動脈穿刺置管及動脈壓測定

1、動脈穿刺置管及動脈壓測定血壓是臨床最早和最常用的監(jiān)測指標。當前臨床上普遍應用的袖帶聽診血壓屬間接測壓方法，對重危和休克患者以及在低溫和體外循環(huán)情況下，則不能及時準確動態(tài)地反映血壓變化。直接測壓法即有創(chuàng)血壓（IBP）可以追溯到18世紀，當時有一位叫Stephen Hales的，用導管插入馬的股動脈，測定血柱的平均高度為2.8m(9英尺)。20世紀80年代，由于急救醫(yī)學、心血管外科及ICU發(fā)展的需要，IBP成為重?；颊吆椭卮笫中g圍手術期血流動力學監(jiān)測的主要手段。這些領域，都離不開麻醉醫(yī)師的參與，都需要麻醉醫(yī)師通過準確、及時監(jiān)測血壓，了解病情，參與甚至指導治療，保障患者或者手術患者安全，對降低圍手術

2、期血流動力學變化所引起的并發(fā)癥和病死率有著重要的意義。IBP系通過周圍動脈穿刺置管，將周圍動脈內的壓力通過換能器（壓力傳感器）與監(jiān)測儀連接，直接顯示出壓力波形和參數(shù)。最簡易的方法是通過管道與彈簧血壓表連接來反映血壓數(shù)據(jù)。IBP一般可監(jiān)測動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）和左房壓（LAP）。其測量原理是：首先通過動脈穿刺，將導管置于被測部位的血管內，導管外端直接與換能器相連接。由于流體具有壓力傳遞作用，血管內壓力將通過導管內的液體傳遞到外部的換能器上，從而可獲得血管內實時壓力變化的動態(tài)波形，通過特定計算方法，獲得被測部位血管收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動脈壓

3、(MAP)。IBP目前已成為重危患者血流動力學監(jiān)測的主要手段，它可以及時和準確地監(jiān)測患者的血壓變化，且可顯示波形。一般來說，IBP測壓值比無創(chuàng)測壓值高出520mmHg。（一）周圍動脈穿刺置管途徑周圍淺表動脈只要內徑足夠，可摸到搏動，結合手術部位和患者體位以及局部動脈通暢情況等綜合考慮，均可采用?？偟倪x擇原則是：局部動脈側枝循環(huán)豐富，即使發(fā)生局部動脈阻塞亦不會造成遠端組織缺血性損傷。臨床上以橈動脈為首選，腋、肱、尺、股和足背動脈等均可采用。1橈動脈(radial artery) 常采用左側（如左手功能占優(yōu)勢，則采用右手）。在腕部橈側腕屈肌腱外側可清楚摸到橈動脈搏動。由于其位置表淺且相對固定，穿刺

4、置管較易成功。它與尺動脈在掌部組成掌深、淺動脈弓（側枝循環(huán)豐富），即使因穿刺置管導致橈動脈阻塞或栓塞也不致影響手部血供。橈動脈穿刺前必須測試尺動脈血流是否通暢，可用改良式Allens試驗法測試（經(jīng)典的Allens法需壓迫尺動脈，改良法不需壓迫尺動脈，可以避免在尺動脈減壓后引起短暫的反射性擴張所造成的假陰性）。具體方法：u測試者以手指壓迫患者橈動脈以阻斷橈動脈血流，讓患者將手舉過頭頂并連做握拳動作數(shù)次，然后緊緊握拳。v測試者繼續(xù)壓迫橈動脈讓患者將手下垂，并自然伸開手。w觀察手掌部顏色由白轉紅的時間。若尺動脈暢通和掌弓循環(huán)良好，轉紅的時間多在3秒左右；在6秒以內轉紅Allens試驗陰性；若在715

