安全記錄表格

1、目 錄安全生產(chǎn)會議記錄2安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表3教育培訓記錄4企業(yè)職工安全教育培訓檔案4勞動防護用品發(fā)放表11隱患治理登記臺帳12安全生產(chǎn)檢查記錄13動火作業(yè)安全許可證14起重作業(yè)安全許可證16高 處 作 業(yè) 票17設 備 檢 修 作 業(yè) 票18進入受限空間作業(yè)票19盲 板 抽 賭 作 業(yè) 票21動 土 作 業(yè) 票23斷路安全作業(yè)許可證24事故、事件調(diào)查分析處理報告25員工認可與獎懲登記表27特種作業(yè)人員臺帳28特種設備安全管理總臺帳29外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表41安全設施（設備）管理臺帳42新改擴建項目“三同時”檢查表45危險源辨識與風險評價調(diào)查登記表（安全、設備）46危險源辨識

2、與風險評價調(diào)查登記表（職業(yè)危害）47員工職業(yè)健康檔案匯總表48應急預案演練記錄54應急救援設備、設施檢查與維護記錄57安全生產(chǎn)會議記錄第頁時間地點主持人記錄人參加人員缺席人員會議內(nèi)容說明：1.支撐對象：*公司安全機構與人員任命管理制度；2.適用范圍：安全生產(chǎn)委員會會議記錄；3. 要求：安全委員會會議每月月底舉行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。年度 月安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表（萬元）單位代號單位上年結轉(zhuǎn)本年度提取安全費本年度累計可用量本年度累計使用安全費余額未列支安全費的項目本年度安全總投入當月提取累計提取當月使用累計使用當月發(fā)生年度累計當月投入累計投入總投入率 教育培訓記錄安全科 編

3、號：企業(yè)職工安全教育培訓檔案姓名：單位：年 月 日 概 況姓名姓別年齡文化程度 照 片 參加工作時間調(diào)入時間工種級別原工種級別從事本工種時間： 工作單位： 車間 班組三級安全培訓教育一、公司（廠）級安全教育教育內(nèi)容：國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策；本公司概況；生產(chǎn)性質(zhì)及特點；特殊危險場所；安全生產(chǎn)制度和規(guī)定；公司內(nèi)外事故教訓；安全基礎知識。教育時間： 教育成績： 教 育 人： 受教育人(簽名)： 二、車間(工段、區(qū)、隊)級安全教育教育內(nèi)容：本車間(工段、區(qū)、隊)的概況、生產(chǎn)特點；安全生產(chǎn)規(guī)定；車間(工段、區(qū)、隊)危險物品的使用情況及注意事項，危險操作和以往典型事故教訓。有毒有害物質(zhì)的理化性質(zhì)、

4、中毒癥狀、預防措施和急救方法等。分配車間(工段、區(qū)、隊)日期： 教育時間：考試成績：教育人 受教育人(簽名)：三、班組級崗位安全教育教育內(nèi)容：本組特點；崗位生產(chǎn)特點；崗位責體制；安全操作規(guī)程和安全規(guī)定；以往事故案例；預防事故措施；安全裝置、安全器具、個人防護用品使用方法。分配班組日期： 教育時間： 考試成績： 教育人：受教育人(簽名)： 包教師傅： 獨立操作前考試成績： 職工安全教育培訓記錄卡序號培訓時間培訓內(nèi)容考核情況本人簽字廠（公司）內(nèi)工作調(diào)動培訓登記表調(diào)動時間調(diào)入單位教 育 內(nèi)容講課時間考試成績負責人簽字培訓日期培訓時間培訓課時培訓地點培訓方式培訓人數(shù)組織單位授課人:評估人培訓內(nèi)容:培訓

5、教材:培訓、考核方式培訓方式：（ ）課堂講解（ ）實踐，在合格人員指導下操作（ ）在崗培訓（ ）自學培訓考核：（ ）面試或口頭提問 （ ）筆試 （ ）技能演示.單位受訓人考核成績單位受訓人考核成績單位受訓人考核成績考核確認人:審核人：注：1、受訓人確信已掌握培訓內(nèi)容后，方可簽名.2、對沒有掌握培訓內(nèi)容的受訓者需接受再培訓.3、培訓效果必需經(jīng)確認人認定、審核人審批，確認人和審核人由培訓組織單位指定。4、培訓結果應記入個人培訓檔案，并更新個人安全培訓計劃及記錄。5、考核結果只填寫合格或不合格。培訓考核記錄表勞動防護用品采購記錄單位： 年 月序號品名數(shù)量領用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動

