重癥肺炎ppt課件

1、重癥肺炎的診斷與治療1相關(guān)概念社區(qū)獲得性肺炎：CAP 醫(yī)院獲得性肺炎：HAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：VAP 2重癥肺炎的定義過(guò)去中毒休克性肺炎目前重癥肺炎被普遍采用更全面，更符合臨床實(shí)際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見3重癥肺炎主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療4重癥肺炎次要診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率=30次/分氧合指數(shù)=250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥白細(xì)胞減少血小板減少低體溫低血壓。5病理生理嚴(yán)重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調(diào)嚴(yán)重而持久的低氧血癥低血壓血乳酸增加DIC6影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素年齡65歲居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院患有基礎(chǔ)疾病wCOPDwDM

2、w慢性心、腎功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年內(nèi)有CAP住院史w精神狀態(tài)改變w脾切除術(shù)后狀態(tài)w慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良w惡性腫瘤w免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者7肺炎的評(píng)估措施肺炎的評(píng)估措施基本評(píng)估CHEST X-ray：明確肺炎診斷，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，推測(cè)病原菌，估計(jì)疾病嚴(yán)重程度作為評(píng)估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)8肺炎的評(píng)估措施肺炎的評(píng)估措施試驗(yàn)室檢查試驗(yàn)室檢查痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能HIV血清學(xué)檢查血?dú)夥治鲋委熐把囵B(yǎng)（2次）對(duì)某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團(tuán)菌檢查：尤其是對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效的重癥肺炎肺炎支原體和

3、衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查9肺炎的評(píng)估措施肺炎的評(píng)估措施獲取氣道分泌物的其他方法：獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)10病原學(xué)診斷病原學(xué)

4、診斷贊成方贊成方有助于選擇針對(duì)特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟(jì)重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài)可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團(tuán)病，SARS病毒反對(duì)方反對(duì)方CAP病原體相對(duì)單純積極而多項(xiàng)聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽(yáng)性率僅有50%，因病原學(xué)診斷而延誤治療超過(guò)8小時(shí)，將明顯影響預(yù)后有時(shí)痰培養(yǎng)的細(xì)菌并不是真正的致病菌11重癥肺炎的常見病原學(xué)重癥肺炎的常見病原學(xué)SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等SHAP:腸桿菌屬、

5、需氧G_桿菌、不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌等SVAP常見病原體同SHAP、嗜麥芽窄食假單胞菌12重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案的選擇應(yīng)該根據(jù)病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能13抗生素更換的注意事項(xiàng)反對(duì)從低到高的階梯式治療安排如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時(shí)，最好整體更換對(duì)腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒(méi)有意義留有余地，又充分到位14機(jī)械通氣的目標(biāo)使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^(guò)度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度15機(jī)械通氣的原

6、則低吸氣壓（低潮氣量）適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2，PaO260mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛?jiǎn)蝹?cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實(shí)健側(cè)臥位機(jī)械通氣原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常16通氣方式的選擇根據(jù)患者神志狀態(tài)、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲勞的程度來(lái)選擇通氣的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣已經(jīng)接受抗生素治療無(wú)效、病原學(xué)診斷不明者應(yīng)該盡早插管直接從下呼吸道采樣選擇性病例或早期患者可試用無(wú)創(chuàng)通氣不要因?yàn)槿斯獾赖膿p傷或片面理解無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)而貽誤病情17糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退4

7、8小時(shí)內(nèi)肺部陰性面積擴(kuò)大超過(guò)50%有ALI或出現(xiàn)ARDS甲強(qiáng)龍：80-320mg/天病情緩解或胸片陰影有吸收逐漸減量18支持治療一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異核心為呼吸支持：糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ)19近期一例重癥肺炎治療體會(huì) 20病史患者苑 男 37歲 慢性腎功不全 尿毒癥期 規(guī)律透析2年余。10月18日起出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血痰，10月24日晚病情加重，呼吸困難，端坐呼吸。10月25日來(lái)我院，門診以“尿毒癥，上感”收入中西醫(yī)結(jié)合科。接觸史：10月中旬其女兒發(fā)熱，與其密切接觸。21入院后治療經(jīng)過(guò)入院后給與改善心功能、吸氧、抗炎及血液透析

8、、血液灌流等對(duì)癥治療，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，10月29日出現(xiàn)淺昏迷，10月29日13：30轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。10月29日 15：45 出現(xiàn)劇烈咳嗽，咯黃白色痰液，量大，繼而出現(xiàn)窒息。22 搶救過(guò)程23氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸24鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)25橈動(dòng)脈置管 有創(chuàng)血壓及各項(xiàng)參數(shù)監(jiān)測(cè)26股靜脈置管 行CRRT治療27 脫水量 29.19：00-31.3：0040031.3：00-31.5：0010031.5：0031.15：00031.15：00-1. 2：004001.2：00-1.17：0001.17：0018：3010028藥物治療抗炎 哌拉西林他唑巴坦 依替米星抗真菌 氟康唑解痙 多

9、索茶堿抑酸 泮托拉唑免疫調(diào)節(jié)劑 胸腺肽1營(yíng)養(yǎng)支持 氨基酸 混合糖電解質(zhì)抗病毒 奧司他韋激素 2930床頭胸片 2009年10月30日胸片 兩肺中下野見大片狀模糊影密度不均 雙肺中下野滲出性病變3129-30日血?dú)夥治鼋Y(jié)果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.3546.847.2100822:007.30351.764.71001202:007.35749.872.21001206:007.36453.2174.41001210:007.37254.380.21001214:007.41245.195.41001232床頭胸片10月31日胸片 右肺野及左肺中下野透過(guò)度減低呈朦朧片狀模

10、糊影 右肺及左肺中下野炎性病變3330-31日血?dú)夥治鼋Y(jié)果 PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.35054.197.91001222:007.32055.286.51001202:007.33054.3119.01001206:007.36549.7191.51001210:007.38946.8159.2100814:007.40146.185.7100734床頭胸片11月1日胸片 右肺野及左肺中下野透過(guò)度減低呈朦朧片狀模糊影 右肺及左肺中下野炎性病變3531-1日血?dú)夥治鼋Y(jié)果PH PCO2PO2FiO2PEEP18:007.37447.792.9100722:007.33750.6104.5100702:007.35244.4246.81001006:007.37649.9249.71001010:007.41744.3198.480614:007.39845.3137.2