內(nèi)科學(xué)：上消化道出血

1、 上消化道出血上消化道出血Upper gastrointestinal hemorrhage一、一、DefinitionDefinition上消化道出血上消化道出血指屈氏指屈氏(Treitz)韌帶以上的韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致出血亦屬這一范術(shù)后的空腸病變所致出血亦屬這一范圍。圍。中消化道出血中消化道出血指屈氏韌帶至回盲部出血。指屈氏韌帶至回盲部出血。下消化道出血下消化道出血指回盲部以遠(yuǎn)的消化道出指回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血血二、二、 PathogenyPathogen

2、y病因分類方法病因分類方法1、依據(jù)出血發(fā)生部位的分類、依據(jù)出血發(fā)生部位的分類2、依據(jù)是否靜脈曲張分類、依據(jù)是否靜脈曲張分類3、依據(jù)出血的機(jī)制分類、依據(jù)出血的機(jī)制分類（一）依據(jù)出血發(fā)生部位的分類（一）依據(jù)出血發(fā)生部位的分類1.上胃腸道疾病上胃腸道疾病1)消化性潰瘍消化性潰瘍（peptic ulcer）：占）：占 40%-50%，3/4球部潰瘍球部潰瘍2)急性糜爛性出血性胃炎急性糜爛性出血性胃炎（Acute erosive and hemorrhagic gastritis）:占占10%-30%3)胃癌胃癌（Gastric cancer）：占）：占2%-7%（一）依據(jù)出血發(fā)生部位的分類（一）依據(jù)出

3、血發(fā)生部位的分類4)其他其他：占：占10%-30%,食管疾病食管疾?。菏车蕾S門黏膜撕裂綜合征：食道賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome）、食管、食管癌、食管損傷、食管炎等。癌、食管損傷、食管炎等。胃十二指腸疾病胃十二指腸疾?。合⑷狻⒑銖絼?dòng)脈破裂：息肉、恒徑動(dòng)脈破裂綜合征（綜合征（ Dieulafoy?。┎。?、胃間質(zhì)瘤、胃間質(zhì)瘤、血管瘤、門靜脈高壓性胃病、異物或放血管瘤、門靜脈高壓性胃病、異物或放射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室射性損傷、吻合口潰瘍、十二指腸憩室等等（一）依據(jù)出血發(fā)生部位的分類（一）依據(jù)出血發(fā)生部位的分類2.食道胃底靜脈曲張破裂食道胃底靜脈曲張破裂：

4、 占占20%-25% Cirrhosis of liver, Budd-Chiari syndrome3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。荷衔改c道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、動(dòng)脈瘤破裂、縱膽道出血、胰腺疾病、動(dòng)脈瘤破裂、縱隔腫瘤或膿腫隔腫瘤或膿腫4.全身性疾病全身性疾病 :血管性疾病、血液病、尿血管性疾病、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、毒癥、結(jié)締組織病、stress ulcer等等 peptic ulcer disease: Duodenal ulcer Duodenal ulcer bleedingbleedingA erosive hemorrhagic gastritisThe

5、 stomach body bleeding Gastric carcinoma Vascular anomalies Mallory-Weiss Mallory-Weiss syndromesyndromeDieulafoyDieulafoy病病 （二）依據(jù)是否靜脈曲張分類（二）依據(jù)是否靜脈曲張分類1、靜脈曲張性上消化道出血：靜脈曲張性上消化道出血： 各種原因?qū)е碌拈T脈高壓皆可造成食管胃底靜各種原因?qū)е碌拈T脈高壓皆可造成食管胃底靜脈曲張，其中脈曲張，其中95%為各種原因的肝硬化所致，為各種原因的肝硬化所致，肝硬化肝硬化患者每年約有患者每年約有8%發(fā)生食管靜脈曲張，發(fā)生食管靜脈曲張，1年年后有

