橈神經(jīng)深支損傷的顯微外科修復重建

1、橈神經(jīng)深支損傷的顯微外科修復重建                 作者：黃國良 倪江東 李賀君 許煥學【關鍵詞】 顯微外科【摘要】 目的 介紹橈神經(jīng)深支損傷的顯微外科修復重建。方法 對橈神經(jīng)深支損傷（挫傷、不完全斷裂、完全斷裂），采用顯微外科技術神經(jīng)吻合22例、神經(jīng)松解9例、神經(jīng)移植2例、肌腱替代3例。結(jié)果 本組36例，隨訪618個月，平均11個月，23例伸拇、伸指功能恢復正常、12例伸拇、伸指功能基本正常、1例因橈神經(jīng)深支缺損較長效果

2、欠佳。結(jié)論 橈神經(jīng)深支損傷可采用顯微外科修復或肌腱替代手術，以及隨后的康復治療可以恢復伸肌群的功能。關鍵詞 橈神經(jīng)深支 顯微外科Repair and reconstruction of deep branch of radial nerve injury by microsurgical technique【Abstract】 Objective To report the repair and reconstruction of deep branch of radial nerve injury by microsugical technique.Methods According to

3、the different conditions of deep branch of radial nerve injuries36cases（contusion incomplete and complete laceration）undergone multiple sorts of operation（22nerve anastomosis;9nerve lysis;2nerve transplantation;3tendon replacement/substitution）.Results All of the36cases were followed up within618mon

4、ths（mean11months）.There were23pollical extensor and digital extensor function recovered well;12function recovered not well;1function recovered comparatively poor due to the long defect of nerve tissue.Conclusion Deep branch of radial nerve injury can be repaired and recontructed by different sorts o

5、f operations according to the conditions of nerve injury.The rehabilitation of postoperation can impel and ensure recovery of the fuction of exte （橈神經(jīng)深支損傷的顯微外科修復重建 nsor muscular group.Key words deep branch of radial nerve microsugical technique 橈神經(jīng)深支損傷后，患肢喪失伸拇、伸指功能，嚴重影響患者的日常生活和工作。我科自1995年1月2002年4月應用

6、手術治療橈神經(jīng)深支損傷36例，隨訪618個月效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 病例:本組36例，男28例，女8例，平均年齡32歲。損傷原因:切割傷18例，擠壓傷5例，手術損傷3例，橈骨小頭脫位3例，橈骨骨折5例，橈骨骨折并橈骨小頭脫位2例。病程5h3個月，平均37天。橈神經(jīng)損傷類型:挫傷9例，不完全斷裂7例，完全斷裂20例。均表現(xiàn)為伸拇、伸指功能障礙，其中漏診8例，達22%。治療:采用顯微外科技術神經(jīng)吻合22例、神經(jīng)松解9例、肌腱替代3例、神經(jīng)移植2例。1.2 手術方法 仰臥位，臂叢或全身麻醉，于前臂背側(cè)受傷處作一縱行切口，將指總伸肌與橈側(cè)腕短伸肌之間的間隙分開，可見以旋后肌

7、深面下緣伸出的橈神經(jīng)深支。如找不出，可將切口向上延長于肱橈肌與肱肌間深面暴露橈神經(jīng)主干，在肘關節(jié)上分為深淺兩支，深支越肘關節(jié)走向深層進入旋后肌內(nèi)。如橈神經(jīng)深支僅為輕度挫傷，周圍瘢痕組織粘連，可利用顯微外科技術進行沿神經(jīng)束間神經(jīng)外膜的松解，如為完全或部分斷裂，可繼續(xù)向近端游離，注意保護其分出的肌支，在肘關節(jié)屈90°位時保證吻合口處張力不高的情況下進行端端吻合，如張力過高，缺損較長可行腓腸神經(jīng)移植術，以8-0的無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下進行神經(jīng)外膜吻合，如前臂瘢痕組織較多無法找到橈神經(jīng)深支可行肌腱替代手術，分別經(jīng)皮下隧道淺部神經(jīng)血管的深面，掌長肌肌腱與拇長短伸肌、拇長展肌肌腱以及尺側(cè)腕屈肌肌腱

8、與指總伸肌、食指、小指伸肌肌腱編織縫合，并于神經(jīng)肌腱周圍注射防止粘連的藥物。術后將肘關節(jié)以石膏固定于功能位3周，如已行肌腱替代手術可將手指及腕關節(jié)固定于過伸位，術后第2天即可進行手指的主被動功能鍛煉。1.3 結(jié)果 隨訪618個月，平均11個月，23例伸拇、伸指功能正常、肌力4級以上，12例伸拇、伸指功能基本正常、肌力3級以上，1例因橈神經(jīng)深支缺損較長，效果欠佳，手指不能完全伸直，肌力僅2級。2 討論2.1 橈神經(jīng)深支的臨床解剖 橈神經(jīng)于肘上發(fā)出分支至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌，繼之于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間進入前臂，分成深淺兩支，淺支自本干發(fā)出后，位于肱橈肌的深面，支配橈側(cè)腕短伸肌的肌支有相當一部分

