《食品經(jīng)營許可證》新辦申請書00011

1、NO：食品經(jīng)營許可證新辦申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日填報說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注的名稱一致。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，未取得社會信用代碼的，可填寫組織機構(gòu)代碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置

2、，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。7.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱（一）食品經(jīng)營許可申請書；（二）營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明（復(fù)印件，并提供原件

3、核對）。申請單位食堂許可，應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、社團登記證或營業(yè)執(zhí)照等主體證明文件；（三）法定代表人（負責(zé)人）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）；（四）與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；（五）企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。餐飲服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提交食品添加劑使用公示制度；（六）授權(quán)委托書（申請人委托代理人提出許可申請時提交）；

4、（七）其他材料詳見廣州市食品經(jīng)營許可證新辦申請材料清單。注：1.食品銷售經(jīng)營者將預(yù)包裝食品拆封、簡單加熱提供給消費者即時食用的,列為散裝食品銷售，不需在許可證上專門標注制售類的經(jīng)營項目。此項規(guī)定主要是針對便利店、食雜店現(xiàn)場烤腸、蒸包、煮肉丸等的經(jīng)營活動，食品以預(yù)包裝冷凍食品為主。2.餐飲服務(wù)經(jīng)營者提供給就餐者現(xiàn)場消費的酒水飲料等非自制食品，不需在許可證上專門標注銷售類的經(jīng)營項目。如果在經(jīng)營場所銷售非現(xiàn)場消費的非自制食品，需申請銷售類的經(jīng)營項目。食品經(jīng)營許可證新辦申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所 市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 經(jīng)營場所廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 經(jīng)營場所

5、使用面積（）倉庫地址（如有） 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道/鎮(zhèn)） 路/村 門牌號碼 主體業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營 食品銷售連鎖企業(yè)總部（加盟 直營） 專賣店 餐飲服務(wù)經(jīng)營者 大型餐館（1000以上） 中型餐館（2001000，含1000） 小型餐館（50200，含200） 中央廚房 集體用餐配送單位（限單班最大生產(chǎn)份數(shù) 份） 小餐飲（50以下，含50；農(nóng)村地區(qū)100以下，含100） 飲品店（50以上） 糕點店（50以上） 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部（加盟 直營） 餐飲管理企業(yè) 單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機構(gòu)食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂

6、 職工食堂 工地食堂 其他食堂 最大供餐人數(shù)： 人主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址） ；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址） 。注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請所有食品制售項目以及散裝熟食銷售。經(jīng)營項目 預(yù)包裝食品銷售 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總

7、局批準后執(zhí)行，并明確標注。 熱食類食品制售 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 糕點類食品制售 含裱花類糕點 不含裱花類糕點 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì) 企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年

8、月 日 年 月 日法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經(jīng)

9、營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章： 年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。表1食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記

10、表人員分類姓名性別學(xué)歷戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年月日表2從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別證件類型證件號職務(wù)/崗位聯(lián)系電話健康證明編號有效期健康證明發(fā)證單位 12 表3食品安全設(shè)施設(shè)備登記

11、表序號設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。 71 表4門店名單備案表序號食品經(jīng)營許可證編號經(jīng)營者名稱經(jīng)營場所地址負責(zé)人聯(lián)系方式備注注：本表不夠填寫可另附有關(guān)材料。表5配送產(chǎn)品清單序號食品類別品種配料加工流程門店加工流程備注注：列明使用的食品添加劑品種，承諾使用的添加劑符合GB2760-2011食品添加劑使用標準的要求。表6涼茶中藥材原料清單備案表序號產(chǎn)品名稱中藥材原料配方注：本表不夠

12、填寫可另附有關(guān)材料。經(jīng)營設(shè)施空間布局圖經(jīng)營主體名稱：社會信用代碼： 營業(yè)執(zhí)照注冊號：需標明經(jīng)營場所出入口，經(jīng)營場所內(nèi)食品與非食品、生食品與熟食品分區(qū)擺放的位置，標注各區(qū)域的用途以及主要設(shè)施、設(shè)備等。單位食堂、集體用餐配送單位、餐館、快餐店、農(nóng)莊（農(nóng)家樂）、飲品店、現(xiàn)場制售的糕點店等餐飲服務(wù)經(jīng)營者的設(shè)備設(shè)施空間布局圖需經(jīng)雙方認可簽名后提交，現(xiàn)場核查驗收以雙方簽名認可的設(shè)備設(shè)施空間布局圖為準。食品經(jīng)營操作流程審驗供應(yīng)商的經(jīng)營資格計劃、采購、索票索證（查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件）運輸（運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔）驗收檢查記入臺賬（記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)

