)電梯設(shè)備本體一評(píng)估意見及建議（內(nèi)容包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題描述、類別、風(fēng)險(xiǎn)后果、對(duì)策與措施）序號(hào)編號(hào)問題描述風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的后果對(duì)策與措施12該項(xiàng)綜合得