醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(樣表)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 姓 名： 醫(yī)師資格級(jí)別： 類(lèi) 別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間: 年 月 日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口

2、腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。10、取得醫(yī)師資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵

3、政編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱(chēng)和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)級(jí)別： 類(lèi)別： 擬聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類(lèi)別：聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼

4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史（蓋體檢醫(yī)院公章）身高 厘米體重 千克眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名： 年 月 日矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻咽喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年 月 日耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年 月 日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年 月 日發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他體檢醫(yī)院名稱(chēng)： 體檢日期： 年 月 日 外科皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見(jiàn)：簽名： 年 月 日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門(mén)生殖器其他輔助檢查 附報(bào)告

5、單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示體檢結(jié)果）：1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙類(lèi)傳染病傳染期 6、精神病發(fā)病期 7、身體殘疾或功能障礙 8、有慢性?。盒难懿?；腦血管??；慢性呼吸系統(tǒng)??；慢性消化系統(tǒng)病； 慢性腎炎；結(jié)核?。惶悄虿?；其它慢性病（具體）： 如屬上述結(jié)果第5、6、7、項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日用 人 單 位 意 見(jiàn)（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見(jiàn)） 蓋章負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 注： 1、體檢醫(yī)院為二級(jí)以上綜合醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫(xiě)，不得涂改，不