13、批號、保持期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容）貯存食品（按照保證食品安全的要求貯存食品）上貨架（食品與非食品、生食品與熟食品分區(qū)擺放）食品質(zhì)量自檢（及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品）銷售食品（售貨人員應(yīng)當(dāng)保持個人衛(wèi)生，生產(chǎn)、銷售食品時，將手洗凈，穿戴清潔的工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗凈、消毒，保持清潔；直接入口的食品有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料，銷售直接入口食品時，使用售貨工具）售后服務(wù)負責(zé)人簽字：年月日食品經(jīng)營安全承諾書為了認真貫徹執(zhí)行食品安全法，維護食品經(jīng)營安全，本經(jīng)營者鄭重承諾：一、嚴格依照食品安全法等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動，對社會和公眾負責(zé)，誠信經(jīng)營，保

14、證食品安全，接受社會監(jiān)督，承擔(dān)社會責(zé)任。 二、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地，符合下列要求：（一）經(jīng)營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定距離；（二）經(jīng)營場所與個人生活空間分開；（三）經(jīng)營場所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。三、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施，符合下列要求： （一）設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計合理； （二）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害

15、物品一起運輸； （三）備有數(shù)量足夠、安全無害的工具、容器，標志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染； （四）食品容器、工具和設(shè)備與個人生活用品嚴格分開。四、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進行健康檢查，取得健康證明后方從事食品經(jīng)營活動。保持個人衛(wèi)生，銷售食品時洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規(guī)章制度。被吊銷食品生產(chǎn)、經(jīng)營（流通或者餐飲服務(wù)）許可證的單位，其直接負責(zé)的主管人員自處罰決定之日起五年內(nèi)不從事食品經(jīng)營管理工作。六、建立食品進貨查驗記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，并如實記錄食

16、品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容。食品進貨查驗記錄真實，保存期限不少于二年。在條件成熟時盡量使用電子方式記錄臺帳。實行統(tǒng)一配送經(jīng)營方式的食品經(jīng)營企業(yè)，由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗供貨的許可證和食品合格的證明文件，進行食品進貨查驗記錄。七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。八、對于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，記錄停止經(jīng)營和通知情況，并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。九、食品廣告的內(nèi)容真實合法，不含有虛假、夸大的內(nèi)容，不涉及疾病預(yù)防、治療功能。十

17、、經(jīng)營預(yù)包裝食品的，同時符合下列要求：（一）按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求銷售；（二）進口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標簽、中文說明書，載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。十一、經(jīng)營散裝食品的，同時符合下列要求：（一）貯存散裝食品，在貯存位置標明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；（二）銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；十二、經(jīng)營直接入口食品的，同時符合下列要求：（一）患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食

18、品安全的疾病的人員，不從事經(jīng)營活動；（二）有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；（三）使用無毒、清潔的售貨工具；（四）用水符合國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標準；（五）使用的洗滌劑、消毒劑對人體安全、無害；十三、經(jīng)營食品貯存、運輸和裝卸業(yè)務(wù)的，同時符合下列要求：（一）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔；（二）不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運輸和裝卸。十四、經(jīng)營食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，同時符合下列要求：（一）出具有溯源功能的銷售憑證，如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容，其中一聯(lián)用于建立銷售臺賬；（二）在條件允許情況下，設(shè)置食

19、品檢測室，配備專門的檢測設(shè)備，有專職的檢測人員，每天開展食品檢測工作，并將檢測結(jié)果在醒目位置公示。十五、食品集中市場開辦者、柜臺出租者和展銷會舉辦者，同時符合下列要求：（一）審查入場食品經(jīng)營者的許可證，明確入場食品經(jīng)營者的食品安全管理責(zé)任，定期對入場食品經(jīng)營者的經(jīng)營環(huán)境和條件進行檢查；（二）發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營者有違反相關(guān)法律規(guī)定的行為的，及時制止并立即報告食品藥品監(jiān)督管理部門。十六、如有銷售明知是不符合食品安全標準食品的行為，承諾賠償消費者損失，并支付價款十倍的賠償金。十七、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品經(jīng)營許可證后，將食品經(jīng)營許可證正本懸掛在經(jīng)營場所的顯眼處。十八、以上承諾如有違反，自愿接受食品藥品監(jiān)

