橄欖體腦橋小腦萎縮(橄欖-腦橋-小腦萎縮)

1、橄欖體腦橋小腦萎縮（橄欖-腦橋-小腦萎 縮）【病因】（一）發(fā)病原因許多OPCA患者具有家族遺傳的傾向， 表現(xiàn)為常染色體 顯性或隱性遺傳，現(xiàn)已歸類在遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)中的 SCA-1型。只有散發(fā)型患者才歸為 MSA。可參見多系統(tǒng)萎縮 病。（二）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有以下相關(guān)因素。1 .生化異常 OPCA的生化改變涉及氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì) 及有關(guān)酶、乙酰膽堿及其酶活性、單胺類遞質(zhì)、唾咻酸有關(guān) 酶以及喋吟、甘油磷酸乙醇胺、硫胺等變化。對(duì)這些生化改 變尤其是興奮性氨基酸類遞質(zhì)的進(jìn)一步研究，對(duì)揭示本病的 病因及發(fā)病機(jī)制具有重要意義(1)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)及有關(guān)酶的改變：莫些作者發(fā)現(xiàn)患者小腦皮質(zhì)中

2、 N-甲基D-天門冬氨酸(N-methyl-D-aspartate , NMDA)減少，?；撬嵩龆啵罢邽殚蠙?小腦纖維的興奮性遞質(zhì)，后者為抑制性遞質(zhì)。推測可能莫種因素引起代謝障礙， 導(dǎo)致莫些神經(jīng)元對(duì)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的興奮毒性損傷敏感。 而氨基酸含量減少可能是這種代謝障礙的結(jié)果。并通過動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)證明，谷氨酸的大部分毒性通過NMDA作中介。Bebin等的實(shí)驗(yàn)表明，腦氨基酸水平降低與神經(jīng)元脫失存在相關(guān) 性。因此，有人認(rèn)為OPCA發(fā)病機(jī)制與興奮性氨基酸的興奮 毒性有關(guān)。有人對(duì)OPCA患者腦脊液中氨基酸含量進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)谷氨酸水平顯著降低， 而丙氨酸、甘氨酸、蛋氨酸(甲硫氨酸) 和繳氨酸濃度升高。蛋氨

3、酸在腦內(nèi)參與多種生化過程，其在 OPCA中的病理生理作用尚需進(jìn)一步研究，甘氨酸作為一種 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可能起谷氨酸受體激動(dòng)劑的作用，故它可 能與谷氨酸代謝有關(guān)，在成人型OPCA中起病理生理作用。一些作者在 OPCA患者的白細(xì)胞中測到谷氨酸脫氫酶 (glutamate dehydrogenase, GDH)降低至正常人的 1/3。多數(shù) 研究表明，OPCA患者腦組織中GDH、蘋果酸脫氫酶活性正 常，但發(fā)現(xiàn)周圍血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板中GDH等多種酶活性降低。Iwatsuji等則發(fā)現(xiàn)OPCA患者血液淋巴細(xì)胞 總GDH活性和熱穩(wěn)定 GDH活性均顯著降低，認(rèn)為淋巴細(xì)胞 GDH活性與谷氨酸能神經(jīng)元代謝

4、有關(guān)。Sorbi等對(duì)OPCA患者血小板中7種線粒體酶活性進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn) 6例顯性遺傳 OPCA患者中，僅 GDH活性降低，8例非顯性遺傳 OPCA 患者中GDH、丙酮酸脫氫酶復(fù)合體、 繳氨酸脫氫酶、琥珀酸 脫氫酶和枸檬酸鹽合成酶 5種酶活性均下降。由此可見，腦 組織中酶活性無顯著改變，而周圍血液中酶活性降低。莫些 作者認(rèn)為周圍GDH活性缺陷似乎并不表明腦GDH有缺陷。但有的作者指由在有 GDH活性缺陷的OPCA患者病理檢查 所顯示腦的改變，均是由接受谷氨酸能支配的神經(jīng)元選擇性 受累。(2)乙酰膽堿及其酶活性改變：小長谷正明等用Ellman方法測定16例OPCA患者腦脊液中乙酰膽堿酯酶 (Ach

