重癥肺炎ppt課件

1、重癥肺炎的診斷與治療1相關(guān)概念社區(qū)獲得性肺炎：CAP 醫(yī)院獲得性肺炎：HAP呼吸機相關(guān)肺炎：VAP 2重癥肺炎的定義過去中毒休克性肺炎目前重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見3重癥肺炎主要診斷標準需要有創(chuàng)機械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療4重癥肺炎次要診斷標準呼吸頻率=30次/分氧合指數(shù)=250多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥白細胞減少血小板減少低體溫低血壓。5病理生理嚴重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調(diào)嚴重而持久的低氧血癥低血壓血乳酸增加DIC6影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素年齡65歲居住在護理之家或養(yǎng)老院患有基礎(chǔ)疾病wCOPDwDM

2、w慢性心、腎功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年內(nèi)有CAP住院史w精神狀態(tài)改變w脾切除術(shù)后狀態(tài)w慢性酗酒或營養(yǎng)不良w惡性腫瘤w免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者7肺炎的評估措施肺炎的評估措施基本評估CHEST X-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，推測病原菌，估計疾病嚴重程度作為評估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)8肺炎的評估措施肺炎的評估措施試驗室檢查試驗室檢查痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學(xué)檢查血氣分析治療前血培養(yǎng)（2次）對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團菌檢查：尤其是對內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎肺炎支原體和

3、衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數(shù)和涂片檢查9肺炎的評估措施肺炎的評估措施獲取氣道分泌物的其他方法：獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)10病原學(xué)診斷病原學(xué)

4、診斷贊成方贊成方有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團病，SARS病毒反對方反對方CAP病原體相對單純積極而多項聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽性率僅有50%，因病原學(xué)診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預(yù)后有時痰培養(yǎng)的細菌并不是真正的致病菌11重癥肺炎的常見病原學(xué)重癥肺炎的常見病原學(xué)SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SHAP:腸桿菌屬、

5、需氧G_桿菌、不動桿菌、金黃色葡萄球菌等SVAP常見病原體同SHAP、嗜麥芽窄食假單胞菌12重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療方案的選擇應(yīng)該根據(jù)病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能13抗生素更換的注意事項反對從低到高的階梯式治療安排如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時，最好整體更換對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義留有余地，又充分到位14機械通氣的目標使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度15機械通氣的原

6、則低吸氣壓（低潮氣量）適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2，PaO260mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛單側(cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實健側(cè)臥位機械通氣原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常16通氣方式的選擇根據(jù)患者神志狀態(tài)、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲勞的程度來選擇通氣的有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣已經(jīng)接受抗生素治療無效、病原學(xué)診斷不明者應(yīng)該盡早插管直接從下呼吸道采樣選擇性病例或早期患者可試用無創(chuàng)通氣不要因為人工氣道的損傷或片面理解無創(chuàng)通氣的優(yōu)點而貽誤病情17糖皮質(zhì)激素嚴重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退4

7、8小時內(nèi)肺部陰性面積擴大超過50%有ALI或出現(xiàn)ARDS甲強龍：80-320mg/天病情緩解或胸片陰影有吸收逐漸減量18支持治療一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持：糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ)19近期一例重癥肺炎治療體會 20病史患者苑 男 37歲 慢性腎功不全 尿毒癥期 規(guī)律透析2年余。10月18日起出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加重，呼吸困難，端坐呼吸。10月25日來我院，門診以“尿毒癥，上感”收入中西醫(yī)結(jié)合科。接觸史：10月中旬其女兒發(fā)熱，與其密切接觸。21入院后治療經(jīng)過入院后給與改善心功能、吸氧、抗炎及血液透析

8、、血液灌流等對癥治療，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，10月29日出現(xiàn)淺昏迷，10月29日13：30轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。10月29日 15：45 出現(xiàn)劇烈咳嗽，咯黃白色痰液，量大，繼而出現(xiàn)窒息。22 搶救過程23氣管插管 呼吸機輔助呼吸24鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入 中心靜脈壓監(jiān)測25橈動脈置管 有創(chuàng)血壓及各項參數(shù)監(jiān)測26股靜脈置管 行CRRT治療27 脫水量 29.19：00-31.3：0040031.3：00-31.5：0010031.5：0031.15：00031.15：00-1. 2：004001.2：00-1.17：0001.17：0018：3010028藥物治療抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星抗真菌 氟康唑解痙 多

9、索茶堿抑酸 泮托拉唑免疫調(diào)節(jié)劑 胸腺肽1營養(yǎng)支持 氨基酸 混合糖電解質(zhì)抗病毒 奧司他韋激素 2930床頭胸片 2009年10月30日胸片 兩肺中下野見大片狀模糊影密度不均 雙肺中下野滲出性病變3129-30日血氣分析結(jié)果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.3546.847.2100822:007.30351.764.71001202:007.35749.872.21001206:007.36453.2174.41001210:007.37254.380.21001214:007.41245.195.41001232床頭胸片10月31日胸片 右肺野及左肺中下野透過度減低呈朦朧片狀模

10、糊影 右肺及左肺中下野炎性病變3330-31日血氣分析結(jié)果 PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.35054.197.91001222:007.32055.286.51001202:007.33054.3119.01001206:007.36549.7191.51001210:007.38946.8159.2100814:007.40146.185.7100734床頭胸片11月1日胸片 右肺野及左肺中下野透過度減低呈朦朧片狀模糊影 右肺及左肺中下野炎性病變3531-1日血氣分析結(jié)果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.37447.792.9100722:007.33750.6104.5100702:007.35244.4246.81001006:007.37649.9249.71001010:007.41744.3198.480614:007.39845.3137.2