非st段抬高acs危險評估及治療策略

1、.急性冠狀動脈綜合癥（ACS）Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕斑塊

2、崩解、破裂及侵蝕血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS ACS病理基礎(chǔ): 血栓形成 .斑塊破裂斑塊破裂侵蝕侵蝕血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞 ACS病理基礎(chǔ): 血小板的作用 .ACS非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性為血清心肌標(biāo)志物陽性ACS的分類和命名.NSTE-ACS的早期識別與診斷.1、臨床特點n靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（

3、1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級或級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS 級心絞痛的特點（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。加拿大心血管病分會（CCS）的心絞痛分級.2、體格檢查n絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。高危患者心肌缺血引起心功能不全時，可有新出現(xiàn)的肺部啰啰音或啰啰音增加、第三心音。體格檢查時應(yīng)注意非心源性胸痛表現(xiàn)（例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。.3、心電圖檢查n靜息心電圖是診斷的重要方法。ST-T動態(tài)變化是最有診斷價值的表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時

4、可記錄到一過性ST段改變（常表現(xiàn)2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者平時有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；l(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task For

5、ce on Practice Guidelines.4、心肌損傷標(biāo)記物檢測ncTn是明確診斷和危險分層的重要依據(jù)之一， 與傳統(tǒng)的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。但是，cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾病），應(yīng)注意鑒別。.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:

6、 A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.3、影像學(xué)檢查nUCG可發(fā)現(xiàn)缺血時LVEF減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動減弱，甚至消失。UCG對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價值。 .（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動脈夾）非缺血性心血管源性的胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞等

7、）層、主動脈瘤擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不適的非心血）源于胸部、背部或者上腹部不適的非心血管性病因包括：管性病因包括：肺源性（如肺炎、肋膜炎、氣胸等）肺源性（如肺炎、肋膜炎、氣胸等）胃腸道源性（如胃食管返流、食管痙攣、消化胃腸道源性（如胃食管返流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）精神障礙精神障礙其他病因（鏈狀細(xì)胞危象、帶狀皰疹等）其他病因（鏈狀細(xì)胞危象、帶狀皰疹等）NSTE-ACS鑒別診斷.危險評估.TIMI 缺血積分 該系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡

8、65歲、3個危險因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄50%）、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作2次）、ST段偏移和心肌損傷標(biāo)志物增高。每項1分，簡單易行，但缺點是沒有定量每一項指標(biāo)的權(quán)重程度，每項指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒有差別，且未包括心衰和血液動力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值。Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579.GRACE 缺血積分Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點在于對多項

9、指標(biāo)進(jìn)行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得（http：）。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標(biāo)在分?jǐn)?shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討。.GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險.出血評分及風(fēng)險分級.早期危險分層.治療策略.起始治療策略的選擇：有創(chuàng) vs. 保守策略n心肌血運(yùn)重建可使患者緩解癥狀、縮短住院期和改善預(yù)后。其指征和最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CAGB）取決于臨床情況、危險分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)重性。.一、侵入性策略（CAG/PCI）n1. 高?；颊撸褐鲝堄诎Y狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性CAG，然后根據(jù)病變情況作血運(yùn)重建治療（，A）。這些患者有血清cTn或心電圖

10、ST-T波變化，其次為糖尿病、腎功能不全（eGFR60ml/（min）、心功能減退（LVEF40%）、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分。n對心肌缺血極高危患者（即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液動力學(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（2h）（a，C）。對GRACE積分140合并多項其他高危因素（例如cTnT或ST-T波變化）者，推薦早期（24h）侵入性策略（，A）。.n2. 早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定患者行CAG的最佳時期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的患者，如無嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建反指征，應(yīng)及早CAG或血運(yùn)重建（，A）。對最初穩(wěn)定

11、的高危患者，選擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合理（a，B）。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建反指征的患者，最初可考慮保守治療（b，B），以后的治療決策（保守或介入）由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定（b，C）。.n3. 低至中危患者：對低至中危且無癥狀復(fù)發(fā)的患者，行無創(chuàng)性心肌缺血評估（，A）。心肌血運(yùn)重建策略（PCI或CABG）應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)重性（例如SYNTAX積分）（，C）。急性患者PCI時，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險性，選用藥物洗脫支架（，A）。對狹窄不嚴(yán)重的病變不主張PCI(,C)。對低危患者，不主張常規(guī)侵入性評估。.n4. 嚴(yán)重并存疾病患者

12、：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風(fēng)險可能超過血運(yùn)重建的益處，不主張行早期診斷性CAG和血運(yùn)重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運(yùn)重建的患者，也不推薦早期診斷性CAG和血運(yùn)重建（，C）。.二、CABGn約10%患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行。血運(yùn)重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非NSTE-ACS患者相同（，B）。LM或者三支病變且LVEF50%者（尤其合并DM時），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（，A）；二支病變且累及LDA近段伴LVEF50%或無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；強(qiáng)化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI

13、時，可考慮CABG（，B）。急診手術(shù)時，需注意出血并發(fā)癥。.藥物治療.一、早期醫(yī)院常規(guī)治療推薦.無論是偶爾還是規(guī)律使用，硝酸酯類藥物（包括單硝酸異山梨醇酯、無論是偶爾還是規(guī)律使用，硝酸酯類藥物（包括單硝酸異山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等）都不能和硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（西地那非、伐地那非等）同時服用，否則會導(dǎo)致血壓急劇抑制劑（西地那非、伐地那非等）同時服用，否則會導(dǎo)致血壓急劇下降，引起猝死，因此是絕對禁忌。下降，引起猝死，因此是絕對禁忌。 .二、抗栓治療.抗栓不溶栓n抗血栓藥包括：抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血藥（肝素、華法林）和溶栓藥（鏈激酶、尿激酶和rt-PA）。n抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脈內(nèi)血栓主要為富含血小板的白色血栓，對纖溶藥物反應(yīng)差。纖溶藥物不但溶不了白血栓，反而通過激活血小板與凝血酶，促進(jìn)凝血系統(tǒng)的作用，可能使原來尚未完全閉塞的血栓形成完全閉塞血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。n研究表明NSTEMI患者溶栓治療后非但獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢。抗栓治療主要