髖關節(jié)置換術后靜脈栓塞癥的預防VIP

1、.髖關節(jié)置換術后的靜脈栓塞的預防.他們有一個共同之處開國大將國防部長 羅瑞卿 1978年死于骨科術后VTE北大醫(yī)學教授 熊卓為 2006年死于骨科術后VTE優(yōu)秀的八一女籃隊員 王凡 25歲 2010年死于VTE波蘭奧運鏈球冠軍 索科利莫維斯卡 2009年死于VTE韓國前總統(tǒng) 金大中 2009年死于VTE美國網(wǎng)球名將 小威廉姆斯 2011年因術后VTE導致職業(yè)生涯提前結束.基本概念靜脈血栓栓塞癥（VTE） 深靜脈血栓形成（DVT） 肺動脈栓塞（PE）DVT 和 PE為同種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于VTE.靜脈血栓-無聲殺手70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)80%的DVT臨床上無

2、癥狀.SMART研究證明：骨科大手術后VTE發(fā)生率高內(nèi)科 10-20%普外手術、大的婦科、泌尿手術、神外手術 1540%中風 2050%髖膝關節(jié)置換術、骨盆骨折 4060% 脊髓損傷 6080% . 指南中骨科大手術：特指髖、膝關節(jié)置換術、髖部周圍的骨折手術其他：重視風險評估、預防.下肢靜脈的解剖下肢靜脈的解剖 下肢靜脈分成深淺兩組。下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。髂外靜脈。 淺組靜脈于淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小皮下，主要為大隱和小

3、隱靜脈。大隱靜脈起自隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側，在足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側，在下肢內(nèi)側上行至腹股溝下肢內(nèi)側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。股靜脈。.靜脈血栓的形成（靜脈血栓的形成（DVT） 為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常見常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、肢深靜脈，常表現(xiàn)為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜脈曲張。治療效果壓痛、皮膚發(fā)紺以及皮下靜

4、脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。. 美國每年約有美國每年約有50萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)萬人患此病，我國尚無統(tǒng)計數(shù)字，但并不少見。字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負擔和經(jīng)濟負擔，主要原因是深靜脈血栓社會負擔和經(jīng)濟負擔，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費用高昂。另外，和肺栓塞的治療費用高昂。另外，首次發(fā)病之首次發(fā)病之后一年內(nèi)后一年內(nèi)110以上患者再次復

5、發(fā)。以上患者再次復發(fā)。許多患者許多患者出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢出現(xiàn)身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。潰瘍。. 深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、被誤診、漏診，是漏診，是猝死猝死的重要原因之一。近年來，由的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術不斷提高，對于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率三高三高疾疾病進行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)病進行正確的診斷治療。成為血栓科

6、、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦科、心內(nèi)科、血液科、周圍血管科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門課題。.靜脈血栓危險因素評估血 流 異 常年齡40歲充血性心衰制動腹腔鏡手術下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往DVT.靜脈壁損傷凝血功能改變中心靜脈血管通路感染相關內(nèi)皮損傷骨折低氧靜脈用刺激性藥物靜脈用藥起搏器導線手術創(chuàng)傷靜脈擴張麻醉脫水彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥高凝狀態(tài)產(chǎn)后.靜脈血栓危險因素評估 危險因素的評價分級高危髖部下肢骨折髖膝關節(jié)置換術大型普外科手術多發(fā)創(chuàng)傷中風脊髓損傷、癱瘓中危關節(jié)鏡手術中心靜脈化

7、療充血性心衰惡性腫瘤癱瘓中風產(chǎn)后靜脈血栓病史低危臥床3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術產(chǎn)前靜脈曲張.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢是下肢DVT的三大癥的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側下肢水腫為下腔靜臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期

8、脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側支循環(huán)建立的表現(xiàn)。側支循環(huán)建立的表現(xiàn)。 肺動脈血栓栓塞肺動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中），其中50%-60%的的DVT患者可發(fā)生患者可發(fā)生PE，后者，后者是致死的常見原因。是致死的常見原因。.診斷.（一）下肢周徑的測量方法（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm.（二）血管多普勒超聲檢查（二）血管多普勒超聲檢查.(三）三）D-二聚體二聚體 纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質的降解。質的降解。Harvey等利

9、用等利用D-二聚體作為檢測無癥狀二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾為閾值，敏感性為值，敏感性為100%。但是，。但是，Cortellaro等等2對動脈粥對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，樣硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。卒中后卒中后幾天內(nèi)患者幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復期的正常范圍不同。此，急性期和康復期的正常范圍不同。

10、.預預 防防 改變生活方式改變生活方式 ： 避免肥胖、少動、長時間臥床避免肥胖、少動、長時間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。及航空旅行、戒煙和控制血壓。 機械措施機械措施 穿加壓彈力襪，氣壓靴。穿加壓彈力襪，氣壓靴。 藥物藥物 肝素（目前預防手術后肝素（目前預防手術后DVT多用低分子肝多用低分子肝素，通常素，通常710d，高危者，高危者30d) 、華法林、華法林 和和 阿司阿司匹林（對任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨使用匹林（對任何靜脈血栓栓塞病患者不能單獨使用阿司匹林預防）阿司匹林預防）.（一）基本預防措施 1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷。 2. 術后抬高患

11、肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。 3. 鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。肢體及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，踝關節(jié)主動背伸20次2小時。 4. 盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。.（二）機械預防措施 包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術后下肢DVT發(fā)生率。但在臨床試驗中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應用以提高療效。.彈彈 力力 襪襪lDVT發(fā)作后發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達到30

12、40mmHg的彈力加壓襪。的彈力加壓襪。l上肢上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。.治療.急性期藥物治療急性期藥物治療- 抗凝療法抗凝療法 時間：高度可疑或者一旦確診應立即開始。時間：高度可疑或者一旦確診應立即開始。 UFH： 靜脈法靜脈法：首劑靜脈推注：首劑靜脈推注80U/kg，繼以，繼以18U/kg/h維持，根維持，根據(jù)據(jù)aPTT調整。調整。 皮下注射皮下注射：第一天首劑：第一天首劑5000U，然后，然后17500U，1/12h，根，根據(jù)據(jù)aPTT調整。調整。. 低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障

13、，孕婦使用較安全。低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦、極度消瘦(體重體重2.0時，停用肝素。時，停用肝素。.中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南 VTE預防措施 早期下床活動、有效抬高患肢、早起功能鍛煉 操作輕、柔、正 病情觀察與判斷 改善生活方式 減少出血并發(fā)癥 盡早進入預防流程，彌補藥物預防空窗期 降低危險因素（三角公式） 知曉VTE預防指南內(nèi)涵、藥物的適應證、禁忌癥，保證正確用藥 藥物預防空窗期 基本預防 物理預防 藥物預防. Nicolaides血栓病理分析顯示近50%血栓發(fā)生在手術當日？ 術后藥物預防存在“時間差”，也叫“空窗期”