6、后有10%-20%從小的靜脈曲張發(fā)展成大的靜從小的靜脈曲張發(fā)展成大的靜脈曲張，脈曲張，2年中出血的危險(xiǎn)性為年中出血的危險(xiǎn)性為20%-30%，首，首次出血次出血1周內(nèi)的死亡率為周內(nèi)的死亡率為25%-50%。其他可見于其他可見于：肝癌、門靜脈閉塞、脾靜脈血栓及肝癌、門靜脈閉塞、脾靜脈血栓及腫瘤壓迫、各部位腫瘤壓迫、各部位 的動(dòng)的動(dòng)-門靜脈瘺、門靜脈瘺、Budd-Chiar綜合征、縮窄性心包炎等。綜合征、縮窄性心包炎等。Portal Hypertension:Portal Hypertension: Vascular Anomalies腸血管畸形腸血管畸形 過(guò)去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近年來(lái)隨著過(guò)

7、去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按的原因。按Moore將血管畸形分為將血管畸形分為血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張（telangiectasis）、）、血管發(fā)育不良血管發(fā)育不良（angiodysplasia）及及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥張癥Osler-Weber-Rendersyndrome）等三型等三型。這些病例往往是經(jīng)過(guò)

8、常用檢查手段，而仍然原因這些病例往往是經(jīng)過(guò)常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者未明的消化道出血患者（二）依據(jù)是否靜脈曲張分類（二）依據(jù)是否靜脈曲張分類2、非靜脈曲張性上消化道出血：非靜脈曲張性上消化道出血： 是消化道出血的另一類型，原因眾多，是消化道出血的另一類型，原因眾多，常見的有潰瘍、炎癥、黏膜病變、黏膜常見的有潰瘍、炎癥、黏膜病變、黏膜撕裂、腫瘤及內(nèi)鏡治療術(shù)后并發(fā)出血，撕裂、腫瘤及內(nèi)鏡治療術(shù)后并發(fā)出血，其中最常見的為消化性潰瘍出血。其中最常見的為消化性潰瘍出血。（三）依據(jù)出血的機(jī)制分類（三）依據(jù)出血的機(jī)制分類1 1、炎癥與潰瘍性疾病炎癥與潰瘍性疾病：炎癥、潰瘍等：炎癥、潰瘍等2

9、2、血管性疾病血管性疾?。菏车牢傅嘴o脈曲張破裂出血；：食道胃底靜脈曲張破裂出血；腸黏膜血管栓塞；腸黏膜血管栓塞；DieulafoyDieulafoy??；病；3 3、腫瘤性疾?。耗[瘤性疾病：息肉；平滑肌瘤；癌腫等；息肉；平滑肌瘤；癌腫等；4 4、全身性疾病全身性疾?。貉翰?；尿毒癥等；：血液病；尿毒癥等；5 5、機(jī)械性疾病機(jī)械性疾?。篗allory-WeissMallory-Weiss綜合征；膽道結(jié)綜合征；膽道結(jié)石出血等石出血等6 6、內(nèi)鏡治療并發(fā)癥內(nèi)鏡治療并發(fā)癥：胃息肉電切術(shù)后；套扎術(shù)：胃息肉電切術(shù)后；套扎術(shù)后潰瘍形成并發(fā)出血等。后潰瘍形成并發(fā)出血等。上消化道出血最常見的病因上消化道出血最常見

10、的病因1、消化性潰瘍出血、消化性潰瘍出血2、食道胃底靜脈曲張破裂、食道胃底靜脈曲張破裂3、急性糜爛出血性胃炎、急性糜爛出血性胃炎4、胃癌、胃癌三、三、Clinical featuresClinical features1、嘔血和黑便嘔血和黑便-特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大量失血急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而出現(xiàn)。由于循環(huán)血容量迅速減少而出現(xiàn)。3、貧血和血象變化貧血和血象變化：Hb-一般經(jīng)一般經(jīng)3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。 出出血后血后24-72小時(shí)血液稀釋到最大限度；小時(shí)血液稀釋到最大限度；Wbc-出血后出血后2-5小時(shí)升高，血

