動脈穿刺置管及動脈壓測定

1、動脈穿刺置管及動脈壓測定血壓是臨床最早和最常用的監(jiān)測指標。當前臨床上普遍應(yīng)用的袖帶聽診血壓屬間接測壓方法，對重危和休克患者以及在低溫和體外循環(huán)情況下，則不能及時準確動態(tài)地反映血壓變化。直接測壓法即有創(chuàng)血壓（IBP）可以追溯到18世紀，當時有一位叫Stephen Hales的，用導(dǎo)管插入馬的股動脈，測定血柱的平均高度為2.8m(9英尺)。20世紀80年代，由于急救醫(yī)學、心血管外科及ICU發(fā)展的需要，IBP成為重?；颊吆椭卮笫中g(shù)圍手術(shù)期血流動力學監(jiān)測的主要手段。這些領(lǐng)域，都離不開麻醉醫(yī)師的參與，都需要麻醉醫(yī)師通過準確、及時監(jiān)測血壓，了解病情，參與甚至指導(dǎo)治療，保障患者或者手術(shù)患者安全，對降低圍手術(shù)

2、期血流動力學變化所引起的并發(fā)癥和病死率有著重要的意義。IBP系通過周圍動脈穿刺置管，將周圍動脈內(nèi)的壓力通過換能器（壓力傳感器）與監(jiān)測儀連接，直接顯示出壓力波形和參數(shù)。最簡易的方法是通過管道與彈簧血壓表連接來反映血壓數(shù)據(jù)。IBP一般可監(jiān)測動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）和左房壓（LAP）。其測量原理是：首先通過動脈穿刺，將導(dǎo)管置于被測部位的血管內(nèi)，導(dǎo)管外端直接與換能器相連接。由于流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的換能器上，從而可獲得血管內(nèi)實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定計算方法，獲得被測部位血管收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動脈壓

3、(MAP)。IBP目前已成為重危患者血流動力學監(jiān)測的主要手段，它可以及時和準確地監(jiān)測患者的血壓變化，且可顯示波形。一般來說，IBP測壓值比無創(chuàng)測壓值高出520mmHg。（一）周圍動脈穿刺置管途徑周圍淺表動脈只要內(nèi)徑足夠，可摸到搏動，結(jié)合手術(shù)部位和患者體位以及局部動脈通暢情況等綜合考慮，均可采用。總的選擇原則是：局部動脈側(cè)枝循環(huán)豐富，即使發(fā)生局部動脈阻塞亦不會造成遠端組織缺血性損傷。臨床上以橈動脈為首選，腋、肱、尺、股和足背動脈等均可采用。1橈動脈(radial artery) 常采用左側(cè)（如左手功能占優(yōu)勢，則采用右手）。在腕部橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)可清楚摸到橈動脈搏動。由于其位置表淺且相對固定，穿刺

4、置管較易成功。它與尺動脈在掌部組成掌深、淺動脈弓（側(cè)枝循環(huán)豐富），即使因穿刺置管導(dǎo)致橈動脈阻塞或栓塞也不致影響手部血供。橈動脈穿刺前必須測試尺動脈血流是否通暢，可用改良式Allens試驗法測試（經(jīng)典的Allens法需壓迫尺動脈，改良法不需壓迫尺動脈，可以避免在尺動脈減壓后引起短暫的反射性擴張所造成的假陰性）。具體方法：u測試者以手指壓迫患者橈動脈以阻斷橈動脈血流，讓患者將手舉過頭頂并連做握拳動作數(shù)次，然后緊緊握拳。v測試者繼續(xù)壓迫橈動脈讓患者將手下垂，并自然伸開手。w觀察手掌部顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間。若尺動脈暢通和掌弓循環(huán)良好，轉(zhuǎn)紅的時間多在3秒左右；在6秒以內(nèi)轉(zhuǎn)紅Allens試驗陰性；若在715

5、秒轉(zhuǎn)紅，說明尺動脈血供延遲，稱為Allens試驗可疑；如果15秒以上仍不轉(zhuǎn)紅說明尺動脈血供有障礙，即Allens試驗陽性，橈動脈不宜采用。x測試橈動脈血供情況時，壓迫尺動脈而后重復(fù)上述動作。y對全麻患者或不合作小兒可用被動的方法將其手抬高，測試者以手掌壓迫患者手掌使其手掌變白，而后壓迫橈（或尺）動脈，將患者手放下觀察其手掌由白轉(zhuǎn)紅的時間。z也可以借助于儀器測定橈、尺動脈的血流情況。2尺動脈(ulnar artery) 位于腕部尺側(cè)（尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)側(cè)）可清楚觸及。當橈動脈穿刺失敗可改用尺動脈，往往可以成功。但在橈動脈被反復(fù)穿刺而損傷后局部已形成血腫時，不可再穿同側(cè)尺動脈。3肱動脈(brachia

