淺談非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用

1、淺談非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用         11-05-16 10:55:00     編輯：studa20                   作者：吳蕾,周明娟,林琳,許銀姬【關(guān)鍵詞】  非隨機(jī)化臨床試驗(yàn)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；中醫(yī)；臨床研究    

2、    隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized control test,RCT)在判斷干預(yù)措施效應(yīng)的真實(shí)程度上,較其它類型的研究設(shè)計(jì)能提供更強(qiáng)的論證強(qiáng)度,是目前國際上公認(rèn)的、評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)。基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法的科學(xué)性,它不僅適用于西醫(yī)藥干預(yù)措施的療效評(píng)價(jià),同樣也適用于中醫(yī)藥干預(yù)措施的臨床療效評(píng)價(jià)1,因而受到越來越多的中醫(yī)臨床科研工作者的重視。但我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到,非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(non-randomized control trial,non-RCT)對(duì)于各級(jí)證據(jù)均主要源于臨床實(shí)踐的中醫(yī)藥學(xué),以及有著大量非盲法、非隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合臨床研

3、究,也有著重要的、特殊的意義2。1  隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性及其在中醫(yī)臨床研究中存在的問題鑒于RCT的諸多優(yōu)點(diǎn),許多中醫(yī)臨床工作者過于迷信RCT,在設(shè)計(jì)方案和結(jié)論推導(dǎo)時(shí)未充分認(rèn)識(shí)到RCT也有其局限性,導(dǎo)致RCT方案難以執(zhí)行、結(jié)論推導(dǎo)欠準(zhǔn)確或結(jié)果應(yīng)用價(jià)值不高。目前認(rèn)為,RCT的局限性主要有：因客觀原因限制或倫理學(xué)問題而不可能進(jìn)行RCT,從而沒有其他可供借鑒的試驗(yàn)結(jié)果；來自RCT群體的結(jié)果不一定適用于該群體的每一個(gè)體,如患同樣疾病的不同證型的個(gè)體對(duì)同一治療的反應(yīng)不同；群體的結(jié)論推廣應(yīng)用到其他群體中不一定適用；群體結(jié)論無效(統(tǒng)計(jì)學(xué)上不具有顯著性差異的結(jié)論)時(shí),可能其中有的個(gè)體有效；當(dāng)RCT試

4、驗(yàn)中需要對(duì)干預(yù)藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整時(shí),RCT難以做到3-4。調(diào)查發(fā)現(xiàn),國內(nèi)期刊發(fā)表的中醫(yī)RCT的數(shù)量和所占臨床研究的比例逐漸上升5,但這些絕對(duì)數(shù)量不能成為其優(yōu)勢(shì),因?yàn)槎鄶?shù)RCT的質(zhì)量不高。如一項(xiàng)對(duì)糖尿病中醫(yī)藥治療性文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出：目前已經(jīng)有越來越多的中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合治療性研究采取RCT,但在樣本同質(zhì)性、隨機(jī)化實(shí)施、病例篩選記錄、退出與失訪病例報(bào)告、結(jié)局指標(biāo)選擇、結(jié)論推導(dǎo)等重要環(huán)節(jié)方面存在著很多問題,RCT的可信度及其質(zhì)量確實(shí)堪憂6。究其原因,除了設(shè)計(jì)過程不夠嚴(yán)格外,部分是由于研究者在設(shè)計(jì)時(shí)未充分考慮到RCT的實(shí)施難度和自身?xiàng)l件,以及實(shí)施過程的質(zhì)控不夠。2  非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在中醫(yī)臨床

5、研究中的應(yīng)用國內(nèi)學(xué)者對(duì)近20年來我國期刊雜志上發(fā)表的臨床試驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明,盡管RCT發(fā)表的數(shù)量在逐年增長(zhǎng),但臨床試驗(yàn)仍以非隨機(jī)研究為主,尤其是中醫(yī)藥臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究報(bào)告為主7。這些非隨機(jī)對(duì)照研究在質(zhì)量上也存在很多問題,大部分是對(duì)偏倚的控制不夠或交待不清。因此,在難以或無法實(shí)施RCT時(shí),如何恰當(dāng)應(yīng)用non-RCT以及如何提高其質(zhì)量顯得尤為重要。2.1  非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的類型研究對(duì)象接受何種治療由主管研究的醫(yī)師決定,或根據(jù)患者或患者家屬是否愿意接受某種治療而分組,兩組同時(shí)隨訪。在同一個(gè)體上進(jìn)行試驗(yàn),整個(gè)試驗(yàn)階段被人為地分成兩個(gè)部分,并分別使用試驗(yàn)性措施和對(duì)照性措施。