20、督管理部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。申請人簽名（蓋章）： 日 期：年月日食品經(jīng)營許可環(huán)保、消防相關(guān)事宜告知書一、根據(jù)中華人民共和國消防法、中華人民共和國城鎮(zhèn)燃氣管理條例、廣東省實施中華人民共和國消防法辦法等法律法規(guī)的規(guī)定，在新建、改建、擴建食品經(jīng)營場所時，應(yīng)主動向消防主管部門申報消防報建，配足配齊消防設(shè)備設(shè)施，定人定時檢查維護，出現(xiàn)故障或發(fā)現(xiàn)隱患問題及時整改并上報消防主管部門。二、根據(jù)廣州市餐飲場所污染防治管理辦法有關(guān)規(guī)定，除不設(shè)廚房和中央空調(diào)的兌制冷熱飲品、涼茶、零售燒鹵熟肉食品、食品復(fù)熱的餐飲場所，不設(shè)炒爐和無煎、炒、炸、燒烤、焗等產(chǎn)生油煙和廢氣制作工序的甜品、燉品、西式糕點、中式包點等

21、餐飲場所外，新建、改建、擴建餐飲場所，應(yīng)當(dāng)依法執(zhí)行環(huán)境影響評價制度，并禁止在下列場所新建、改建、擴建餐飲場所：（一）不含商業(yè)裙樓的住宅樓；（二）未設(shè)立配套規(guī)劃專用煙道的商住綜合樓；（三）商住綜合樓內(nèi)與居住層相鄰的樓層；（四）與周邊住宅樓等環(huán)境敏感建筑的距離少于5米的場所，其中，新建餐飲場所與周邊環(huán)境敏感建筑的距離少于9米的。餐飲服務(wù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)在新建、改建、擴建餐飲場所時嚴格遵守上述規(guī)定，同時到環(huán)保部門辦理餐飲場所環(huán)境影響評價等相關(guān)手續(xù)，避免造成時間和經(jīng)濟上的雙重損失。特此告知。本人（單位）已知悉上述告知事項，并承諾遵守中華人民共和國消防法、中華人民共和國城鎮(zhèn)燃氣管理條例、廣州市餐飲場所污染防治

22、管理辦法等法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定。法定代表人（負責(zé)人）簽名： 日期： 年 月 日核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表許可證號許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月 日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況 本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日電話： NO： 食品經(jīng)營許可證變更申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日填報說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注的名稱一致。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫組織機構(gòu)代碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)

23、代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。7.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。

24、8.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。11.有變更內(nèi)容的，請在相應(yīng)表格內(nèi)勾選、填寫。附申報資料資料名稱（一）食品經(jīng)營許可證變更申請書；（二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；（三）食品經(jīng)營許可證正本、副本；（四）與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；（五）授權(quán)委托書（申請人委托代理人提出許可申請時提交）。食品經(jīng)營許可證變更申請表許可證編號布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化無（食品經(jīng)營條件無變化聲明）有（另附變化情況說明材料）項 目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名 稱社會

25、信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營場所廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 注：僅限地址變化。經(jīng)營場所發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。住所廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 經(jīng)營場所使用面積（）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售 藥店兼營 食品銷售連鎖企業(yè)總部 專賣店食品銷售經(jīng)營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營 食品銷售連鎖企業(yè)總部 專賣店餐飲服務(wù)經(jīng)營者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位（限

26、單班最大生產(chǎn)份數(shù) 份） 小餐飲 飲品店 糕點店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè)餐飲服務(wù)經(jīng)營者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位（限單班最大生產(chǎn)份數(shù) 份） 小餐飲 飲品店 糕點店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè)單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機構(gòu)食堂 職工食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂 工地食堂 其他食堂最大供餐人數(shù) 人單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機構(gòu)食堂 職工食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂 工地食堂 其他食堂最大供餐人數(shù) 人主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址） ；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址） 。注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請