6、l artery) 位于肘窩部較易觸及，它在肱二頭肌肌腱與正中神經(jīng)之間，可在此處穿刺置管。由于肱動脈較粗，對局部血流影響不大，而且對內(nèi)膜的損傷輕微不易形成血栓。如果用持續(xù)沖洗裝置可大大減少遠端栓塞并發(fā)癥。4腋動脈(axillary artery) 在腋窩頂部可以觸及，局部側(cè)枝循環(huán)較豐富，即使發(fā)生栓塞，也不會影響遠端肢體的血供。但由于位置不便管理，而套管針處于彎曲甚至呈銳角折曲而影響壓力波形，故很少采用。5股動脈(femoral artery) 位于腹股溝韌帶中點下方，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈，股動脈較粗大，搏動明顯較易穿中，它是第二位選擇穿刺置管的周圍動脈。但它距離會陰部近，污染機會較多，故

7、不宜長時間保留。在股動脈穿刺時應(yīng)在腹股溝韌帶以下2cm，不可過高以免進針過深誤傷髂外動脈而引起腹膜后大出血，尤其是肝素化以后出血更加嚴重。6足背動脈(dorsal pedal artery) 是脛前動脈的延續(xù)，在伸姆長肌腱外側(cè)下行至足背皮下，表淺易摸到。脛前動脈與脛后動脈在足部形成動脈弓建立側(cè)枝循環(huán)。足背動脈穿刺之前應(yīng)了解脛后動脈血運情況，即以一手指壓迫足背動脈（阻斷足背動脈血流），另一手指壓迫其拇趾甲數(shù)秒鐘，待拇趾甲變?yōu)樯n白而后放松趾甲，觀察拇趾甲由白轉(zhuǎn)紅的情況。如迅速轉(zhuǎn)紅，說明側(cè)枝循環(huán)良好。足背動脈與橈動脈一樣除豐富的側(cè)枝循環(huán)外，位置表淺且較固定，穿刺易于成功，而且血栓發(fā)生率低于橈動脈。（

8、二）穿刺置管技術(shù)1、套管針直接穿刺法 患者穿刺側(cè)手位見圖1 A。左手食指和中指在橈骨莖突平面橈側(cè)腕屈肌腱外側(cè)摸準動脈搏動位置和走向，局部常規(guī)消毒，1%利多卡因皮內(nèi)皮下浸潤（不要影響觸摸動脈搏動為宜）。右手持20G(小兒用22G)聚四氟乙烯套管針在搏動點最明顯部位經(jīng)皮膚送入皮下（圖1 B），這時左手食指和中指既摸到搏動又可摸到套管針的位置，針頭對準搏動迎向血流的方向推進（圖1 C），針軸與皮膚角度視患者胖瘦和動脈深淺而定，一般是越瘦越表淺其角度越小（約10°左右）。在進針過程中見到有鮮紅動脈血涌出時，壓低針軸，再向前推進0.51.0cm（圖1 D），再撤出針蕊。輕輕轉(zhuǎn)動套管針向前推進（

9、圖1 E），若無阻力并仍有紅血涌出說明套管針仍在動脈腔內(nèi)。當套管送入后，壓迫套管針尖端（圖1 F），接測壓管道。也有人喜歡用穿透法，見血后再緩慢退針之血管腔內(nèi)。此是根據(jù)個人習慣而定。2、鋼絲導(dǎo)入法 系專為動脈穿刺特制的用具，其中包括一根20G(小兒用22G)聚四氟乙烯套管穿刺針，一根長約56cm的貫通穿刺針的鋼絲。穿刺方法同上，先用套管穿刺針穿刺動脈，當穿入動脈后可見紅血由針腔內(nèi)涌出，這時將鋼絲由針腔內(nèi)送入動脈，然后退出金屬穿刺針，并將鋼絲留置在動脈內(nèi)，然后將套管沿鋼絲送入動脈內(nèi)，再將鋼絲撤出，可見由套管針腔內(nèi)噴射出動脈血（為不使血流涌出過多，可壓迫套管尖端），與測壓管道連接。上述步驟完成后，