11、止后小時(shí)升高，血止后2-3天天恢復(fù)?；謴?fù)。Ret-出血后出血后24小時(shí)內(nèi)即見升高，小時(shí)內(nèi)即見升高，出血停止后逐漸降至正常。出血停止后逐漸降至正常。循環(huán)衰竭程度與出血量循環(huán)衰竭程度與出血量程度程度失血量失血量 全身癥狀全身癥狀輕度輕度 15001500mlml 低低 BpBp 眩暈暈厥眩暈暈厥 休克休克三、三、Clinical featuresClinical features4、發(fā)熱發(fā)熱 ：出血后部分患者在：出血后部分患者在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般出現(xiàn)低熱，一般38度，持續(xù)度，持續(xù)3-5天天5、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥：由于大量血液蛋白質(zhì)的消：由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮

12、可暫化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮可暫時(shí)增高，稱為時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥。一般于。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始上升，約一次出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始上升，約24-48小時(shí)達(dá)高峰，大多小時(shí)達(dá)高峰，大多14.3mmol/l(40mg/dl),3-4天降至正常天降至正常四、四、DiagnosisDiagnosis（一）（一）（一）（一）出血診斷的確立出血診斷的確立1.確定消化道出血確定消化道出血 2.排除消化道以外的出血排除消化道以外的出血（1）排除來(lái)自呼吸道出血：）排除來(lái)自呼吸道出血：嘔血與咯血嘔血與咯血（2）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血（3）排除食物及藥物引起的黑便：動(dòng)物

13、）排除食物及藥物引起的黑便：動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等血、炭粉、鐵劑或鉍劑等嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)出血基本病因 消化性潰瘍， 肝硬化等 肺結(jié)核， 支擴(kuò)，肺癌等 出血方式 嘔出 咯出 出血先兆 惡心上腹部 不適或痛， 咳嗽喉癢胸 頭昏氣急等 出血物性狀 棕褐色，有混 雜食物，酸性 鮮紅色，有氣泡痰液，減性 出血后情況 伴有黑便 有血絲痰 四、四、DiagnosisDiagnosis（二）（二）（二）（二）出血量的估計(jì)出血量的估計(jì) 1.大便隱血陽(yáng)性：大便隱血陽(yáng)性：5-10ml /天，天，2.黑便黑便 ：50-100ml/天天,3.胃內(nèi)積血量在胃內(nèi)積血量在250-300ml可嘔血可

14、嘔血,4.一次出血量一次出血量0.5ml/分分。（四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷選擇性動(dòng)脈造影的禁忌證選擇性動(dòng)脈造影的禁忌證：1、對(duì)造影劑過(guò)敏、對(duì)造影劑過(guò)敏2、心力衰竭、心房顫動(dòng)、心力衰竭、心房顫動(dòng)3、嚴(yán)重休克狀態(tài)、嚴(yán)重休克狀態(tài)4、昏迷患者、昏迷患者5、進(jìn)行性腹主動(dòng)脈硬化、進(jìn)行性腹主動(dòng)脈硬化（四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷7、小腸鏡檢查小腸鏡檢查：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥1.原因不明的消化道出血。原因不明的消化道出血。2.克羅恩?。肆_恩?。–rohns disease）。）。3.小腸造影有異常。慢性腹疼，慢性腹小腸造影有異常。慢性腹疼，慢性腹瀉，疑有小腸器質(zhì)病變。瀉，疑有小腸器質(zhì)病變。

15、4.多發(fā)性息肉癥候群。多發(fā)性息肉癥候群。5.小腸癌。小腸癌。（四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷小腸鏡檢查禁忌癥小腸鏡檢查禁忌癥1.有胃腸鏡檢查禁忌癥者。有胃腸鏡檢查禁忌癥者。2. 腹腔廣泛粘連。腹腔廣泛粘連。3. 急性胰腺炎或急性膽道感染。急性胰腺炎或急性膽道感染。小腸鏡檢查:小腸間質(zhì)瘤并出血 （四）（四） 出血的病因診斷出血的病因診斷8、手術(shù)探查手術(shù)探查：對(duì)于各種檢查不能明確出血病灶對(duì)于各種檢查不能明確出血病灶 ，持續(xù)，持續(xù)大出血危及患者生命，必須行手術(shù)探查。大出血危及患者生命，必須行手術(shù)探查。（四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷9、術(shù)中胃鏡檢查術(shù)中胃鏡檢查：對(duì)于那些在手術(shù)時(shí)仍：對(duì)