9、由其發(fā)出，故橈神經(jīng)深支損傷后不表現(xiàn)垂腕及皮膚感覺障礙，易漏診。橈神經(jīng)深支也稱骨間背側(cè)神經(jīng)，為純運動性神經(jīng)。發(fā)出后不久即穿入Frohse腱弓（旋后肌弧形向上的拱橋狀纖維性結(jié)構(gòu)），穿越旋后肌肌質(zhì)，該肌被神經(jīng)分為深淺兩部分。橈神經(jīng)深支并不直接貼于橈骨，兩者之間尚有旋后肌的深部纖維，但此支與骨質(zhì)較近，故前臂極度旋前或旋后、旋后肌緊張、橈骨上端骨折以及行橈骨上端暴露時易受損。故前臂的創(chuàng)傷一定要檢查伸拇、伸指功能，必要時肌電圖檢查。還由于前臂伸肌損傷和橈神經(jīng)深支損傷有相似的臨床表現(xiàn)，即伸拇、伸指功能障礙，故橈神經(jīng)深支損傷也易漏診，將已經(jīng)存在的神經(jīng)損傷判斷為單純的肌肉損傷而延誤神經(jīng)損傷的治療。橈神經(jīng)所發(fā)出的

10、拇長、短肌肌支入點較低，且橈神經(jīng)深支走行于拇長、短肌的表面，故前臂受損有伸拇障礙時，多合并有橈神經(jīng)深支的損傷。因此前臂上、中為伸側(cè)損傷導致伸拇障礙時，必須探查橈神經(jīng)深支。2.2 橈神經(jīng)深支損傷的原因和治療 橈神經(jīng)深支損傷的原因很多，包括直接銳器傷，橈骨骨折、橈骨小頭脫位，橈神經(jīng)卡壓綜合征。其中直接銳器傷最多見，在肘關節(jié)下的刺傷、刀砍傷，導致伸拇、伸指障礙時，則應在清創(chuàng)的同時，擴大創(chuàng)口充分顯露肌肉斷端，仔細辨認神經(jīng)走行的解剖關系，在肌間隙中尋找神經(jīng)斷端，神經(jīng)常有血管伴行，可作參考，最后將斷裂的神經(jīng)進行顯微外科修復。本組有8例在早期處理開放性損傷時，僅行軟組織損傷的清創(chuàng)、縫合，未進行橈神經(jīng)深支的探

11、查、修復。橈骨骨折、橈骨小頭脫位合并橈神經(jīng)深支損傷，在進行骨折復位的同時探查橈神經(jīng)深支，成人的陳舊性橈骨小頭骨折、脫位，在進行神經(jīng)探查的同時可切除橈骨小頭。橈神經(jīng)的挫傷，經(jīng)過一段時間的觀察仍無神經(jīng)恢復跡象，可行神經(jīng)探查、神經(jīng)外膜松解。橈神經(jīng)深支卡壓綜合征在臨床也不少見，神經(jīng)穿過旋后肌腱進入旋后肌深、淺兩層之間，被增厚的旋后肌腱或局部的纖維束帶、新生物卡壓而產(chǎn)生橈神經(jīng)深支癱瘓癥狀，但起病較慢，逐漸產(chǎn)生伸拇、伸指障礙，診斷并不困難，可行 （橈神經(jīng)深支損傷的顯微外科修復重建(2) 神經(jīng)探查做相應處理。2.3 橈神經(jīng)深支損傷的治療體會 前臂近端靠近橈神經(jīng)深支的手術不要用電刀，可先行暴露橈神經(jīng)深支或小心分離直達手術部位，避免為了暴露術野用力牽拉周圍組織，前臂的再次手術如橈骨骨折術后內(nèi)固定取出、橈骨骨折術后不連等更應小心，本組3例手術損傷的病例分別為橈骨骨折內(nèi)固定取出、橈骨骨折術后不連植骨內(nèi)固定、前臂近端外側(cè)腫塊切除，到我科后均得到很好的治療。如橈神經(jīng)深支缺損太長不宜行神經(jīng)移植手術，因橈神經(jīng)深支沿途分出的肌支太多，神經(jīng)植入效果難以肯定。橈神經(jīng)深支魚尾分支處的損傷，此部位神經(jīng)已分出很多肌支進入肌肉，行神經(jīng)吻合較困難，