布病各種表格

1、附件1 布病病例個(gè)案調(diào)查表 國(guó)標(biāo)碼 病例編碼第一部分患者基本信息 （1-9項(xiàng)可從大疫情個(gè)案報(bào)告卡獲取）1 患者姓名： （患兒家長(zhǎng)姓名： ）2 性別：男女3出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：年齡單位：歲 月天）4職業(yè)：幼托兒童散居兒童學(xué)生教師保育保姆飲食從業(yè)人員商業(yè)服務(wù)醫(yī)務(wù)人員工人民工農(nóng)民牧民漁（船）民干部職員離退人員家務(wù)待業(yè)其他，請(qǐng)注明：不詳5. 從事感染布病的高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)：飼養(yǎng)放牧屠宰工皮毛加工工人乳肉加工銷售人員畜產(chǎn)品收購、販運(yùn)人員獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室人員其他，請(qǐng)注明：（10）不從事6現(xiàn)地址： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)） 縣（市、區(qū)） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村（街道） （門牌號(hào)）7發(fā)病日期：

2、 年 月 日8診斷日期： 年 月 日9. 報(bào)告日期： 年 月 日10. 病程分期：（1）急性期（2）亞急性期（3）慢性期11. 本次患布病是否住院治療：是，住院時(shí)間為 天 ；否第二部分暴露史調(diào)查1.你是否有牲畜及其制品接觸史：是 否 不清楚（如選“否”或“不清楚”跳至題目2）（1）接觸牲畜種類（可多選）： 牛 羊 豬 狗 鹿 其他，請(qǐng)注明：主要接觸方式（2）有（可多選）： 飼養(yǎng)放牧 屠宰 產(chǎn)品（肉、奶、皮毛等）加工 販運(yùn) 交易 獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室 接種疫苗，型號(hào)為： 其他，請(qǐng)概要描述：（3）可能感染地點(diǎn)：在家里 工作場(chǎng)所（如屠宰廠、養(yǎng)殖廠、皮毛加工廠等），請(qǐng)注明工作場(chǎng)所具體名稱和地址： 其他，請(qǐng)注明：

3、（4）可能傳染源去向：（5）是否有共同接觸人員： 是 否 不清楚（如選“否”或“不清楚”跳至題目2）（6）共同接觸人員姓名聯(lián)系方式住址2.您是否食用過未煮熟的牛羊肉、奶，或食用過生奶及奶制品？ 是，深入追問食物來源：（1）具體食用了什么：（2）牌子、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批次等： 否 不清楚（3）食用時(shí)間及購買時(shí)間等：（4）剩余食物去向：（5）是否有同食人員： 是 否 不清楚（如選“否”或“不清楚”跳至題目3）（6）同食人員姓名聯(lián)系方式住址3你是否到過布病流行區(qū)？ 是 否 不清楚第三部分臨床表現(xiàn)1癥狀體征11 發(fā)熱有無12 發(fā)熱持續(xù)（天）13 多汗有無14 肌肉、關(guān)節(jié)酸痛有無15 乏力有無16 肝腫大

4、有無17 脾腫大有無18 淋巴結(jié)腫有無19 睪丸腫大有無1.10 并發(fā)癥：有，請(qǐng)注明：_無2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2.1初篩試驗(yàn)：虎紅平板凝集試驗(yàn)： 陽性陰性未做膠體金免疫層析試驗(yàn)：陽性陰性未做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) ：陽性陰性未做布魯氏菌培養(yǎng)物涂片革蘭染色檢出疑似布魯氏菌：是否未做2.2確診試驗(yàn)：試管凝集試驗(yàn)： 陽性，滴度1: + 陰性 未做Coombs試驗(yàn)： 陽性，滴度1: + 陰性 未做補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)： 陽性，滴度1: + 陰性 未做分離出布魯氏菌：是否未做 調(diào)查單位：_ 調(diào)查人員：_ 調(diào)查日期： 年 月 日9附件2 重點(diǎn)職業(yè)人群調(diào)查一覽表 ?。▍^(qū)、市） 地（市) 縣(區(qū)) 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 填表時(shí)間： 年

5、月 日姓名性別現(xiàn)住址電話 職業(yè) /年限布病既往史臨床癥狀虎紅平板試管凝集細(xì)菌培養(yǎng)診斷有無如有，是否治愈有無如有，發(fā)病日期陽性陰性陽性陰性陽性陰性新患老患隱性備注 *臨床癥狀：如具備布病主要臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)痛等癥狀）任何一項(xiàng)則填寫“有” ，否則填寫“無”。*新發(fā)患者：指本次職業(yè)人群布病篩查發(fā)現(xiàn)的新病例，包括既往感染已經(jīng)痊愈但是重復(fù)感染發(fā)病者。 *老患者：指本次篩查中發(fā)現(xiàn)的既往診斷為布病但尚未治愈、長(zhǎng)期遷延不愈的患者。 附表3 布病血清學(xué)檢測(cè)登記表 ?。▍^(qū)、市） 地（市) 縣(區(qū)) 填表時(shí)間： 年 月 日樣品編號(hào)姓名性別年齡聯(lián)系電話接觸史發(fā)病日期確診日期采樣單位血清學(xué)檢查結(jié)果

6、備注虎紅平板膠體金ELISA試管凝集IgMIgG備注：接觸史一欄直接填寫序號(hào)：1 家畜 2 畜產(chǎn)品 3布氏菌培養(yǎng)物 4生活在疫區(qū) 6布氏菌疫苗。附件4 重點(diǎn)職業(yè)人群監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)表 ?。▍^(qū)、市） 地（市） 縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場(chǎng)）血檢人數(shù)性別職業(yè)試管凝集檢查細(xì)菌分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病例數(shù)備注男女放牧飼養(yǎng)獸醫(yī)皮毛乳肉加工屠宰交易其他陽性陽性率%陽性陽性率%新患老患隱性備注：*新發(fā)患者：指本次職業(yè)人群布病篩查發(fā)現(xiàn)的新病例，包括既往感染已經(jīng)痊愈但是重復(fù)感染發(fā)病者。 *老患者：指本次篩查中發(fā)現(xiàn)的既往診斷為布病但尚未治愈、長(zhǎng)期遷延不愈的患者。單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表時(shí)間： 年 月 日附件5 布病病例病原檢測(cè)標(biāo)本送檢表送檢單位： ?。▍^(qū)、市） 地（市) 縣(區(qū))樣本編號(hào)姓名性別年齡聯(lián)系電話接觸史發(fā)病日期采集日期送檢日期樣本名稱（血、關(guān)節(jié)液、腦脊液等）采樣單位備注備注：接觸史一欄直接填寫序號(hào)：1 家畜 2 畜產(chǎn)品 3布氏菌培養(yǎng)物 4生活在疫區(qū) 6布氏菌疫苗