AECOPD-標(biāo)準(zhǔn)化病人范文

1、AECOPD標(biāo)準(zhǔn)化病人標(biāo)準(zhǔn)化病人2019-04-04基本資料姓名；陳某某性別：男年齡：75歲住院號(hào)：180*診斷：心力衰竭、COPD病史介紹現(xiàn)病史：患者于入院前6年開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳痰、氣促癥狀，每于氣候變化時(shí)或受涼后發(fā)作，每年急性發(fā)作病程累計(jì)超過3多次住院治療。近一年來未發(fā)作，未規(guī)律使用舒利迭等支氣管擴(kuò)張藥物。未曾服用外地藥，此次入院前,3天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、氣促加重，咳白粘痰，質(zhì)粘，不易咳出，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無頭痛，無心慌、心悸，無腹痛，無尿頻、尿急，無黑朦，遂至我院就診，測血氧飽和度60%,血壓76/42mmhg立即予氣管插管+呼吸機(jī)輔助通氣，查血常規(guī)：白細(xì)胞10*109/L;血

2、氣分析：氧分壓3.7Kpa;心梗三項(xiàng)：NT-proBNP8652pg/ml;心電圖：ST段改變。為進(jìn)一步治療擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重，心力衰竭”收入我科。既往史：20年前顱腦外傷手術(shù)史，具體診治不詳；血吸蟲病史40年，具體不詳；冠心病史6年；有輸血史；有頭抱過敏史。否認(rèn)高血壓，高血脂，糖尿病，等病史；否認(rèn)結(jié)核，肝炎等傳染病史。2、 治療計(jì)劃：入院后給予告病危，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸，完善相關(guān)檢查，給予抗感染，化痰，平喘嗎，改善心功能，增強(qiáng)免疫力，加強(qiáng)營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療四、異常指標(biāo)：心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST段改變；胸片：兩肺多發(fā)感染，主動(dòng)脈鈣化；血常規(guī)：白細(xì)胞10*1

3、09/L;血?dú)夥治觯貉醴謮?.7Kpa;心梗三項(xiàng)：NT-proBNP5652pg/ml;生化檢驗(yàn)：鈉126mmol/L,氯93mmol/L觀察要點(diǎn)：1 .觀察生命體征及血氧飽和度、血?dú)獾淖兓?觀察患者的尿液、注意色、質(zhì)、量2 .觀察管路有無滑脫，扭曲，受壓等情況.觀察患者全身皮膚情況及四肢的活動(dòng)度3 .觀察患者的營養(yǎng)（皮膚的彈性、皮下脂肪、白蛋白值）、大便情況.觀察各種異?；?yàn)報(bào)告；5、 護(hù)理診斷：1 .呼吸模式改變：與有創(chuàng)呼吸機(jī)使用有關(guān).氣體交換受損；與低效型呼吸形態(tài)有關(guān)2 .清理呼吸道無效：與分泌物增多且粘稠和無效咳嗽有關(guān).感染；與肺部感染有關(guān)3 .營養(yǎng)失調(diào)：與攝入減少和消耗增多有關(guān).水

4、電解質(zhì)紊亂：與禁食及循環(huán)功能和腎功能查有關(guān)4 .體溫過高：與肺部感染有關(guān).自理能子缺陷：與活動(dòng)減少，臥床及各種管路有關(guān)5 .有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：與置管妥善度及患者耐受有關(guān).有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)：與臥床和留置導(dǎo)尿有關(guān)6 .皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者營養(yǎng)及長期臥床有關(guān).潛在并發(fā)癥；窒息，心律失常，心臟驟停，休克，深靜脈血栓6、 護(hù)理措施：1 .呼吸模式改變，氣體交換受損，清理呼吸道無效：1）密切觀察使用情況，保持管路暢通，正確處理呼吸機(jī)各種報(bào)警2）定時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑用藥，保持氣道暢通3）給予舒適體位，給予充足的營養(yǎng)，及水分。2 .感染，肺部感染及泌尿系統(tǒng)的感染：1）遵醫(yī)囑合理用藥，加強(qiáng)

5、營養(yǎng)2）定時(shí)翻身拍背，抬高床頭，做好口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，及時(shí)清理痰液3）保持管路暢通，防止扭曲，妥善固定4）嚴(yán)格做好手衛(wèi)生.水、電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)”1）準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入量平衡2）加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防患者嘔吐，腹瀉，大小便失禁等情況，發(fā)生后及時(shí)處理3）嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)的變化.潛在并發(fā)癥；1）觀察生命體征，如患者面色，口唇青紫，血氧偏低等患者窒息先兆癥狀2）保持呼吸機(jī)管路暢通，遵醫(yī)囑合理使用祛痰化痰藥物，并及時(shí)吸痰3）密切觀察患者心率，心律，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理4）密切觀察患者血壓，尿量，皮溫及濕度，脈搏強(qiáng)弱，防止休克出現(xiàn)5）每日定時(shí)給予患者做肢體功能鍛煉，氣壓治療，抬高下肢，并盡量避免在下

