二、腰椎穿刺術(shù)

1、腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture）是用腰穿針經(jīng)腰椎間隙刺入椎管內(nèi)的一種診療技術(shù)。常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦炎、腦膜炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物或注入空氣作氣腦攝片檢查，以及測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。    【適應(yīng)證】1.       中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、變性、脫髓鞘疾病；2.       懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者；3.     &#

2、160; 某些顱內(nèi)腫瘤；4.       脊髓病變、多發(fā)性神經(jīng)根病變；5.       原因未明的昏迷、抽搐；6.       椎管造影；7.       某些疾病的椎管內(nèi)注射給藥和減壓引流治療；8.         蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，引流有刺激性腦脊液以緩解頭痛等

3、臨床癥狀；9.       測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解有無(wú)顱內(nèi)壓增高或減低；10.    檢查腦脊液的動(dòng)力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。【禁忌證】1.       顱內(nèi)高壓有可能形成腦疝者；2.       懷疑后顱窩腫瘤；3.         有顱底骨折并腦脊液漏者；4.   

4、60;     穿刺部位皮膚及脊柱有感染者，腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞；5.         有出血傾向者；6.         垂危、休克或躁動(dòng)不能配合檢查的患者；7.       全身嚴(yán)重感染如敗血癥等不宜穿刺，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；8.       高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可

5、致脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。【器械準(zhǔn)備】腰椎穿刺模型（圖2-1-14）、腰椎穿刺包（包括消毒孔巾、6號(hào)和7號(hào)腰穿針各1枚、玻璃測(cè)壓管、消毒紗布、標(biāo)本容器等）、無(wú)菌手套2副、彎盤1個(gè)、局麻藥（利多卡因100mg）一支、5ml和10ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪1枚、油性畫線筆1支、棉簽1包、膠布1卷、椅子1把。需作細(xì)菌培養(yǎng)者，準(zhǔn)備滅菌試管。如需腰椎穿刺注射藥物，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物及注射器。                 &#

6、160;       圖2-1-14腰椎穿刺模型                           圖2-1-15腰椎穿刺位置   圖2-1-16腰椎穿刺點(diǎn)及角度圖       【術(shù)前準(zhǔn)備

7、】1詳細(xì)了解病史，穿刺前檢查患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔及有無(wú)視乳頭水腫。2向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說(shuō)明腰椎穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說(shuō)明操作過(guò)程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。3核查器械準(zhǔn)備是否齊全。4術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩?！静僮鞑襟E】1體位：患者側(cè)臥于硬板床，脊柱盡量靠近床邊，背部和床面垂直，頭頸向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，盡量使腰椎后凸，拉大椎間隙，以利進(jìn)針。2穿刺點(diǎn)定位：雙側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處最為適宜，相當(dāng)于L4棘突或L34棘突間隙。通常選擇L34棘突間隙為穿刺點(diǎn)，用油性畫線筆在皮膚上作標(biāo)記（圖2-1-15）。如果在L

8、34棘突間隙穿刺失敗，可改在上或下一椎間隙進(jìn)行。 3消毒：用碘伏在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，術(shù)者戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，并鋪消毒孔巾。4局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因（Lidocaine）5ml，持針（針尖斜面向上）在穿刺點(diǎn)斜刺入皮內(nèi)，注射利多卡因至形成橘皮樣隆起的皮丘（5mm），然后用利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。在拔出針頭前注意穿刺的深度。5腰椎穿刺（圖2-1-16）：術(shù)者用左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，避免穿刺點(diǎn)移位，右手持腰穿針垂直于脊背平面，針尖斜面朝向頭部刺入皮下后，要從正面及側(cè)面察看進(jìn)針?lè)较?/p>

9、是否正確，這是穿刺成功的關(guān)鍵。針頭稍斜向頭部，緩慢刺入（成人46cm，兒童24cm）。針頭穿過(guò)韌帶時(shí)有一定的阻力感，當(dāng)阻力突然降低時(shí)，提示針已穿過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。將針芯慢慢撥出，可見腦脊液流出。6測(cè)壓：接上測(cè)壓管測(cè)量顱內(nèi)壓力，要求患者全身放松，雙下肢和頸部略伸展，平靜呼吸，可見測(cè)壓管內(nèi)液面緩緩上升，到一定平面后液平面隨呼吸而波動(dòng)，此讀數(shù)為腦脊液壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH2O（4050滴/min）。7奎肯試驗(yàn)（Queckenstedt test）：又稱壓頸試驗(yàn)，其意義是了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)，由助手用拳壓患者腹部持續(xù)20秒，腦脊液壓力即迅速上升，

10、解除壓迫后，壓力如迅速下降至原水平，證明腰穿針完全在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。壓頸試驗(yàn)方法：由助手先后分別壓迫左右頸靜脈，然后同時(shí)壓迫雙側(cè)頸靜脈，每次壓迫10秒。正常時(shí)壓迫一側(cè)頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高1倍左右，解除壓迫后1020秒，迅速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時(shí)壓力不上升（完全性梗阻），或壓力上升、下降緩慢（部分性梗阻），稱為壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。如壓迫一側(cè)頸靜脈腦脊液壓力不上升，但壓迫對(duì)側(cè)上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞。壓頸試驗(yàn)的原理是：正常腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔是相通的，壓迫頸靜脈顱內(nèi)靜脈壓增高腦脊液回流受阻顱內(nèi)壓迅速上升。凡顱內(nèi)高壓者，禁作此試驗(yàn)。8腦脊液送檢：測(cè)

11、壓后用標(biāo)本容器收集腦脊液25ml送檢，包括化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)等。若顱內(nèi)壓增高時(shí)放液需謹(jǐn)慎，僅收集測(cè)壓管中腦脊液，或用針芯控制慢慢放出，最好不要超過(guò)2ml。9穿刺結(jié)束：插入針芯拔針，局部按壓12分鐘， 消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定?！拘g(shù)后處理】1術(shù)畢囑患者去枕平臥46小時(shí)，以免引起術(shù)后頭痛。2整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格無(wú)菌操作。2疑有顱內(nèi)高壓必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。如果必須穿刺協(xié)助診斷，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓。然后選用細(xì)穿刺針穿刺，刺入硬脊膜后針芯不要完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以免引起腦疝。3穿刺過(guò)程

12、，注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行搶救。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)立即停止放液，快速靜脈給予脫水劑或向椎管內(nèi)注入生理鹽水1020ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺。4防止因放液過(guò)多、穿刺針過(guò)粗腦脊液自穿刺孔處外漏或過(guò)早起床所引起的低壓性頭痛。低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止加重。術(shù)后頭痛治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水5001500ml，或鼓勵(lì)病人多飲水；多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般57天緩解。5鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水稀釋，注射應(yīng)極緩慢。推入藥物時(shí)勿一次完全注入，應(yīng)注入、回抽，每次注入多于回