重肝合并肺結(jié)核的護理查房

1、.重肝合并肺結(jié)核的護理查房重肝合并肺結(jié)核的護理查房 .查房的目的：查房的目的：如何提出個性化護理問題如何提出個性化護理問題1指導年輕護士有目的、有針對性護理患者指導年輕護士有目的、有針對性護理患者2提高護士靈活護理病人，養(yǎng)成良好工作習慣提高護士靈活護理病人，養(yǎng)成良好工作習慣3.個性化護理內(nèi)涵：定義：個性化護理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不同需求制定不同的護理計劃、實施不同的護理措施。意義：體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的護理理念。強調(diào)的是一種以人為本的人性化護理模式。.病例介紹患者李中興患者李中興,男男,74歲歲,太倉人，農(nóng)民，小學文化，已婚太倉人，農(nóng)民，小學文化，已婚因因“納差乏力尿黃1周”于08

2、-09步行入院，入院診斷入院診斷：藥物性肝損、肺結(jié)核、房顫既往史：既往史：腦梗塞病史8年，無遺留肢體活動障礙，有房顫病史 ?；颊呓衲?月因“肺結(jié)核伴咯血”入住我科，服用抗結(jié)核藥物治療。過敏史過敏史：無。家族史家族史：無.病程經(jīng)過：08-11， 患者查肝功能，總膽紅素：患者查肝功能，總膽紅素：256.2umol/L,凝血酶原時間凝血酶原時間20.4sec;免疫常規(guī)：戊肝抗體免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽性陽性；戊肝抗體；戊肝抗體IgM 弱陽性弱陽性,改病重改病重。08-19-06:00患者患者BP:77/53mmHg，遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治療。療。08-21轉(zhuǎn)蘇州

3、轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。 08-26患者脈氧下降患者脈氧下降92%，予吸氧等治療。，予吸氧等治療。.檢查化驗值：日期肝功能血常規(guī)凝血總膽紅素umol/L白蛋白g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白細胞*109/L血小板*109/L凝血酶原時間 sec08-08188.730.2101411313.870-08-10256.230.79107363.66520.408-14370.125.73851343.35319.808-18412.427.1150

4、56.23.23917.208-25444.62857783.87417.0予巨和粒治療予巨和粒治療.檢查化驗值08-11免疫常規(guī)：戊肝抗體免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG 陽性陽性；戊肝抗體；戊肝抗體IgM 弱陽性弱陽性08-11胸部胸部CT提示提示“左肺上葉結(jié)核伴空洞形成左肺上葉結(jié)核伴空洞形成”，較前稍有進展，較前稍有進展，心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。，心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。08-10血漿血漿D-2聚體：聚體：1920 ug l ；N型腦利鈉鈦前體：型腦利鈉鈦前體：583pg ml 08-18血漿血漿D-2聚體：聚體：880ug l ； N型腦利鈉鈦前體：型腦

5、利鈉鈦前體：6227.0pg ml .治療要點：1.保肝、退黃3.K1預防出血4吸氧.08-09入院時護理體檢：神清，精神稍神清，精神稍萎，皮膚鞏膜萎，皮膚鞏膜中度黃染中度黃染腹壁軟，無壓痛、腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁反跳痛，移動性濁音陰性音陰性兩肺呼吸音粗，無兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音明顯干濕啰音心率心率98次次/分分，律不齊，各，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音病理性雜音雙下肢無水腫雙下肢無水腫，肌力正常，肌力正常風險評分：壓瘡評分風險評分：壓瘡評分19分；血栓評分分；血栓評分5分分；自理能力；自理能力95

6、評分；跌倒評分評分；跌倒評分2分分查體：T36.8,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力計算力、定向力正常，撲異樣震正常，撲異樣震顫陰性顫陰性.入院當日護理首優(yōu)問題：1.重肝的可能相關(guān)因素：總膽紅素：188.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1014U/L護理措施：指導其臥床休息（增加肝臟血流），予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。Ｃ芮杏^察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物，使用保

7、肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真傾聽患者主訴。指導家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。做好心理護理。.重肝表現(xiàn)是哪些？ 1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。 2.出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）低于40%。 3.肝臟進行性縮小，出現(xiàn)肝臭(腐爛水果或臭雞蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。 4.迅速出現(xiàn)腹水。 5.精神系統(tǒng)癥狀：計算力下降、定向障礙、煩躁不安、撲異樣震顫等。 6.肝腎綜合癥：少尿甚至無尿，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮升高等。.入院當日首優(yōu)問題： 安全防護：DVT、跌倒、 DVT：相關(guān)因素：患者既往有腦梗塞病史8年。 護理措施：指導患者踝泵運動。 跌倒：相關(guān)因素：患者身體虛弱、