6、防護用品管理制度；2.適用范圍：公司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份，每月20日前報設備材料科一份保存；4.保存期限三年。勞動防護用品發(fā)放記錄單位： 序號品名數(shù)量領用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動防護用品管理制度；2.適用范圍：公司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份，每月20日前報設備材料科一份保存；4.保存期限三年。*公司隱患治理登記臺帳 序號時間隱患情況隱患等級（一般/重大）責任人隱患治理情況備注 說明：1.支撐對象：*公司糾正和預防措施管理制度；2.適用范圍：公司隱患排查治理的整改記錄；3.要求：公司級檢查

7、出的問題經(jīng)責任單位整改后，安全管理人員將問題登記在該臺帳中；4.保存期限為三年。安全生產(chǎn)檢查記錄檢查形式：年月日檢查部門參加人員受檢部門參加人員檢查內(nèi)容存在問題整改意見受檢單位負責人安全部門負責人備注： 記錄員：說明：1.支撐對象：*公司安全檢查管理制度；2.適用范圍：公司各種形式的安全檢查記錄； 3. 要求：公司及各單位每次開展巡回檢查、例行檢查、專項檢查和綜合檢查等檢查后，要如實填寫；各單位保存；4.保存期限三年。動火作業(yè)安全許可證 動火等級（ ） 編號： 申請動火時間申請人施工作業(yè)單位動火裝置、設施部位作業(yè)內(nèi)容動火人特種作業(yè)類別證件號動火監(jiān)護人工種相關單位動火監(jiān)護人工種動火時間年 月 日

8、 時 分至 年 月 日 時 分動火分析結果采樣檢測時間采樣點可燃氣體含量有毒氣體含量分析工簽名%序號動火主要安全措施選項確認人1動火設備內(nèi)部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件。2斷開與動火設備相連的所有管線，加好符合要求的盲板（ ）塊。3動火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進行隔離。4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距以內(nèi)的油罐不得進行脫水作業(yè)。5清除動火點周圍易燃物、可燃物（應注意清理距用火點30米內(nèi)的能導致粉塵爆炸的粉塵，防止粉塵飛揚和聚集）。6距動火點30米內(nèi)嚴禁排放各類可燃氣體，15米內(nèi)嚴禁排放各類可燃液體。動

9、火點10米范圍內(nèi)及動火點下部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。7高處作業(yè)應采取防火花飛濺措施。8電焊回路線應接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接。9乙炔瓶應直立放置，氧氣瓶與乙炔氣瓶間距不應小于5米，二者與動火點、明火或其他熱源間距不應小于10米，并不得在烈日下曝曬。10現(xiàn)場配備蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）個，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊。11在受限空間內(nèi)進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、易燃液體的作業(yè)。12危害識別及其他補充措施：動火工段意見：簽名：相關單位意見：簽名：生產(chǎn)部門意見：簽名：設備部門意見：簽名：

10、安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收驗收時間年 月 日 時 分作業(yè)單位簽名：動火單位簽名：起重作業(yè)安全許可證（ 級）編號： 施工單位作業(yè)地點和內(nèi)容起重指揮操作證編號起重作業(yè)司機操作證編號現(xiàn)場指揮人起重機械名稱作業(yè)票填寫人吊物質(zhì)量（t）起重作業(yè)時間年 日 時 分至 年 月 日 時 分危害識別序號主要安全措施選項確認人1有起重作業(yè)方案（措施），按規(guī)定開展了安全技術交底，作業(yè)人員應穿戴合格的勞保用品。2起重操作人員、指揮人員、司索人員持有有效的資質(zhì)證書；指揮人員應佩戴鮮明的標志，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號統(tǒng)一指揮；作業(yè)人員應堅守崗位。3作業(yè)現(xiàn)場應設定警戒線，禁止無關人員進入警戒區(qū)域。4用定

11、型起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進行起重作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程。5起重作業(yè)人員應嚴格執(zhí)行“十不吊”規(guī)定。6未經(jīng)確認、許可，不得利用廠區(qū)管道、管架、電桿、機電設備等做起重作業(yè)錨點。7起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應保證完好狀態(tài)。8檢查起重設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠。9起重作業(yè)現(xiàn)場遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業(yè)。10吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍應與架空線路保持安全距離。11現(xiàn)場夜間有充足照明。12其他安全措施： 施工單位現(xiàn)場負責人審核意見：簽名：施工單位技術人員審核意見：簽名：業(yè)主單位領