5、E)活 性，發(fā)現(xiàn)腦脊液中 AchE活性下降與Mm的腦橋底部、小腦 蚓部的萎縮程度呈正相關(guān)，認(rèn)為與其他變性病相比，腦脊液 AchE活性改變更能反映腦橋小腦系膽堿能神經(jīng)元的活動(dòng)。(3)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的改變：單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平改 變，表明OPCA神經(jīng)病變可能累及基底神經(jīng)節(jié)。唾咻酸有關(guān)酶的改變：Kish等對(duì)11例OPCA尸檢腦應(yīng)用放射化學(xué)方法測定唾咻酸的兩個(gè)代謝酶：3-羥基鄰氨基苯甲酸氧化酶（3HAO）和唾咻酸磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶（QPRT）的活性，發(fā)現(xiàn)小腦皮質(zhì)中 3HAO活性正常，QPRT活性顯著增 高，枕葉皮質(zhì)兩酶活性無明顯改變。這組患者中，小腦皮質(zhì) 蒲肯野細(xì)胞嚴(yán)重脫失，顆粒細(xì)胞相對(duì)保留。唾咻酸具有

6、比谷 氨酸強(qiáng)得多的興奮性神經(jīng)毒性。 QPRT為唾咻酸分解代謝酶， 其活性升高，可能是對(duì)唾咻酸敏感的顆粒細(xì)胞的一種保護(hù)機(jī) 制。（5）其他：喋吟代謝異常、膜磷脂代謝異常、硫胺的變化 等也可能參與發(fā)病。Pedraza等研究了 29例OPCA患者血液、 腦脊液中硫胺水平，發(fā)現(xiàn)血液中硫胺水平無顯著改變，而腦 脊液中水平顯著下降， 作者認(rèn)為由于 OPCA患者小腦萎縮嚴(yán) 重，因而可解釋這一結(jié)果。止匕外，也有報(bào)告與維生素E缺乏有關(guān)。關(guān)于以上異常其中哪些是關(guān)鍵性生化改變尚難判斷。深入研究氨基酸類神 經(jīng)遞質(zhì)改變，對(duì)揭示本病病因及發(fā)病機(jī)制可能具有重要意 義。2 .病毒感染學(xué)說有人推測可能由一個(gè)不明的致病因素（可能是

7、慢病毒）作用在神經(jīng)元的核酸而致。有些學(xué)者從患者 小腦皮質(zhì)中找到病毒殼核而認(rèn)為本病的發(fā)生與病毒感染有 關(guān)。Dennis通過對(duì)兩例小腦活檢組織的電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)小腦 皮質(zhì)軸突有結(jié)晶樣包涵體和排列成陣的蚓狀管，其類似莫些 副黏病毒核衣殼及莫些病毒感染的核包涵體結(jié)構(gòu)，故認(rèn)為病 毒感染可能參與本病的發(fā)病機(jī)制。已知莫些病毒可引起染色體異常，也可嵌入宿主的基因 組，破壞核酸的完整性，因此這些病毒就可能像一個(gè)異?；?因那樣導(dǎo)致細(xì)胞蛋白或酶合成障礙。3 .基因缺陷 可能由于基因突變所致。另外，散發(fā)性 OPCA患者與遺傳性 OPCA患者無論臨床上還是病理上均極 其相似，因此，分子生物學(xué)方面需進(jìn)一步研究。Eadie指

8、由缺陷基因影響Essik胚胎細(xì)胞帶化學(xué)結(jié)構(gòu)而發(fā)病。4 .少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體見MSA o5 .其他外傷、感染及精神創(chuàng)傷等可能促進(jìn)本病的發(fā)生及 發(fā)展。6 .病理改變參見MSA 。 OPCA主要的病理改變位于延 髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球、小腦中腳及部分下腳,特別是橄欖隆起變窄細(xì)。 除此之外，腦干諸核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、紅核、黑質(zhì)和基底核以及大腦皮質(zhì)、脊髓前角、脊髓后索、脊髓小腦束等神經(jīng)細(xì)胞均可受損，而小腦蚓部、 齒狀核、腦橋被蓋部及皮質(zhì)脊髓束等則較為完好無損?！景Y狀】臨床上，本病于中年或老年前期起病（2363歲），平均發(fā)病年齡（49.22 ±64）歲。男：女為 1 ： 1。

