煤礦安全培訓計劃審批表

1、附件1煤 礦 安 全 培 訓 計 劃 審 批 表培訓對象 計劃培訓人數(shù) 計劃培訓期數(shù) 初訓人數(shù) 初訓期數(shù) 復訓人數(shù) 復訓期數(shù) 培訓時間至 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 申 請 理 由 申請單位意見 （蓋章）年 月 日審 核 意 見煤 監(jiān) 分 局 （蓋章） 年 月 日審 核 意 見省 煤 監(jiān) 局 （蓋章）年 月 日附件2煤 礦 安 全 培 訓 辦 班 審 批 表培訓機構 培訓機構資格證號培訓班名稱 培訓人數(shù) 收費標準 培訓形式 培訓時間 至 辦學地址 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 培訓目標（應知、應會） 培訓類別（初、復訓） 課程設置安全理論培訓學時實際操作訓練學時授課教師教師資質(zhì)選用教材 培訓機構蓋章 年月日省局考核

2、發(fā)證部門意見 年 月 日注：此表由培訓機構填寫。在江蘇煤礦安全培訓信息管理系統(tǒng)中上報分局審批后實施。附件3煤 礦 安 全 培 訓 教 學 計 劃 執(zhí) 行 表培訓單位（蓋章）： 培訓班名稱： 培訓類別(初、復訓)： 填表日期： 年 月 日 序號課程名稱學時數(shù)選用教材任 課 教 師姓 名單位名稱畢業(yè)院校所學專業(yè)所教專業(yè)職稱職務附件4教 案 審 批 表姓 名  工 作 單 位  授課題目  培訓類別（初、復訓）授課時間  授 課 地 點  授課所屬對象、人數(shù)  授課安排總體思路及授課內(nèi)容 簡 介  部 門意 見（蓋章）年 月 日教

3、學負責人意 見 （蓋章） 年 月 日 附件5教師教學質(zhì)量反饋表培訓班名稱培訓類型（初/復訓）考 核 內(nèi) 容分值授課教師姓名教學 內(nèi)容治學嚴謹，為人師表40分備課充分、輔導及時 課堂教學輔導材料完備突出重點，解決難點講解條理清楚，符合法規(guī)、運用資料恰當準確把握大綱，教材處理得當，注意補充新知識、新技術、新工藝、新方法理論聯(lián)系實際，研究新問題，提出新觀點信息量適中，教學內(nèi)容充實教學 方式 方法教學方法靈活、手段多樣，生動有效40分講述深入淺出,突出重點、語言簡明生動注重因材施教,重視學生能力培養(yǎng)發(fā)揮學生主體作用,師生互動活躍恰當運用傳統(tǒng)、現(xiàn)代化教學手段教學過程合理有序、啟發(fā)學員思考適合學員特點、引

4、導學員參與教學效果不同水平學生各有所得，對教學反映滿意，內(nèi)容掌握好20分補充知識與更新觀念調(diào)動學生學習積極性，課堂氣氛好幫助分析與解決問題合計得分100分 備注：85分以上為優(yōu)，70-85分為良，60-70分為一般，60分以下為差 。件6教 師 教 學 質(zhì) 量 反 饋 統(tǒng) 計 表培訓班級： 培訓類型（初訓/復訓）： 統(tǒng)計人： 年 月 日序號教師姓名參評人數(shù)學員評價備注優(yōu)良一般差附件7煤 礦 安 全 培 訓 考 試 考 核 記 錄 表培訓單位培訓工種培訓人數(shù)考試地點考試時間理論考試形式實操考試形式理論實考人數(shù)實操實考人數(shù)補 考 情 況理論實考人數(shù)實操實考人數(shù)準考證號姓名補考成績準考證號姓名補考成

5、績理論監(jiān)考情況： 監(jiān)考簽字：實操監(jiān)考情況：監(jiān)考簽字：巡視情況：巡視簽字：備 注附件8煤 礦 安 全 資 格 證 書 驗 印 審 批 表培訓單位： 培訓類別（初、復訓）： 學員 等人，于 至 在 安全資格培訓班學習，學制 學時，學習期滿，經(jīng)考試、考核，成績合格。請予驗印。 經(jīng) 辦 人： 培訓中心負責人： 培訓單位（公章）: 年 月 日 培 訓 學 員 變 動 情 況計 劃 人 數(shù) 參加學習人數(shù) 本次驗印人數(shù) 類 別人 數(shù)姓 名上 期 補 考 本 期 補 考 本期待補考其 他 審 批 意 見培訓主管部門意見經(jīng)審查 等 人符合安全資格證培訓的要求，同意驗印。 審批人（簽字）： 單 位（蓋章）： 年