12、導會簽意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：施工單位主管領導審批意見：簽名：完工時間年 月 日 時 分驗收人簽名：驗收人簽名：高 處 作 業(yè) 票編號： 工程名稱填寫人施工單位作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別作業(yè)高度施工單位監(jiān)護人現(xiàn)場人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護人派工單位監(jiān)護人作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分相關作業(yè)票編號序號主要安全措施選項確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合要求。3作業(yè)人員佩戴安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。6現(xiàn)場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)時中間有隔離措施。8梯子和繩梯符合安全規(guī)程

13、。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時應搭設并站在固定承重板上。10高處作業(yè)應有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈。1130米以上進行高處作業(yè)應配備有通訊聯(lián)絡工具。12其他補充安全措施：危害識別施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工時間年 月 日 時 分驗收人簽名：驗收人簽名：設 備 檢 修 作 業(yè) 票編號： 檢修設備名稱檢修負責人檢修單位現(xiàn)場監(jiān)護人檢修地點作業(yè)人員總數(shù)檢修內(nèi)容相關作業(yè)票編號作業(yè)票填寫人檢修人員作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分有毒、可燃氣體采樣分析情況生產(chǎn)崗位給檢修單位安全交底危害識別序號主要安全措施選項確認人1已對作

14、業(yè)人員進行必要的安全教育。2已檢查使用的檢修工具、安全防護用具均符合要求。3已切斷檢修設備上的電源，并在電源開關上掛“禁止合閘有人工作”標志牌，并加鎖。4所有與檢修設備有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離。5清理檢修現(xiàn)場的雜物、物料、設備器具，保持安全通道暢通。6作業(yè)現(xiàn)場設專職監(jiān)護人，互保聯(lián)保措施已落實。7臨時用電符合安全規(guī)定。8已編制設備檢修安全技術措施，并制定檢修事故應急救援預案。9作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明，設置夜間警示燈。10外來施工單位已辦理安全管理協(xié)議書及相關手續(xù)。補充措施設備檢修開工前，生產(chǎn)車間或運行崗位當班段長補充意見及驗票簽字：年 月 日 時 分工作結束，檢修單位給生產(chǎn)運行崗位安全技術

15、交底：完工驗收： 年 月 日 時 分 檢修負責人簽字： 生產(chǎn)車間負責人簽字：檢修單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：進入受限空間作業(yè)票編號： 裝置/單元名稱設備名稱原有介質(zhì)主要危險因素作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員作業(yè)時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分采樣分析數(shù)據(jù)采樣時間氧含量可燃氣體含量有毒氣體含量分析工簽名%序號主要安全措施選項確認人1所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人。2設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。3設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采取強制通風或佩戴空氣

16、呼吸器，但設備內(nèi)缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補氧。4相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護。5盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴禁同時進行各類與該設備有關的試車、試壓或試驗工作。在同一受限空間內(nèi)不應進行交叉作業(yè)，如必要時，必須采取避免相互影響、傷害安全措施。7作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。8檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。9使用的所有電氣設備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于30毫安，并做到“一機一閘一保護”。10金

17、屬容器和潮濕、工作場地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于12V；嚴禁將接線箱（板）帶入容器內(nèi)使用，在潮濕容器中，作業(yè)人員應站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質(zhì)，有揮發(fā)可能性的，應使用防爆電筒或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應穿戴防靜電服裝，使用防爆工具。嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其他非防爆器材。12作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防設備（ ）、安全三角架（ ）。13發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護面具進行設備搶救，并至少有一人在外部做好聯(lián)絡、監(jiān)護工作。危害識別及其他補充安全措施：施工作業(yè)單位意見：簽

18、名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收驗收時間年 月 日 時 分作業(yè)單位簽名：生產(chǎn)單位簽名：盲 板 抽 賭 作 業(yè) 票加盲板 拆除盲板 編號： 裝置名稱填寫人施工單位施工地點作業(yè)單位監(jiān)護人設備情況原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號作業(yè)人員加裝盲板年 月 日 時 分作業(yè)人員拆卸盲板年 月 日 時 分序號生產(chǎn)處理措施選項執(zhí)行人1關閉待檢維修設備儀表出入口閥門。2設備管線撤壓。3設備管線介質(zhì)排空。4盲板按編號掛牌。5確認物料走向和加、拆盲板的法蘭位置6其他需交底確認內(nèi)容：序號主要安全措施選項確認人1作業(yè)人員著裝符合要求。2作業(yè)人員勞保護品佩戴符合要求