10、將穿刺針固定包扎。圖1 橈動脈穿刺示意圖圖解：A手腕擺放的位置，左手食指和中指觸摸確定動脈搏動。B 超出套管的針連同套管通過皮膚刺向動脈。C針頭對準搏動迎向血流的方向推進，針軸與皮膚角度視患者胖瘦和動脈深淺而定，針尖突破動脈，鮮紅動脈血涌至針柄，證實穿刺針進入動脈內(nèi)。D壓低針軸的角度，再向前推進0.51.0cm。E 如果血流通暢，則后撤出針蕊，邊輕輕轉(zhuǎn)動邊繼續(xù)推進套管。F當套管送入后，壓迫套管針尖端，接測壓管道。（三）測壓裝置1、電測壓裝置 血壓可通過換能器使其機械能轉(zhuǎn)換成電信號，經(jīng)過放大后可在監(jiān)測儀的屏幕上顯示出來，可同時測出SBP、DBP和MAP，見圖2。（1）換能器：典型的換能器是由隔膜

11、和感應(yīng)兩部分組成。當隔膜隨壓力波動后帶動感應(yīng)成份，發(fā)生相應(yīng)的電信號傳至監(jiān)測儀經(jīng)過放大由屏幕顯示出來。一般供臨床使用的換能器壓力監(jiān)測范圍為-50300mmHg，有些換能器可耐受1000mmHg的壓力而不受損壞。（2）連接管道：要求硬質(zhì)塑料管，口徑2.03.0mm，一般60cm長，最長不超過120cm，如管道過長由于共振作用使測得的SBP偏高，DBP偏低。整個管道內(nèi)不能有氣，否則測得的SBP偏低，DBP偏高，壓力波形變小甚至完全消失。（3）連續(xù)沖洗：為防止導(dǎo)管堵塞，要不斷注入肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，以確保測壓管道通暢和防止發(fā)生血凝塊。連續(xù)沖洗器前端連一三通與測壓管相接，其后端與換能器相接，連續(xù)沖洗器的側(cè)

12、管與高壓（加壓袋，300mmHg）的肝素鹽水連接。高壓肝素鹽水以24ml/h速度向測壓管道內(nèi)持續(xù)輸注，這樣緩慢輸注與所測得的動脈血流量之比不到1，因此對所測壓力值影響甚微。2、彈簧表測壓法 此法設(shè)備簡單易行，但測出之數(shù)據(jù)只是動脈平均壓（MAP），不能測出收縮壓和舒張壓。并且此法所測之壓力隨著血壓的升降往往會出現(xiàn)較大的誤差。因為測壓管往往是垂吊在手術(shù)床頭支架上，而只有測壓管內(nèi)的液平面與心臟在一個水平面時測出的壓力才是真正的MAP。當血壓下降時其液面亦隨之下降。這時所測得的MAP要比患者實際MAP為高，因此只在運送患者途中使用。具體裝置如下：（1）用兩個串連三通，三通尾端接一5ml注射器作為沖洗管

13、道用，側(cè)孔與肝素鹽水相連（成人用生理鹽水250ml+肝素250U），前面三通側(cè)孔用5080cm長細塑料管與彈簧表連接，管內(nèi)1/3充入肝素鹽水，并將彈簧表指針從零升到120mmHg，三通的前端連測壓管，其內(nèi)充滿肝素鹽水并排凈空氣，與動脈的套管針座相連。（2）以上裝置連好后，使動脈管與彈簧表相通，即可直接測出患者的MAP。（3）為防止測壓管道與套管針內(nèi)血凝塊形成，肝素鹽水每510分鐘沖洗一次，以保持測壓管道的通暢。3、壓力調(diào)零 無論是用彈簧表或是用換能器，在測壓前都必須首先對換能器進行校零，調(diào)試零點，否則測得的血壓值不準確。（1）換能器裝置：測壓前必須先使換能器接通大氣，調(diào)整儀器的零點，將換能器置

