手部皮膚逆行撕脫傷的急診修復(fù)

1、手部皮膚逆行撕脫傷的急診修復(fù)                作者：劉迎曦，周禮榮，黎曉華，王偉，閔捷，侯明鐘  摘要：目的評估手部皮膚逆行撕脫傷的急診修復(fù)效果。方法自2000年5月2005年3月仔細(xì)清創(chuàng)后，按皮瓣損傷程度、逆行蒂部位及皮瓣緣出血等對手部逆行撕脫皮膚應(yīng)用吻合靜脈和修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植，并且皮下充分引流急診修復(fù)18例，同時(shí)行骨折固定與肌腱修復(fù)。結(jié)果 15例撕脫皮膚完全成活，3例術(shù)后小面積皮膚壞死，經(jīng)換藥愈合，手部外形

2、和功能恢復(fù)滿意。結(jié)論應(yīng)用上述方法急診修復(fù)手部皮膚逆行撕脫傷，能最大限度恢復(fù)受傷皮膚的活力與功能，是治療該類創(chuàng)傷的一種良好術(shù)式選擇。關(guān)鍵詞：手損傷；  皮膚撕脫傷；  皮瓣；  修復(fù)手部皮膚逆行撕脫傷是外科臨床上常見而治療修復(fù)較為棘手的手外傷，若將撕脫皮膚簡單原位縫合，常會(huì)發(fā)生皮膚壞死。若切除撕脫皮膚另行皮瓣移植，手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大。2000年5月2005年3月，作者采用吻合撕脫皮瓣靜脈和將其制成真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植的方法急診修復(fù)手部皮膚逆行撕脫傷18例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道1  資料與方法 11  一般資料 本組男10例，女8

3、例；年齡1846歲，平均32歲。損傷原因：機(jī)器滾筒碾壓傷9例，機(jī)器皮帶碾壓傷6例，壓面機(jī)軋傷2例，車禍傷1例，均為急診清創(chuàng)修復(fù)的患者。損傷情況：單純手掌皮膚逆行撕脫傷8例，單純手背皮膚逆行撕脫傷6例，手掌、手背皮膚聯(lián)合撕脫4例。撕脫面積約65 cm×5 cm105 cm×16 cm。蒂部寬約35 cm10 cm。合并傷：掌骨指骨骨折5例，指總動(dòng)脈和神經(jīng)損傷3例。所有撕脫皮膚均較完整，但挫傷明顯，污染嚴(yán)重。12  典型病例患者男性，39歲。左手被造紙機(jī)滾筒碾壓傷2 h入院。查體：神志清醒，痛苦面容，生命體征平穩(wěn)。左手掌側(cè)傷口自遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋以遠(yuǎn)約5cm起、手背側(cè)傷口處遠(yuǎn)

4、側(cè)腕背橫紋起皮膚逆行撕脫至25指近側(cè)指間關(guān)節(jié)處，面積約10 cm×16 cm。手掌創(chuàng)面指總動(dòng)脈和神經(jīng)、屈指肌腱外露，手背創(chuàng)面伸指肌腱外露：左拇指甲體剝脫，末節(jié)尺側(cè)皮膚軟組織挫裂傷，指骨外露：左手25指多處不規(guī)則挫裂傷，中環(huán)指蒼白，血運(yùn)差。撕脫皮膚挫傷、污染較重，皮緣少量滲血。其清創(chuàng)及修復(fù)方法如手術(shù)方法所述，術(shù)后撕脫皮瓣全部成活，外形和功能滿意(圖l)。13  手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。首先修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴(yán)重的皮下組織，創(chuàng)口雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗3遍。然后在手術(shù)顯微鏡下再次清創(chuàng)，探查掌淺弓、指總動(dòng)脈及神經(jīng)損傷情況，并于撕脫皮瓣內(nèi)仔細(xì)尋找

5、可供吻合的淺靜脈，將斷端修剪備用，同法分離出近端相對應(yīng)的靜脈斷端。放松止血帶，再次沖洗后創(chuàng)面碘伏濕敷3 min。清創(chuàng)完畢有骨折、肌腱損傷者先行修復(fù)，然后修復(fù)指總動(dòng)脈和神經(jīng)，重建遠(yuǎn)端指體血供，最后盡可能多的吻合撕脫皮瓣內(nèi)的淺靜脈；對于無淺靜脈可供吻合的逆行撕脫皮瓣，則將皮瓣近端1223在放大4倍的顯微鏡下盡量修去皮下脂肪，直至皮下帶有0203 cm厚脂肪層，并以能見到真皮下血管網(wǎng)為準(zhǔn)。修剪時(shí)由遠(yuǎn)至近進(jìn)行，呈坡形，越靠近蒂部越厚，邊修剪邊觀察血運(yùn)，以有活躍滲血為度，修薄成帶血管蒂的逆行真皮下血管網(wǎng)皮瓣。最后皮瓣回植，關(guān)閉創(chuàng)口，皮瓣下放置皮片充分引流。對于修剪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣處作適當(dāng)加壓包扎。2&