9、隱襲起病，緩慢 進(jìn)展。1 .小腦性共濟(jì)失調(diào) 小腦功能障礙是本病最突生的癥狀， 占73%,表現(xiàn)為進(jìn)行性的小腦性共濟(jì)失調(diào)。多早期由現(xiàn)，戴 志華報(bào)道首發(fā)癥狀以雙下肢無力及共濟(jì)失調(diào)最多（88%） o首先表現(xiàn)于雙下肢，常訴下肢發(fā)軟、乏力、易跌而就醫(yī)。自主 活動(dòng)緩慢而不靈活、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、基底加寬。逐步 由現(xiàn)兩上肢精細(xì)動(dòng)作不能，動(dòng)作笨拙與不穩(wěn)。由于小腦功能障礙表現(xiàn)腦神經(jīng)受損癥狀是頭暈、構(gòu)音障礙、斷續(xù)語言、吞 咽困難、飲水嗆咳、眼球震顫、意向震顫。還有部分病例可 有舌肌和面肌的肌束顫動(dòng)。并可由現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓。2 .眼球運(yùn)動(dòng)障礙 酷似核上性眼肌麻痹（即上視困難，四 肢肌張力高，反射亢進(jìn)，病理束征陽性或陰性

10、），可表現(xiàn)為輻轅障礙及眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙（各約占60%）。慢眼球運(yùn)動(dòng)（sloweye movement）或稱掃視運(yùn)動(dòng)減慢可能是OPCA特征性臨床標(biāo)志，機(jī)制不明。眼震電圖檢查可見水平凝視性眼震（約占80%）。平穩(wěn)跟蹤（ETT）異常，視動(dòng)性眼震（OKN）異常及冷溫 實(shí)驗(yàn)視抑制（VS）失敗?？捎幸暽窠?jīng)萎縮。3 .自主神經(jīng)功能障礙 如直立性低血壓、弛緩性膀胱（尿失禁或潴留）、性功能障礙及由汗障礙等。4 .錐體束征 有的作者報(bào)道在檢查患者時(shí)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腱 反射亢進(jìn)，或有伸性跖反射，但臨床表現(xiàn)錐體束癥狀較輕。5 .錐體外系統(tǒng)癥狀 有的患者晚期由現(xiàn)錐體外系統(tǒng)疾病 癥狀和體征，文獻(xiàn)報(bào)道 33%50%患者晚期由現(xiàn)帕金

11、森綜合 征表現(xiàn)，也有8.2%患者以帕金森綜合征為首發(fā)癥狀。部分病例由現(xiàn)肢體不自主舞動(dòng)、手足徐動(dòng)。部分病例常伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等；極少數(shù)病例還可伴發(fā)肌肉萎縮、脊柱側(cè)凸、高弓足等畸形。在本病中、晚期有部分患者表現(xiàn)不同程度的癡呆，約占 11.11%。癡呆特征為皮質(zhì)下型。具機(jī)制尚不十分明確。有的 作者認(rèn)為病變波及腦干莫些細(xì)胞核團(tuán)(紅核、黑質(zhì)及下橄欖核)、小腦均可造成皮質(zhì)下癡呆。臨床表現(xiàn)為記憶力減退， 回顧性記憶障礙，智能減退，思維緩慢，操作認(rèn)識(shí)能力低下， 運(yùn)用及獲得知識(shí)能力下降，情感淡漠或抑郁。體格檢查可見患者言語含糊不清，眼震，構(gòu)音障礙，吞 咽困難，眼肌及面肌癱瘓，偶可有軟腭震顫工頭及軀

12、干搖擺，肌張力減低、增高或正常，腱反射亢進(jìn)或消失，一般不 能引由錐體束征。具有小腦性共濟(jì)失調(diào)體征。如累及基底核 時(shí)，則由現(xiàn)肢體齒輪樣強(qiáng)直、面具臉、靜止性震顫。彭建平等報(bào)道48例OPCA患者M(jìn)RI表現(xiàn)，其主要征象：(1)腦干形態(tài)變細(xì)，尤以腦橋前后徑變細(xì)更為明顯，此征 象以MR矢狀位顯示最佳(2)小腦體積對(duì)稱變小，小腦溝裂增寬加深，半球小葉變細(xì)變直，呈枯樹枝狀。此征象在MR軸位或矢狀位顯示較好(3)腦池及腦室擴(kuò)大，其中以橋前池增寬最明顯，小腦及 腦干萎縮明顯者常有第四腦室擴(kuò)大。(4)其他表現(xiàn)：少數(shù)可有大腦皮質(zhì)萎縮。戴啟麟報(bào)道92%T1WI正中矢狀面及橫斷面可見小腦萎 縮，71.8%有腦干萎縮，28