16、于那些在手術(shù)時(shí)仍不能發(fā)現(xiàn)出血病灶不能發(fā)現(xiàn)出血病灶 ，可作術(shù)中胃鏡檢查。，可作術(shù)中胃鏡檢查。可將胃鏡通過(guò)病人口腔或于胃部切口插可將胃鏡通過(guò)病人口腔或于胃部切口插入胃內(nèi)觀察，尚可通過(guò)胃鏡頭端的燈光入胃內(nèi)觀察，尚可通過(guò)胃鏡頭端的燈光對(duì)腸壁作透照法檢查，使血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)清對(duì)腸壁作透照法檢查，使血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)清晰顯露，對(duì)確定血管畸形、小息肉等價(jià)晰顯露，對(duì)確定血管畸形、小息肉等價(jià)值較大。值較大。五、五、TreatmentTreatment抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位療措施的首位一般急救措施一般急救措施：禁食、臥床休息、保持：禁食、臥床休息、保持呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)

17、測(cè)患者生命體征，呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察嘔血和便血情況，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察嘔血和便血情況，定期復(fù)查血常規(guī)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，必要時(shí)行糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。中心靜脈壓測(cè)定。五、五、TreatmentTreatment積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 : 緊急輸血指標(biāo)緊急輸血指標(biāo)：1、患者改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和、患者改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心跳加快。心跳加快。2、心率大于、心率大于120次次/分或（和）收縮壓低分或（和）收縮壓低于于90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降或較基礎(chǔ)壓下降25%）。）。3、血紅蛋白低于、血紅蛋白低于70g/l 或血細(xì)胞比

18、容低或血細(xì)胞比容低于于25%。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/l左右為宜左右為宜 五、五、 TreatmentTreatment食管胃底靜脈曲張破裂大出血食管胃底靜脈曲張破裂大出血1 1、藥物治療藥物治療：盡早給予血管活性藥物如生在抑素、奧盡早給予血管活性藥物如生在抑素、奧曲肽、特利加壓素及垂體加壓素，減少曲肽、特利加壓素及垂體加壓素，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，從而門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，從而止血。止血。（1 1）血管加壓素）血管加壓素( (vasopressinvasopressin，VPVP) )：0 .2-0.40 .2-0.4u/u/分靜脈滴注分靜脈滴

19、注 , ,可收縮血管，可收縮血管，減少門靜脈血流量，達(dá)到止血效果，止減少門靜脈血流量，達(dá)到止血效果，止血率血率60%60%； 五、五、 TreatmentTreatment垂體加壓素的副作用：垂體加壓素的副作用：腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛、腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛、心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可減少心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可減少VPVP副作用，并通過(guò)降低門脈阻力，增強(qiáng)降副作用，并通過(guò)降低門脈阻力，增強(qiáng)降門脈壓力作用。門脈壓力作用。（2 2）特利加壓素：）特利加壓素：是是VPVP的類似物，止血的類似物，止血率優(yōu)于率優(yōu)于VPVP，副作用小副作用小五、五、TreatmentTreatm

20、ent（3）生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及及奧曲肽奧曲肽(octreotide ）：因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，短期使因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，短期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，為用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，為最常用的藥物最常用的藥物可選擇性減少門脈血流及抑制胰高糖素可選擇性減少門脈血流及抑制胰高糖素釋放，控制急性出血成功率高于釋放，控制急性出血成功率高于VP。五、五、TreatmentTreatment2、內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血 ：食道靜脈曲張內(nèi)鏡下食道靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射止血術(shù)硬化劑注射止血術(shù)（endoscopic sclerotherapy，EST）-注注射硬化劑引起曲張靜脈血栓形成和結(jié)疤；