8、如廁需要協(xié)助。 護理措施：保持地面清潔干燥，指導家屬24小時看護，協(xié)助生活各種需要。 .08-11改病重時護理體檢：神清，精神稍神清，精神稍萎，皮膚鞏膜萎，皮膚鞏膜重重度黃染度黃染腹壁軟，無壓痛、腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁反跳痛，移動性濁音陰性音陰性兩肺呼吸音粗，無兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音明顯干濕啰音心率心率98次次/分分，律不齊，各，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音病理性雜音雙下肢輕度雙下肢輕度水水腫，腫，肌力正常肌力正常風險評分：壓瘡評分風險評分：壓瘡評分16分；血栓評分分；血栓評分5分分；自理能力；自理

9、能力50評分；有評分；有墜床墜床風險風險查體：T36.8,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力計算力、定向力正常，撲異樣震正常，撲異樣震顫陰性顫陰性.膽酶分離示意圖：.08-11護理首優(yōu)問題：1.重肝（肝衰竭)依據(jù)：總膽紅素：256.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：910U/L;凝血酶原時間： 秒相關(guān)因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體IgG 陽性陽性；戊肝抗體；戊肝抗體IgM 弱陽性弱陽性 護理措施：指導其絕對臥床休息，床上大小便，予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生 ，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性

10、腦病）。密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。遵醫(yī)囑使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真傾聽患者主訴。指導家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。做好心理護理。.他既是肺結(jié)核，他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么又是戊肝，怎么做好消毒隔離？做好消毒隔離？08-11護理問題：疾病傳播的可能性護理問題：疾病傳播的可能性.護理措施： 向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：糞糞- -口傳播口傳播.護理措施： 講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀.消毒隔離

11、護理措施： 戊肝自我防護戊肝自我防護 肺結(jié)核自我防護肺結(jié)核自我防護1.安置病人單人房間 2.注意飲食衛(wèi)生，注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食具、生活用具要經(jīng)常消毒3.指導家屬在如廁前，必須消毒馬桶。（將快速消毒手液噴灑）1.直接佩戴口罩 .消毒隔離護理措施：消毒隔離護理措施：指導家屬正確佩戴口罩、正確洗手指導家屬正確佩戴口罩、正確洗手。 提供防護用品提供防護用品.08-11護理問題（新增）: 安全防護：壓瘡、墜床、 壓瘡：相關(guān)因素：患者需要絕對臥床休息，活動受限，身 體消瘦（壓瘡評分16分）。 護理措施：協(xié)助翻身q2h，并予局部按摩等。 墜床：相關(guān)因素：患者身體虛弱。 護理措施：將床欄拉起，指導

12、家屬24小時看護，協(xié) 各種生活需要。 .08-14護理問題：營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：低于機體需要量、嚴重肝病可影響機體的吸收。 肺結(jié)核患者需要肺結(jié)核患者需要“三高三高”飲食；但又合飲食；但又合并重肝，如果給于高蛋白飲食會誘發(fā)肝并重肝，如果給于高蛋白飲食會誘發(fā)肝性腦病，那么又該如何做好營養(yǎng)方面的性腦病，那么又該如何做好營養(yǎng)方面的護理呢？護理呢？.08-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量宣宣教教工工作作分分配配飲飲食食計計算算能能量量化化驗驗指指標標評評價價工工作作用用藥藥護護理理 護理措施：護理措施：.飲食分配表：碳水化合物蛋白質(zhì)蔬果早飯半碗粥一個蛋蔬菜水果種類不限，一斤/天中飯半碗米飯紅燒肉（瘦肉）一塊或

13、魚一小塊或大蝦2只或小蝦4只蔬菜水果種類不限，一斤/天晚飯半碗米飯紅燒肉（瘦肉）一塊或魚一小塊或大蝦2只或小蝦4只蔬菜水果種類不限，一斤/天 備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時棄去蛋黃，豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時棄去蛋黃，一周只食用一周只食用2次蛋黃。次蛋黃。.08-19患者血壓下降時護理體檢：神清，精神稍神清，精神稍萎，皮膚鞏膜萎，皮膚鞏膜重度黃染，重度黃染，食食納差納差腹壁軟，無壓痛、腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁反跳痛，移動性濁音陰性，音陰性，大便大便1次次/d，無大便發(fā)黑，無大便發(fā)黑，兩肺呼吸

14、音粗，無兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音明顯干濕啰音心率心率98次次/分分，律不齊，律不齊，脈脈搏細弱，皮膚搏細弱，皮膚干燥干燥雙下肢輕度水雙下肢輕度水腫，肌力正常腫，肌力正常風險評分：壓瘡評分風險評分：壓瘡評分16分；血栓評分分；血栓評分5分分；自理能力；自理能力50評分；有評分；有墜床墜床風險風險查體：T36.8,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力計算力、定向力正常，撲異樣震正常，撲異樣震顫陰性顫陰性.針對這個病人是哪些針對這個病人是哪些因素引起血壓下降？因素引起血壓下降？08-19護理問題：BP