13、%為額葉、頂葉萎縮，外側(cè)裂增寬， 側(cè)腦室及第三、四腦室擴(kuò)大。93.8%有不同程度的黑質(zhì)信號(hào)減低，但未發(fā)現(xiàn)殼核信號(hào)改變。診斷此病目前缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷方法，主要依靠臨 床表現(xiàn)，CT、MRI掃描見程度不同的小腦及腦干萎縮，并排除了其他疾病。診斷要點(diǎn)：1 .發(fā)病于中年后期，散發(fā)性，多起病于50歲左右。2 .以慢性進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)為突生的臨床表現(xiàn)。3 .除小腦癥狀外，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如腦干受累表現(xiàn) 為核上性眼運(yùn)動(dòng)障礙， 慢眼動(dòng)；也可累及錐體外系、 錐體系及 自主神經(jīng)系統(tǒng)。4 .可表現(xiàn)進(jìn)行性智力下降。5 .CT或MRI顯示腦干/腦萎縮。6 .標(biāo)準(zhǔn) 因?yàn)楸静∨R床癥狀與多系統(tǒng)變性，SND,SDS有許

14、多重疊，為便于臨床診斷，有的作者提由如下診斷標(biāo)準(zhǔn)作 為參考：(1)散發(fā)性成年潛隱起病的慢性進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)。(2)CT或MRI顯示腦干/小腦萎縮并除外腦血管病、 占位 病變、炎癥及其他器質(zhì)性疾患。(3)核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙。(4)錐體外系受累(5)自主神經(jīng)功能障礙(6)進(jìn)行性智力下降。(7)有錐體束受累的病理征或腱反射亢進(jìn)；震動(dòng)覺減退。以上7項(xiàng)中1、2項(xiàng)為必備標(biāo)準(zhǔn)；37項(xiàng)中具備兩項(xiàng)即可 臨床診斷OPCA。散發(fā)型OPCA與遺彳型OPCA不易鑒別, 前者發(fā)病年齡更大，病程進(jìn)展更快，多無脊髓癥狀?！撅嬍潮＝　恳?、橄欖體腦橋小腦萎縮吃哪些對(duì)身體好？1、多食魚類與海產(chǎn)，適量肉類與豆制品。2、飲食要低鹽

15、、低糖、低脂肪。3、各種蔬菜水果輪換著吃，以吸收不同的營養(yǎng)成分。每天1個(gè)雞蛋、2大杯牛奶。二、橄欖體腦橋小腦萎縮最好不要吃哪些食物？1、不吃油炸、油酥、辛辣、腌漬、罐頭湯、奶油、番 茄漿、香腸、臘肉、熱狗、蛋糕、洋芋片?？Х?、煙、酒、 茶也要少用。2、忌高鹽、高糖、高脂肪食物?！咀o(hù)理】預(yù)后本病進(jìn)展緩慢，通常在起病后 510年內(nèi)正?；顒?dòng)受到 影響，需要家人服侍。少數(shù)急性進(jìn)展性患者可在數(shù)月之內(nèi)喪 失獨(dú)立生【治療】預(yù)防：尚無有效的預(yù)防方法，對(duì)癥處理是臨床醫(yī)療護(hù)理 的重要內(nèi)容【檢查】1 .腦脊液正常(個(gè)別報(bào)道腦脊液乙酰膽堿酯酶降低 )。2 .血液生化檢查血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒 茶酚胺含量

16、測定可明顯降低。1 .頭顱CT表現(xiàn)小腦、腦干萎縮。但CT陰性并不能排除 此病的診斷。有作者認(rèn)為 OPCA患者CT檢查應(yīng)包括以下 2 個(gè)以上征象：(1)小月囪溝擴(kuò)大1.0mm(2)小腦腦橋池?cái)U(kuò)大1.5mm(3)第四腦室擴(kuò)大4mm o(4)小腦上池?cái)U(kuò)大。(5)橋前池?cái)U(kuò)大與延髓前池?cái)U(kuò)大 3.5mm o2 .頭顱MRI顯示腦干、小腦萎縮，清晰可見小腦蚓部萎 縮。有研究指由，OPCA除小腦、腦干萎縮外，常伴有黑質(zhì) 信號(hào)減低，而少有殼核信號(hào)減低，據(jù)此可將 OPCA與SDS、 SND相區(qū)別，后二者常有殼核，特別是殼核后外側(cè)部信號(hào)減 低。MRI可清晰地顯示顱后窩解剖結(jié)構(gòu)， 被認(rèn)為是診斷OPCA 的最佳神經(jīng)影像學(xué)方法。 Savoiardo等指由，OPCA形態(tài)學(xué)改