14、于心臟水平的支架上固定，并要隨時保持換能器與心臟在同一水平上；同時要牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管位置移動或脫出，影響IBP的測量。（2）彈簧表裝置：測得的血壓值與彈簧表懸吊位置的高低無關(guān)，而與測壓管內(nèi)液平面是否在心臟水平有關(guān)。測壓管最好水平放置不要與地面呈垂直位，以確保測得血壓的準確性。4、測壓計校正 無論是電測壓裝置還是彈簧表，在使用以前都應(yīng)該校正，以使所測的壓力值準確。其方法是用一標準的水銀柱血壓計，將三通與水銀柱血壓計與監(jiān)測儀換能器（或彈簧表）連接，開放三通，用20ml注射器通過三通注氣加壓，使水銀柱壓力從零逐漸上升到100、150、200mmHg等，此時觀察監(jiān)測儀或彈簧表的壓力是否與其一致；

15、如不一致，應(yīng)予以調(diào)整。圖2 橈動脈電子測壓系統(tǒng)示意圖（四）動脈壓力波形分析1：收縮期時相超射支2：主峰波頂點由2（附主峰波）頂點引一垂直線：主峰波高度3：收縮期時相下降支4：重搏波切跡/重搏波頂點由4切跡處引一垂直直線：重搏波切跡高度由4上支頂點（重搏波）引一垂直線：重搏波高度5：舒張期時相下降支6：舒張壓a：收縮期時相b：舒張期時相正常動脈壓力波形圖4 不同部位正常動脈壓力波形異常動脈波形：可歸納為以下五種（見圖5）。1、陡直波 整個波形分收縮和舒張兩個時相，收縮相（圖3a）上升支較陡，急驟升至頂峰，振幅的高度為收縮壓（SBP），心室射血后主動脈瓣關(guān)閉，心室開始舒張即轉(zhuǎn)為舒張相（圖3b），波

16、形緩慢下降至最低點為舒張壓（DBP），在下降支的中段出現(xiàn)一切跡稱為重波切跡，此點接近于平均動脈壓（MAP）。一般心功能良好的患者均屬此波形。2、圓鈍波 波幅中等程度降低，上升支與下降支均緩慢，頂峰圓鈍，重波切跡不明顯。在心功能受損、心縮力低下或低血容量時出現(xiàn)。3、低平波 上升支與下降支均緩慢，振幅低平，脈壓差小，一般收縮壓<80mmHg，表明心功能嚴重受損，是低心排綜合征的表現(xiàn)。4、高尖波 波幅高聳，上升支陡而尖，重波切跡不明顯，舒張壓低，脈差壓大。在高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈竇瘤破裂時出現(xiàn)，一般在術(shù)后可恢復(fù)為陡直波。5、不規(guī)則波 波幅低平，振幅大小不等。多在風心病、心房顫動或心房

17、樸動及其他心律失常時出現(xiàn)。圖5 異常動脈壓力波形除上述典型波形之外，動脈壓波形對術(shù)中心臟復(fù)跳后的異常情況的鑒別診斷上具有一定的幫助，例如，二尖瓣置換術(shù)，若瓣膜方向縫反時，動脈壓的波形成直線，無脈壓差。（五）動脈血壓組成1、SBP 主要代表心肌收縮力和心排量。< 90mmHg為低血壓；< 70mmHg臟器血流灌注減少；< 50mmHg瀕危狀態(tài)，應(yīng)警惕。2、DBP 主要影響冠脈血流。因為，冠狀動脈灌注壓(CPP)=DBP-PCWP(肺毛細血管楔壓)3、脈壓 脈壓=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值3040mmHg。4、MAP 是心動周期的平均血壓。MAP=DBP+k(SB

18、P-DBP)。式中k為計算因子，=0.20.4。根據(jù)測壓部位不同，k值亦不同：主動脈k=0.41，肱動脈k=0.33，股動脈k=0.30，足背動脈k=0.24。MAP還與心排量（CO）有關(guān)：MAP=CO×SVR(全身血管阻力，單位以mmHg計)。此外，MAP也與腦血流灌注有關(guān)：腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP(顱內(nèi)壓)。MAP¯和ICP­提示腦血流減少。（六）注意事項1、穿刺時針軸與皮膚夾角盡可能小，這樣穿入動脈后套管在動脈腔內(nèi)的長度相對較長，在調(diào)整套管位置時不易退出動脈腔外，并且送套管時不易頂?shù)絼用}后壁，成功率較高。2、用穿透法時，因動脈后壁已被穿破，故穿刺成功后局部應(yīng)壓迫35分鐘，以免局部形成血腫。（七）并發(fā)癥1、血栓 周圍動脈穿刺置管引起血栓形成的因素是多方面的。u套管留置時間越長，