27、所有食品制售項目以及散裝熟食銷售。是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站網(wǎng)址） ；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址） 。注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請所有食品制售項目以及散裝熟食銷售。經(jīng)營項目預(yù)包裝食品銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品預(yù)包裝食品銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用

28、途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 其他類食品銷售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 熱食類食品制售 熱食類食品制售冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 生食類食品制售糕點類食品制售 含裱花類糕點 不含裱花類糕點糕點類食品制售 含裱花類糕點 不含裱花類糕點 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒自制飲品制售

29、含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 其他類食品制售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。經(jīng)濟性質(zhì) 企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它 企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負責(zé)人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責(zé)人）情況申請變更法定代表

30、人（負責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲明）簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表原食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性別民族戶籍

31、登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注食品經(jīng)營條件無變化聲明本人已知曉食品經(jīng)營許可管理辦法第三十二條第二款、第四十六條的規(guī)定，承諾單位名稱為 地址位于 的食品經(jīng)營單位，原食品經(jīng)營許可證（含原食品流通許可證、餐飲服務(wù)許可證）的經(jīng)營項目、食品經(jīng)營設(shè)施設(shè)備、流程布局沒有更改，現(xiàn)依法申請領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證。 附相關(guān)法律：一、食品經(jīng)營許可管理辦法第三十二條第二款：申請人聲明經(jīng)營條件未發(fā)生變化

32、的，縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門可以不再進行現(xiàn)場核查。二、食品經(jīng)營許可管理辦法第四十六條：許可申請人隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的，由縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門給予警告。申請人在1年內(nèi)不得再次申請食品經(jīng)營許可。法定代表人（責(zé)任人）（簽章）： 年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注

33、明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章： 年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表許可證號許可證副本數(shù)量打證人簽字打證日期年 月 日發(fā)證人簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況 本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日電話： NO：食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日填報說明1.經(jīng)營者名

34、稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標注的名稱一致。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫組織機構(gòu)代碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和

35、經(jīng)營項目，并在中打。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。7.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。11. 在延續(xù)的同時，需要變更許可事項的，使用本表單。有變更的內(nèi)容的，請在相應(yīng)表格內(nèi)填寫、勾選。附申報資料資料名稱（一）食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請書；（二）營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；（三）食品經(jīng)營許可證

36、正本、副本；（四）與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；（五）與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料；（六）授權(quán)委托書（申請人委托代理人提出許可申請時提交）。食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請表許可證編號經(jīng)營場所廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 申請有效期至 年 月 日布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化無（食品經(jīng)營條件無變化聲明）有（另附變化情況說明材料）項 目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 廣州市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) 路 門牌號碼 經(jīng)營場所使用面積（）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售 藥

37、店兼營 食品銷售連鎖企業(yè)總部 專賣店食品銷售經(jīng)營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營 食品銷售連鎖企業(yè)總部 專賣店餐飲服務(wù)經(jīng)營者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲 飲品店 糕點店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè)餐飲服務(wù)經(jīng)營者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲 飲品店 糕點店 餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部 餐飲管理企業(yè)單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機構(gòu)食堂 職工食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂 工地食堂 其他食堂單位食堂 學(xué)校食堂 托幼機構(gòu)食堂 職工食堂 養(yǎng)老機構(gòu)食堂 工地食堂 其他食堂主體業(yè)態(tài)備注是否含網(wǎng)

38、絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址） ；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址） 。注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請所有食品制售項目以及散裝熟食銷售。是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：自建網(wǎng)站（網(wǎng)址） ；第三方網(wǎng)站（網(wǎng)址） 。注：無實體門店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營者不得申請所有食品制售項目以及散裝熟食銷售。經(jīng)營項目預(yù)包裝食品銷售 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品預(yù)包裝食品銷售 含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食注：

39、散裝熟食指燒鹵熟肉制品。散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食注：散裝熟食指燒鹵熟肉制品。特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 其他類食品銷售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 熱食類食品制售 熱食類食品制售冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 生食類食品制售糕點類食品制售 含裱花類糕點 不含裱花類糕點糕點類食品制售 含裱花類糕點 不含裱花類糕點 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。 其他類食品制售 具體品種： 注：應(yīng)當(dāng)報國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準后執(zhí)行，并明確標注。經(jīng)濟性質(zhì) 企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它 企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合