6、#160; 結(jié)  果18例中15例皮膚全部成活，2例掌心部有約15 cm×12 cm大小的皮膚壞死，1例撕脫皮膚近端寬約08 cm皮緣壞此，壞死原閃是引流不暢、淤血感染，經(jīng)給予充分引流及清除壞死組織和換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后平均隨訪時(shí)間18個(gè)月，皮膚正常色澤且有彈性，可以握拳、伸指活動(dòng)，保持耐磨能力，基本恢復(fù)原來的感覺功能。 3  討  論31  手部皮膚逆行撕脫傷的特點(diǎn)這類創(chuàng)傷多由于手部被卷壓入2個(gè)轉(zhuǎn)動(dòng)的滾軸之間，患者猛然縮回手部時(shí)，造成蒂在遠(yuǎn)端的手部皮膚逆行撕脫傷，一般手背皮膚多從深筋膜淺面撕脫，手掌皮膚多從掌腱膜淺層撕脫。有些撕脫皮膚早期尚有

7、循環(huán)，此時(shí)如原位縫合，損傷的皮膚組織在傷后數(shù)日內(nèi)發(fā)生壞死。其原因是手部腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，靜脈瓣是由深靜脈向淺靜脈方向開放的，血液由深靜脈向淺靜脈回流1，逆行撕脫的皮膚內(nèi)動(dòng)脈血供應(yīng)減少與靜脈回流被阻斷，靜脈血在撕脫皮膚的淺靜脈內(nèi)淤積，皮膚內(nèi)的組織壓力增高，皮膚腫脹又進(jìn)一步壓迫動(dòng)脈，致使蒂部動(dòng)脈少量的血灌注更加減少甚至消失，結(jié)果皮膚缺血壞死。         32  吻合靜脈對逆行撕脫皮膚血供的影響皮膚是一個(gè)低氧耗器官，趙書強(qiáng)2等發(fā)現(xiàn)，維持皮膚成活的最低氧分壓為665 kPa(1 kPa=75 mmHg)，動(dòng)脈血流

8、經(jīng)皮膚組織細(xì)胞轉(zhuǎn)為靜脈血后，只有25左右的氧被利用，靜脈血內(nèi)的氧分壓仍可達(dá)1003 kPa，因而單純靜脈血足夠維持皮膚存活。逆行撕脫傷皮膚內(nèi)淺靜脈與其近斷端相吻合后，皮膚內(nèi)靜脈血得以回流，組織內(nèi)壓力降低。組織間隙的負(fù)壓能維持毛細(xì)血管的開放，靜脈血通過動(dòng)靜脈短路進(jìn)入開放的毛細(xì)血管網(wǎng)灌注組織。同時(shí)蒂部少量尚存動(dòng)脈血供也能改善靜脈血的低氧狀況，低流量的動(dòng)靜脈血共同維持皮膚的早期成活。晚期皮膚與創(chuàng)面間建立了側(cè)支循環(huán)，撕脫皮膚即恢復(fù)了生理性血供，維持存活。33  皮瓣修薄成真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植司徒樸等31986成功地將帶真皮下血管網(wǎng)的皮瓣應(yīng)用于臨床，幾年來該在修復(fù)手部軟組織缺損方面已被廣泛

9、應(yīng)用。將撕脫皮瓣修成帶有真皮下血管網(wǎng)皮瓣后回植可提高皮瓣存活長度，由于各掌背動(dòng)脈在指蹼處與指掌側(cè)總動(dòng)脈或其分支有恒定的吻合支相互吻合形成皮下血管吻合支1，因此，逆行撕脫皮瓣的蒂部仍能提供部分供血。作者認(rèn)為撕脫皮膚無明顯挫傷，其遠(yuǎn)端蒂在各指近側(cè)指間關(guān)節(jié)的近側(cè)、指蹼動(dòng)脈未受損傷的逆行撕脫傷是本修復(fù)方法的最佳適應(yīng)證。因修成帶真皮下血管網(wǎng)的皮瓣，其蒂部皮膚仍包含動(dòng)脈的血管分支，蒂部血流灌注力仍較大；剔除了近端皮瓣大部分的皮下脂肪組織后，皮瓣變薄，減少組織代謝負(fù)荷；使真皮下血管網(wǎng)的皮瓣易與受區(qū)早期建立交通，確保皮瓣成活。34  手術(shù)相關(guān)技術(shù)問題341  撕脫皮膚斷緣附近的淺靜脈，清創(chuàng)

10、后常有短縮，靜脈原位吻合有較大張力或缺損。作者采用以下方法解決：(1)是對手部保留的深靜脈向遠(yuǎn)端游離剪斷，利用其較長的近斷端與皮瓣斷緣內(nèi)的淺靜脈吻合；(2)是淺靜脈若在皮膚撕脫離斷的邊緣長度參差不一，可利用近端較長的斷支與撕脫皮膚內(nèi)較長的淺靜脈吻合。342  正確處理好皮膚加壓和引流的關(guān)系，過度加壓可能阻斷血運(yùn)導(dǎo)致皮膚缺血壞死，而加壓不夠則皮下積液，不僅增加感染的機(jī)會(huì)，而且影響撕脫皮膚與手部創(chuàng)面間毛細(xì)血管網(wǎng)的建立。本組2例掌心皮膚壞死，可能與掌心加壓不夠有關(guān)。343  另外撕脫皮膚內(nèi)的靜脈網(wǎng)大多存在不同程度的牽拉傷，術(shù)中、術(shù)后加用尿激酶抗凝治療，防止微血管栓塞也是需要考慮的5。參考文獻(xiàn)1  丁自海，裴國獻(xiàn)，主編手外科解剖與臨床M第1版，濟(jì)南：山東科技出版社1993，492-5012  趙書強(qiáng)，程緒西靜脈血營養(yǎng)游離皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究J中華顯微外科雜志，1986，9：71-73  司徒樸，陳杰，陳金火，等暴露真皮