5、秒轉紅，說明尺動脈血供延遲，稱為Allens試驗可疑；如果15秒以上仍不轉紅說明尺動脈血供有障礙，即Allens試驗陽性，橈動脈不宜采用。x測試橈動脈血供情況時，壓迫尺動脈而后重復上述動作。y對全麻患者或不合作小兒可用被動的方法將其手抬高，測試者以手掌壓迫患者手掌使其手掌變白，而后壓迫橈（或尺）動脈，將患者手放下觀察其手掌由白轉紅的時間。z也可以借助于儀器測定橈、尺動脈的血流情況。2尺動脈(ulnar artery) 位于腕部尺側（尺側腕屈肌腱內側）可清楚觸及。當橈動脈穿刺失敗可改用尺動脈，往往可以成功。但在橈動脈被反復穿刺而損傷后局部已形成血腫時，不可再穿同側尺動脈。3肱動脈(brachia

6、l artery) 位于肘窩部較易觸及，它在肱二頭肌肌腱與正中神經(jīng)之間，可在此處穿刺置管。由于肱動脈較粗，對局部血流影響不大，而且對內膜的損傷輕微不易形成血栓。如果用持續(xù)沖洗裝置可大大減少遠端栓塞并發(fā)癥。4腋動脈(axillary artery) 在腋窩頂部可以觸及，局部側枝循環(huán)較豐富，即使發(fā)生栓塞，也不會影響遠端肢體的血供。但由于位置不便管理，而套管針處于彎曲甚至呈銳角折曲而影響壓力波形，故很少采用。5股動脈(femoral artery) 位于腹股溝韌帶中點下方，外側是股神經(jīng)，內側是股靜脈，股動脈較粗大，搏動明顯較易穿中，它是第二位選擇穿刺置管的周圍動脈。但它距離會陰部近，污染機會較多，故

7、不宜長時間保留。在股動脈穿刺時應在腹股溝韌帶以下2cm，不可過高以免進針過深誤傷髂外動脈而引起腹膜后大出血，尤其是肝素化以后出血更加嚴重。6足背動脈(dorsal pedal artery) 是脛前動脈的延續(xù)，在伸姆長肌腱外側下行至足背皮下，表淺易摸到。脛前動脈與脛后動脈在足部形成動脈弓建立側枝循環(huán)。足背動脈穿刺之前應了解脛后動脈血運情況，即以一手指壓迫足背動脈（阻斷足背動脈血流），另一手指壓迫其拇趾甲數(shù)秒鐘，待拇趾甲變?yōu)樯n白而后放松趾甲，觀察拇趾甲由白轉紅的情況。如迅速轉紅，說明側枝循環(huán)良好。足背動脈與橈動脈一樣除豐富的側枝循環(huán)外，位置表淺且較固定，穿刺易于成功，而且血栓發(fā)生率低于橈動脈。（

8、二）穿刺置管技術1、套管針直接穿刺法 患者穿刺側手位見圖1 A。左手食指和中指在橈骨莖突平面橈側腕屈肌腱外側摸準動脈搏動位置和走向，局部常規(guī)消毒，1%利多卡因皮內皮下浸潤（不要影響觸摸動脈搏動為宜）。右手持20G(小兒用22G)聚四氟乙烯套管針在搏動點最明顯部位經(jīng)皮膚送入皮下（圖1 B），這時左手食指和中指既摸到搏動又可摸到套管針的位置，針頭對準搏動迎向血流的方向推進（圖1 C），針軸與皮膚角度視患者胖瘦和動脈深淺而定，一般是越瘦越表淺其角度越?。s10°左右）。在進針過程中見到有鮮紅動脈血涌出時，壓低針軸，再向前推進0.51.0cm（圖1 D），再撤出針蕊。輕輕轉動套管針向前推進（

9、圖1 E），若無阻力并仍有紅血涌出說明套管針仍在動脈腔內。當套管送入后，壓迫套管針尖端（圖1 F），接測壓管道。也有人喜歡用穿透法，見血后再緩慢退針之血管腔內。此是根據(jù)個人習慣而定。2、鋼絲導入法 系專為動脈穿刺特制的用具，其中包括一根20G(小兒用22G)聚四氟乙烯套管穿刺針，一根長約56cm的貫通穿刺針的鋼絲。穿刺方法同上，先用套管穿刺針穿刺動脈，當穿入動脈后可見紅血由針腔內涌出，這時將鋼絲由針腔內送入動脈，然后退出金屬穿刺針，并將鋼絲留置在動脈內，然后將套管沿鋼絲送入動脈內，再將鋼絲撤出，可見由套管針腔內噴射出動脈血（為不使血流涌出過多，可壓迫套管尖端），與測壓管道連接。上述步驟完成后，