6、肢穿刺八、健康指導(dǎo):1）向患者和家屬介紹疾病的基本知識(shí)2）指導(dǎo)患者正確的呼吸方式，咳痰方式3）指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥，規(guī)律服藥，提高患者服藥依從性。4）指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式，活動(dòng)適當(dāng)，避免過度勞累，情緒激動(dòng)等。5）指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，避免三高食品，戒煙戒酒6）定期門診復(fù)查，如有不適，及時(shí)就診九、SP情景場景一：患者由搶救室轉(zhuǎn)入ICU,躁動(dòng)明顯，聽診肺部有大量痰鳴音，人機(jī)對(duì)抗明顯，遵醫(yī)囑給予吸痰、鎮(zhèn)靜、約束護(hù)理。操作一：吸痰操作二：約束護(hù)理操作三：洗手場景二；因病情需要，患者需要長期臥床，遵醫(yī)囑給予患者低分子0.4.bid皮下注射;氣壓治療，bid。操作一：洗手操作二：皮下注射場景

7、三：患者入院第二天，家屬探視時(shí)間，監(jiān)護(hù)儀突然報(bào)警，心電圖呈室顫波形，立即投入搶救。操作一：除顫場景四：患者入院第五天，患者血?dú)夥治鲅醴謮簽?20mmhg心肺功能改善，遵醫(yī)囑給予聽呼吸機(jī)輔助呼吸，拔除氣管插管，同時(shí)接到檢驗(yàn)科危急值，患者痰培養(yǎng)為鮑曼。操作一：穿脫隔離衣操作二：口腔護(hù)理項(xiàng)目總分考核內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分評(píng)分細(xì)則1.衣帽整齊，佩戴胸卡5一項(xiàng)/、符合要求扣2準(zhǔn)備15分2,備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膠、除顫電極片3.患者取仰臥位，暴露胸部5分少一樣扣2分（包括5物品擺放有序）未做不得分（舉手示意計(jì)時(shí)開始）1,開啟除顫器，打開電源5操2,聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)，確認(rèn)心電活動(dòng)3,電極涂以專用導(dǎo)電膠55作4,導(dǎo)聯(lián)選擇

8、開關(guān)置于“除顫”位置，選擇非同步除顫55流5.選擇能量，充電100200焦耳（雙相波）或36010焦耳（單相波）不合要求一處扣3程6,止確安放電極，兩電極分開，前電極位于胸骨上部右鎖骨卜力，側(cè)電極左下胸乳頭左側(cè)（心尖部）510分質(zhì)7.去除患者身上金屬物品及電子產(chǎn)品，確定無人員接觸患者5不規(guī)范扣5分旦8,雙手緊壓電極手柄，兩拇指同時(shí)按壓手柄放電按3一項(xiàng)未做扣2分三鈕進(jìn)行除顫標(biāo)9.觀察患者反應(yīng)，注意心跳和脈搏變化，選擇導(dǎo)聯(lián)觀察心電活動(dòng)，如轉(zhuǎn)為竇性心律，表明除顫成功2未口述扣3分準(zhǔn)60分10 .心律無恢復(fù)時(shí)可（進(jìn)行5個(gè)循環(huán)CP麗），再次進(jìn)行電除顫，可加大能量，不超過3次11 .除顫成功后，將患者身上

9、及電極板上的導(dǎo)電膠擦拭干凈整理后，放回原處；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征及肢體活動(dòng)情況未整理不得分（舉手示意操作結(jié)束，停止計(jì)時(shí)）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)25分1 .操作熟練，手法正確2 .注思事項(xiàng)（操作完畢后口述）：如為細(xì)顫，除顫前可給予腎上腺素，使之轉(zhuǎn)為粗顫再行電除顫電擊時(shí)，任何人不得接觸患者及病床，以免觸電洋地黃過量所致室顫，應(yīng)從最低能量開始3 .除顫并發(fā)癥：心肌損傷、心律失常、急性肺水月中、循環(huán)栓塞4 .除顫儀的保養(yǎng)：清潔前必需關(guān)掉電源及時(shí)充電，以備急用用干凈的軟布擦試機(jī)器，禁用腐蝕性物質(zhì)每次用完需擦凈電極板上的導(dǎo)電膠規(guī)定時(shí)間3分鐘完成（提前完成不加分）51055不熟練扣5分一項(xiàng)未口述扣2分未口述不得

10、分未口述不得分每超過10秒鐘扣1分總分100項(xiàng)目總分考核要點(diǎn)評(píng)分等級(jí)ABCD儀表5儀表端莊，服裝鞋帽整潔5431評(píng)估10了解病人生命體征、意識(shí)、痰液情況5431檢查吸引器的性能，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定情況5431操作前5洗手，戴口罩，用物準(zhǔn)備齊全，放置合理5431操作中60核對(duì)，清醒者作好解釋，體位舒適5431吸入高濃度氧氣，濃度、時(shí)間正確5431調(diào)節(jié)負(fù)壓適宜5431連接吸痰管的方法正確，注意無菌操作5431保持吸痰管通暢并濕潤前端5431呼吸機(jī)與氣管插管/氣管切開的管道方法正確5431吸痰方法正確、規(guī)范，插入深度適宜5431一次吸痰時(shí)間/、超過15秒，連續(xù)吸痰時(shí)間、方法止確5431保持負(fù)壓吸引管路的清潔5431密切觀察生命體征、血氧飽和度、痰液情況5431吸痰結(jié)束后予純氧，時(shí)