21、射硬化劑引起曲張靜脈血栓形成和結(jié)疤；食道曲張食道曲張靜脈結(jié)扎術(shù)靜脈結(jié)扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）-將一個(gè)彈性結(jié)將一個(gè)彈性結(jié)扎物勒緊淺表血管引起血管血栓形成、扎物勒緊淺表血管引起血管血栓形成、炎癥、壞死和黏膜腐爛脫落，壁內(nèi)瘢痕炎癥、壞死和黏膜腐爛脫落，壁內(nèi)瘢痕形成而不累及肌層形成而不累及肌層五、五、TreatmentTreatment胃底靜脈出血宜內(nèi)鏡直視下注射組織粘胃底靜脈出血宜內(nèi)鏡直視下注射組織粘合劑或液態(tài)栓塞膠合劑或液態(tài)栓塞膠：組織膠組織膠（histoacryl）是一種液體粘合膠，是一種液體粘合膠，在與血液等生物介質(zhì)接觸時(shí)即刻固化，在與血液等生物

22、介質(zhì)接觸時(shí)即刻固化，注入曲張靜脈迅速形成局部血栓。注入曲張靜脈迅速形成局部血栓。Oesophageal varices breakOesophageal varices break五、五、TreatmentTreatment3、氣囊壓迫術(shù)氣囊壓迫術(shù)：三腔二囊管壓迫止血：常用于藥物治療三腔二囊管壓迫止血：常用于藥物治療無(wú)效的大出血時(shí)暫時(shí)使用，為后續(xù)有效無(wú)效的大出血時(shí)暫時(shí)使用，為后續(xù)有效治療起治療起“橋梁橋梁”作用。作用。并發(fā)癥并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜壞死、心律失常等，不能長(zhǎng)期食管粘膜壞死、心律失常等，不能長(zhǎng)期使用，停用后早期再出血發(fā)生率高。使用，停用

23、后早期再出血發(fā)生率高。五、五、TreatmentTreatment4、介入治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：對(duì)于大出血和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的對(duì)于大出血和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的患者可使用急診介入治療患者可使用急診介入治療五、五、TreatmentTreatment5、急診外科手術(shù)急診外科手術(shù)：有各種分流、斷流和脾切除手術(shù)。傳統(tǒng)有各種分流、斷流和脾切除手術(shù)。傳統(tǒng)有兩種基本手術(shù)類型：分流減壓術(shù)和非有兩種基本手術(shù)類型：分流減壓術(shù)和非分流性或斷流術(shù)，尚無(wú)十全十美的術(shù)式分流性或斷流術(shù)，尚無(wú)十全十美的術(shù)式出現(xiàn)。出現(xiàn)。五、五、TreatmentTreatment如下觀

24、點(diǎn)被普遍認(rèn)可如下觀點(diǎn)被普遍認(rèn)可：1）手術(shù)治療的主要目的是防治胃食管靜）手術(shù)治療的主要目的是防治胃食管靜脈曲張出血；脈曲張出血；2）理想的術(shù)式選擇應(yīng)保持足夠的門靜脈）理想的術(shù)式選擇應(yīng)保持足夠的門靜脈血流量和門靜脈對(duì)肝臟的血流灌注；血流量和門靜脈對(duì)肝臟的血流灌注；3）手術(shù)損傷小，又能有效防治出血；）手術(shù)損傷小，又能有效防治出血；4）這些手術(shù)不改善肝臟本身病變，而且）這些手術(shù)不改善肝臟本身病變，而且要求有足夠的肝臟儲(chǔ)備。要求有足夠的肝臟儲(chǔ)備。五、五、TreatmentTreatment非曲張靜脈上消化道出血：非曲張靜脈上消化道出血：1、藥物治療、藥物治療（1）抑制胃酸分泌藥抑制胃酸分泌藥血小板血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在血作用需在PH6.0時(shí)才能有效發(fā)揮時(shí)才能有效發(fā)揮,而新而新形成的凝血塊在形成的凝血塊在PH4.0的胃液中會(huì)迅速的胃液中會(huì)迅速被消化。常用被消化。常用H2受體抑制劑受體抑制劑，質(zhì)子泵抑質(zhì)子泵抑制劑制劑五、五、TreatmentTreatment（2）生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素：既可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和既可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用，并能使內(nèi)臟血流量減胃蛋白酶的作用，并能使內(nèi)臟血流量減少和門靜脈壓力降低，還能協(xié)同前列腺少和門靜脈壓力降低，還能協(xié)同前列腺素對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用。素對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用。250ug