10、將穿刺針固定包扎。圖1 橈動脈穿刺示意圖圖解：A手腕擺放的位置，左手食指和中指觸摸確定動脈搏動。B 超出套管的針連同套管通過皮膚刺向動脈。C針頭對準搏動迎向血流的方向推進，針軸與皮膚角度視患者胖瘦和動脈深淺而定，針尖突破動脈，鮮紅動脈血涌至針柄，證實穿刺針進入動脈內。D壓低針軸的角度，再向前推進0.51.0cm。E 如果血流通暢，則后撤出針蕊，邊輕輕轉動邊繼續(xù)推進套管。F當套管送入后，壓迫套管針尖端，接測壓管道。（三）測壓裝置1、電測壓裝置 血壓可通過換能器使其機械能轉換成電信號，經(jīng)過放大后可在監(jiān)測儀的屏幕上顯示出來，可同時測出SBP、DBP和MAP，見圖2。（1）換能器：典型的換能器是由隔膜

11、和感應兩部分組成。當隔膜隨壓力波動后帶動感應成份，發(fā)生相應的電信號傳至監(jiān)測儀經(jīng)過放大由屏幕顯示出來。一般供臨床使用的換能器壓力監(jiān)測范圍為-50300mmHg，有些換能器可耐受1000mmHg的壓力而不受損壞。（2）連接管道：要求硬質塑料管，口徑2.03.0mm，一般60cm長，最長不超過120cm，如管道過長由于共振作用使測得的SBP偏高，DBP偏低。整個管道內不能有氣，否則測得的SBP偏低，DBP偏高，壓力波形變小甚至完全消失。（3）連續(xù)沖洗：為防止導管堵塞，要不斷注入肝素鹽水沖洗導管，以確保測壓管道通暢和防止發(fā)生血凝塊。連續(xù)沖洗器前端連一三通與測壓管相接，其后端與換能器相接，連續(xù)沖洗器的側

12、管與高壓（加壓袋，300mmHg）的肝素鹽水連接。高壓肝素鹽水以24ml/h速度向測壓管道內持續(xù)輸注，這樣緩慢輸注與所測得的動脈血流量之比不到1，因此對所測壓力值影響甚微。2、彈簧表測壓法 此法設備簡單易行，但測出之數(shù)據(jù)只是動脈平均壓（MAP），不能測出收縮壓和舒張壓。并且此法所測之壓力隨著血壓的升降往往會出現(xiàn)較大的誤差。因為測壓管往往是垂吊在手術床頭支架上，而只有測壓管內的液平面與心臟在一個水平面時測出的壓力才是真正的MAP。當血壓下降時其液面亦隨之下降。這時所測得的MAP要比患者實際MAP為高，因此只在運送患者途中使用。具體裝置如下：（1）用兩個串連三通，三通尾端接一5ml注射器作為沖洗管

13、道用，側孔與肝素鹽水相連（成人用生理鹽水250ml+肝素250U），前面三通側孔用5080cm長細塑料管與彈簧表連接，管內1/3充入肝素鹽水，并將彈簧表指針從零升到120mmHg，三通的前端連測壓管，其內充滿肝素鹽水并排凈空氣，與動脈的套管針座相連。（2）以上裝置連好后，使動脈管與彈簧表相通，即可直接測出患者的MAP。（3）為防止測壓管道與套管針內血凝塊形成，肝素鹽水每510分鐘沖洗一次，以保持測壓管道的通暢。3、壓力調零 無論是用彈簧表或是用換能器，在測壓前都必須首先對換能器進行校零，調試零點，否則測得的血壓值不準確。（1）換能器裝置：測壓前必須先使換能器接通大氣，調整儀器的零點，將換能器置