15、90/60mmhg.針對該病人血壓下降的因素有哪些：針對該病人血壓下降的因素有哪些：血壓下降血壓下降1.心包積液，心臟泵血不足。 3.藥物引起的副作用。 2.攝入不足。 .血壓下降的其他因素血壓下降的其他因素： 巨和粒（重組人白介素）巨和粒（重組人白介素） 該藥副作用：該藥副作用：1.全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細胞減少性發(fā)熱全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細胞減少性發(fā)熱2.心血管系統(tǒng)：心動過速、血管擴張，心悸，暈厥，心血管系統(tǒng)：心動過速、血管擴張，心悸，暈厥，房顫房顫及房撲及房撲3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等4.神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠5.呼

16、吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加.血壓下降的其他因素：血壓下降的其他因素： 維生素維生素K1 偶見過敏反應(yīng)。偶見過敏反應(yīng)。 靜注過快，每分鐘超過靜注過快，每分鐘超過5mg，可引起面部潮紅、出汗、支，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、氣管痙攣、心動過速、低血壓低血壓等。等。 肌注可引起局部紅腫和疼痛。肌注可引起局部紅腫和疼痛。 .08-19護理問題：血壓低于9060hg 護理措施：護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)BP低于9060hg，及時匯報醫(yī)師。2.遵醫(yī)囑停用巨和粒和維生素K1，補充液體，使用西地蘭控制心室率，多巴胺升壓藥，并觀察

17、藥物的作用及副作用。3.及時準確記錄24小時出入量，觀察患者皮膚黏膜情況、末梢循環(huán)情況，認真傾聽患者主訴。4.指導合理進食，同時做好心里護理。.08-21護理問題：護理問題： 該患者有什么樣該患者有什么樣的心理問題呢？的心理問題呢？恐懼恐懼悲觀悲觀接觸患者接觸患者接觸家屬接觸家屬 患者轉(zhuǎn)蘇州患者轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。.08-21護理問題：恐懼、悲觀 1.主動服務(wù)：主動打招呼；主動講解疾主動服務(wù)：主動打招呼；主動講解疾病消毒隔離知識、用藥情況、化驗結(jié)果病消

18、毒隔離知識、用藥情況、化驗結(jié)果等；自理能力差的病人，主動給予生活等；自理能力差的病人，主動給予生活上補償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。上補償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。2.避免避免“不良不良”刺激：包括言語和肢體刺激：包括言語和肢體動作。交接班時，避免正面說動作。交接班時，避免正面說“傳染傳染”二字；與病人說話時最好在二字；與病人說話時最好在1m以內(nèi)，以內(nèi)，千萬不要站在門口和病人說話。千萬不要站在門口和病人說話。； 語言可以治病，也可以致命。語言可以治病，也可以致命。. 態(tài)度和藹，主動熱情耐心，微笑服務(wù)！態(tài)度和藹，主動熱情耐心，微笑服務(wù)！ 認真做好疾病的健康宣教及評價工作。認真做好疾病的健康

19、宣教及評價工作。 主動為家屬提供防護用品。主動為家屬提供防護用品。 鼓勵家屬提出問題，并給予幫助。鼓勵家屬提出問題，并給予幫助。人文關(guān)懷關(guān)愛病人的同時，關(guān)愛家屬！.8月26日脈氧下降時護理體檢：神清，精神軟神清，精神軟，皮膚鞏膜重，皮膚鞏膜重度黃染度黃染腹壁腹壁緊緊，稍有，稍有膨隆膨隆，無壓痛、反跳痛，無壓痛、反跳痛，移動性濁音，移動性濁音陽陽性性兩肺呼吸音粗，無兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音明顯干濕啰音心率心率77次次/分分，律不齊，各，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音病理性雜音雙下肢雙下肢水腫凹水腫凹陷較前加重陷較前

20、加重，達到肌力正常達到肌力正常風險評分：壓瘡評分風險評分：壓瘡評分16分；血栓評分分；血栓評分5分分；自理能力；自理能力50評分；有墜床風險評分；有墜床風險查體：T36.8,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。計算力、定向力計算力、定向力正常，撲異樣震正常，撲異樣震顫陰性顫陰性.8-26護理問題:spo2低于95%.脈氧下降脈氧下降1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完全的擴張，而導致SPO2的下降。 2.患者本身的基礎(chǔ)疾病-肺結(jié)核。 。8-26護理問題:spo2低于95%3.該患者為高齡患者，長期臥床，可誘發(fā)墜積性肺炎。.8-26護理問題:spo2低于95%護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)spo295%及