6、本型又稱非同期對(duì)照,是將現(xiàn)時(shí)給予干預(yù)措施的一組患者的臨床結(jié)果和既往未給予該干預(yù)措施的另一組同種疾病患者的結(jié)果進(jìn)行比較,以評(píng)價(jià)該干預(yù)措施的療效。作為歷史對(duì)照的患者或是沒有進(jìn)行治療,或是只接受了常規(guī)治療。將一組接受某種干預(yù)措施的患者與另一組接受另一種干預(yù)措施的患者進(jìn)行比較,干預(yù)措施的分配取決于受試人群而非研究者。通常從現(xiàn)在時(shí)點(diǎn)或過去時(shí)點(diǎn)開始,這一特定群體是否接受防治措施分組并同時(shí)隨訪,推斷防治措施的效能。將出現(xiàn)了某一特定結(jié)局的患者與未出現(xiàn)這一結(jié)局的患者進(jìn)行比較,研究不同受試者的不同治療組所接受的干預(yù)措施的差別。是對(duì)疾病或事件的各種特征的分布或臨床現(xiàn)象進(jìn)行描述,并結(jié)合相關(guān)因素作一定的推理與初步分析,

7、通常不設(shè)對(duì)照組或非同期對(duì)照或引用別人資料作為對(duì)照,如病例報(bào)告和病例分析。2.2  如何在中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件如SARS、人禽流感等領(lǐng)域的中醫(yī)臨床研究可采用非隨機(jī)同期對(duì)照研究或描述性研究。非隨機(jī)同期對(duì)照研究容易操作,不存在醫(yī)德倫理問題,容易被醫(yī)師和患者接受,依從性較高,但需嚴(yán)格控制入選條件,盡量保證各組間治療前的可比性。描述性研究也較容易進(jìn)行,耗費(fèi)時(shí)間、人力、物力不多,能為進(jìn)一步研究提供不可缺少的線索。對(duì)于慢性穩(wěn)定或復(fù)發(fā)性疾病,如高血壓和高血脂等,可采用自身前后對(duì)照研究。由于同一組病例或同一個(gè)體先后作為治療組和對(duì)照組而接受治療,可確切判斷每例患者對(duì)研究因素和

8、安慰劑的反應(yīng),具有良好的可比性,結(jié)果的可靠性亦遠(yuǎn)高于不同病例組的前后對(duì)照研究,且所需病例數(shù)較少。對(duì)于中醫(yī)藥治療急性、危重或復(fù)雜疾病,如流感、重癥肺炎、乙腦等,可采用歷史對(duì)照研究,但研究者必須擁有該病種既往完整的治療資料。歷史對(duì)照研究能夠在兩個(gè)試驗(yàn)組之間平衡已知影響預(yù)后因素的差異,從而有效評(píng)價(jià)治療效果,這種平衡包括根據(jù)預(yù)后因素給患者配對(duì)。對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生措施如氣功、太極拳等的研究可以采用隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究。隊(duì)列研究易于制定措施以防止沾染和干擾,可使各項(xiàng)衡量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化。病例對(duì)照研究不存在選擇性治療和醫(yī)療道德問題,所需樣本量少,節(jié)省時(shí)間、人力、物力,但易產(chǎn)生偏倚,需要對(duì)對(duì)照組在諸如年齡、性別、種族等方面與病例組作適當(dāng)配比?？傮w來看,non-RCT的優(yōu)點(diǎn)是方便、簡(jiǎn)單,減少或消除了選擇性治療和醫(yī)德倫理問題,容易被醫(yī)師和患者接受,依從性較高。但同時(shí)也應(yīng)注意到non-RCT的不足,如非隨機(jī)同期對(duì)照研究難以保證各組間治療前的可比性,治療組和對(duì)照組在基本臨床特征和主要預(yù)后因素方面分布不均；自身前后對(duì)照研