6、月 日審批發(fā)證機關意見 審批人（簽字）： 單 位（蓋章）： 年 月 日附件9煤 礦 特 種 作 業(yè) 操 作 證 驗 印 審 批 表培訓單位： 培訓類別（初、復訓）： 學員 等人，于 至 在 特種作業(yè)培訓班學習，學制 學時，學習期滿，經(jīng)考試、考核，成績合格。請予驗印。 經(jīng) 辦 人： 培訓中心負責人： 培訓單位（公章）: 年 月 日 培 訓 學 員 變 動 情 況計 劃 人 數(shù) 參加學習人數(shù) 本次驗印人數(shù) 類 別人 數(shù)姓 名上 期 補 考 本 期 補 考 本期待補考其 他 審 批 意 見培訓主管部門意見經(jīng)審查 等 人符合特種作業(yè)操作證安全培訓的要求，同意驗印。 審批人（簽字）： 單 位（蓋章）：

7、年 月 日審批發(fā)證機關意見 審批人（簽字）： 單 位（蓋章）： 年 月 日附件10煤礦安全資格證書發(fā)證登記表序號姓名工作單位性別學歷身份證號安全資格證號碼理論實操職務培訓日期領證時間電話號碼備注 培訓單位（蓋章）： 培訓班名稱： 培訓類別(初、復訓)： 填表日期： 年 月 日制表人： 審核：附件11 煤礦特種作業(yè)操作證發(fā)證登記表序號姓名工作單位性別學歷作業(yè)類別準操項目理論實踐特種作業(yè)證號培訓日期初領時間電話號碼備注 培訓單位（蓋章）： 培訓班名稱： 培訓類別(初、復訓)： 填表日期： 年 月 日制表人： 審核：附件12培 訓 人 員 登 記 表填表日期： 編號： 姓 名 性別 身份證號 <

8、;#jpg1>學 歷 培訓類別（初、復訓） 作業(yè)類別準 操 項 目 職 務 職稱 健康狀況 所學專業(yè) 工作單位 詳細地址 郵 編 電 話 安全資格證號特種作業(yè)證號 主要工作簡歷 初 培 訓 情 況課 程學 時課 程學 時理論考試成績 實操考核成績 復訓情況 培訓機構意見 年 月 日(蓋章)注：1、本表請如實填寫，另附二張彩色免冠照片。 2、身份證復印件請在本表背面處粘貼。附件13培 訓 人 員 體 檢 表體檢號： 體檢時間： 年 月 日姓 名性別出生日期照片（蓋章）籍 貫省 市（縣）文化程度申 請 工 種參加工作時間工 作 單 位身 份 證 號既 往 病 史外科身長 厘米體重 Kg皮膚淋

9、巴醫(yī)師意見簽字：四肢脊 椎關節(jié)泌尿生殖其它內(nèi)科血壓 KPa（mmHg）心 率 次/分醫(yī)師意見簽字：神經(jīng)及精神呼吸系統(tǒng)心臟及血管腹部器官其 它五官科眼睛視力左：右：矯 正視 力左：右：醫(yī)師意見簽字：色覺彩色圖案及編碼單色識別：紅 綠 紫 三黃其它眼病耳鼻聽力左： 米右： 米耳 疾醫(yī)師意見簽字：嗅覺耳 及鼻 竇口腔醫(yī)師簽字：胸部X光檢查化驗檢查血、肝功、尿（檢驗單附后）體檢結論體檢醫(yī)院： （蓋章）說明：此表由特種作業(yè)人員自帶身份證原件，到省、市、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門指定的縣級以上醫(yī)院進行體檢，體檢合格者方可參加特種作業(yè)人員培訓。此表存入特種作業(yè)人員個人培訓檔案。附件14實 際 操 作 考 核 表

10、姓 名： 準考證號： 編號： 培訓工種名稱： 培訓類別(初、復訓)： 日期： 年 月 日項目考 評 指 標考評分值得分得分得分得分1學員實驗、操作規(guī)范、安全意識強2按照實驗、實訓大綱的要求操作3儀器或材料準備充分，操作正常4根據(jù)培訓教材要求進行實驗操作5操作熟練、正確、有充分準備6掌握本工種操作要求的知識點，學會實驗、實訓操作7準確找出故障、及時排除故障8安全操作規(guī)程掌握程度9實操考核得分： 建議： 主考人員簽字：得分小計監(jiān)考老師簽 字備注：欄中分5個等級，由考評者在表中填寫，每項相加為測評總分。附件15學 員 培 訓 質(zhì) 量 反 饋 表培訓單位送培人數(shù)聯(lián)系電話培訓內(nèi)容培訓類別（初、復訓）反 饋 內(nèi) 容很滿意滿 意比較滿意不滿意其 他1、安全生產(chǎn)意識提高情況2、崗位技能水平提高情況3、安全操作規(guī)程執(zhí)行情況4、在安全生產(chǎn)中發(fā)揮作用情況5、安全生產(chǎn)中違章情況6、安全生產(chǎn)受表彰情況學員在本單位接受