14、于心臟水平的支架上固定，并要隨時保持換能器與心臟在同一水平上；同時要牢固固定導管，防止導管位置移動或脫出，影響IBP的測量。（2）彈簧表裝置：測得的血壓值與彈簧表懸吊位置的高低無關，而與測壓管內液平面是否在心臟水平有關。測壓管最好水平放置不要與地面呈垂直位，以確保測得血壓的準確性。4、測壓計校正 無論是電測壓裝置還是彈簧表，在使用以前都應該校正，以使所測的壓力值準確。其方法是用一標準的水銀柱血壓計，將三通與水銀柱血壓計與監(jiān)測儀換能器（或彈簧表）連接，開放三通，用20ml注射器通過三通注氣加壓，使水銀柱壓力從零逐漸上升到100、150、200mmHg等，此時觀察監(jiān)測儀或彈簧表的壓力是否與其一致；

15、如不一致，應予以調整。圖2 橈動脈電子測壓系統(tǒng)示意圖（四）動脈壓力波形分析1：收縮期時相超射支2：主峰波頂點由2（附主峰波）頂點引一垂直線：主峰波高度3：收縮期時相下降支4：重搏波切跡/重搏波頂點由4切跡處引一垂直直線：重搏波切跡高度由4上支頂點（重搏波）引一垂直線：重搏波高度5：舒張期時相下降支6：舒張壓a：收縮期時相b：舒張期時相正常動脈壓力波形圖4 不同部位正常動脈壓力波形異常動脈波形：可歸納為以下五種（見圖5）。1、陡直波 整個波形分收縮和舒張兩個時相，收縮相（圖3a）上升支較陡，急驟升至頂峰，振幅的高度為收縮壓（SBP），心室射血后主動脈瓣關閉，心室開始舒張即轉為舒張相（圖3b），波

16、形緩慢下降至最低點為舒張壓（DBP），在下降支的中段出現(xiàn)一切跡稱為重波切跡，此點接近于平均動脈壓（MAP）。一般心功能良好的患者均屬此波形。2、圓鈍波 波幅中等程度降低，上升支與下降支均緩慢，頂峰圓鈍，重波切跡不明顯。在心功能受損、心縮力低下或低血容量時出現(xiàn)。3、低平波 上升支與下降支均緩慢，振幅低平，脈壓差小，一般收縮壓<80mmHg，表明心功能嚴重受損，是低心排綜合征的表現(xiàn)。4、高尖波 波幅高聳，上升支陡而尖，重波切跡不明顯，舒張壓低，脈差壓大。在高血壓、主動脈瓣關閉不全和主動脈竇瘤破裂時出現(xiàn)，一般在術后可恢復為陡直波。5、不規(guī)則波 波幅低平，振幅大小不等。多在風心病、心房顫動或心房

17、樸動及其他心律失常時出現(xiàn)。圖5 異常動脈壓力波形除上述典型波形之外，動脈壓波形對術中心臟復跳后的異常情況的鑒別診斷上具有一定的幫助，例如，二尖瓣置換術，若瓣膜方向縫反時，動脈壓的波形成直線，無脈壓差。（五）動脈血壓組成1、SBP 主要代表心肌收縮力和心排量。< 90mmHg為低血壓；< 70mmHg臟器血流灌注減少；< 50mmHg瀕危狀態(tài)，應警惕。2、DBP 主要影響冠脈血流。因為，冠狀動脈灌注壓(CPP)=DBP-PCWP(肺毛細血管楔壓)3、脈壓 脈壓=SBP-DBP，代表每搏量和血容量。正常值3040mmHg。4、MAP 是心動周期的平均血壓。MAP=DBP+k(SB

18、P-DBP)。式中k為計算因子，=0.20.4。根據(jù)測壓部位不同，k值亦不同：主動脈k=0.41，肱動脈k=0.33，股動脈k=0.30，足背動脈k=0.24。MAP還與心排量（CO）有關：MAP=CO×SVR(全身血管阻力，單位以mmHg計)。此外，MAP也與腦血流灌注有關：腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP(顱內壓)。MAP¯和ICP­提示腦血流減少。（六）注意事項1、穿刺時針軸與皮膚夾角盡可能小，這樣穿入動脈后套管在動脈腔內的長度相對較長，在調整套管位置時不易退出動脈腔外，并且送套管時不易頂?shù)絼用}后壁，成功率較高。2、用穿透法時，因動脈后壁已被穿破，故穿刺成功后局部應壓迫35分鐘，以免局部形成血腫。（七）并發(fā)癥1、血栓 周圍動脈穿刺置管引起血栓形成的因素是多方面的。u套管留置時間越長，