19、。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護鏡等護品。3關閉待檢修設備出入口閥門。4設備管線撤壓。5設備管線介質(zhì)清空。6作業(yè)時站在上風向，并背向作業(yè)7嚴禁使用產(chǎn)生火花的工具進行作業(yè)。8高處作業(yè)時系掛安全帶。9盲板按編號掛牌。10其他補充安全措施：施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收時間年 月 日 時 分驗收人簽名：驗收人簽名：動 土 作 業(yè) 票編號： 工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護人施工地點施工內(nèi)容電源接入點作業(yè)時間年 月 日 時 分相關作業(yè)票編號序號主要安全措施選項確認人1電力電纜已確認，保護措施已落

20、實。2地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。3通信線路已落實，保護措施已落實。4已按施工方案圖劃線。5已進行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A、普通燈 B、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設置。8人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子 B、坡道9配備可燃氣體檢測儀或有毒氣體檢測儀。10作業(yè)人員佩戴防護用品。11道路施工作業(yè)報交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。12其他補充安全措施：危害識別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收時間年 月 日 時 分驗收人簽

21、名：驗收人簽名：斷路安全作業(yè)許可證編號： 申請單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護人斷路原因斷路地段示意圖（如簡圖描述不清可另附頁）斷路時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分序號主要安全措施選項確認人1制定交通組織方案，設置相應的標志與設施，以確保作業(yè)期間的交通安全。申請單位：2根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會同作業(yè)單位編制相應的事故應急措施，并配備有關器材。申請單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料應放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關道路上設置作業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等交通警示標志，以確保作業(yè)期間的交通安全。作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設置路欄、錐形交通路標、道路作業(yè)

22、警示燈、導向標等交通警示設施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應設置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標處，應能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設置高度應符合國家相關規(guī)定，離地面1.5cm，不低于1.0m。作業(yè)單位：7動土挖開的路面宜做好臨時應急措施，保證消防車的通行。作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。申請單位：作業(yè)單位： 9其他補充安全措施：申請單位：作業(yè)單位：申請單位意見：簽名：作業(yè)單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：完工驗收年 月 日 時 分申請單位簽名：安全管理部門簽名：事故、事件調(diào)查分析處理報告 事故、事件名稱發(fā)生時間發(fā)生地點事故

23、、事件發(fā)生經(jīng)過：調(diào)查人： 日期： 講述人： 日期：現(xiàn)場證據(jù)： 調(diào)查人： 日期：事故發(fā)生原因分析：參加分析人員： 日期：采取的糾正措施：批準人： 日期： 實施人; 日期：糾正措施實施效果驗證： 驗證人： 日期：對責任人的處理結果：說明：1.支撐對象：*公司事故、事件調(diào)查分析處理制度；2.適用范圍：事故、事件的調(diào)查、分析、處理等管理；3.要求：安全科組織有關人員按照“四不放過”的原則對事故、事件進行調(diào)查、分析與處理；3.保存期限三年。隱患排查與整改記錄臺帳單位：時 間地 點匯 報 人隱 患內(nèi) 容排查時間整 改人 員整 改結 果復查時間復 查 人復 查結 果遺 留問 題員工認可與獎懲登記表序號姓名部

24、門工種安全表現(xiàn)及評價獎懲日期填表人： 批準人： 說明：1.支撐對象：*公司安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：公司全體人員在安全生產(chǎn)方面的獎懲情況；3.要求：安全科將員工的獎懲情況進行登記建檔和保存；4.保存期限五年。特種作業(yè)人員臺帳單位：序號姓名單位工種證號發(fā)證時間復審時間備注記錄人：年月日說明：1.支撐對象：*公司特殊作業(yè)現(xiàn)場管理與審批制度；2.適用范圍：公司所有特種工的安全管理；3.要求：安全科每年填寫一次并存檔保存。人員變化時，要及時更新；4.保存期限三年。特種設備安全管理總臺帳單位全稱（蓋章）： 組織機構代碼證書號： 臺帳建立日期： 臺帳最后修改日期： 歸檔號： 目 錄序號文 件 名

25、稱頁碼12345678 附表1：特種設備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質(zhì)地 址主要產(chǎn)品法定代表人聯(lián)系電話特種設備臺數(shù) （臺）特種設備操作人員 （人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā)生特種設備事故情況附表2：特種設備檔案管理匯總表序號設備名稱設備注冊代碼歸檔號備注特種設備安全技術檔案內(nèi)容：（1）特種設備的設計文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護說明等文件以及安裝技術文件和資料； （2）特種設備的定期檢驗和定期自行檢查記錄； （包括檢驗合格報告、特種設備使用證或注冊登記證明等） （3）特種設備的日常使用狀況記錄； （4）特種設備及其安全附件、安全保護裝置、測量調(diào)控裝置及有關附屬儀器儀表的

26、日常維護保養(yǎng)記錄； （5）特種設備運行故障和事故記錄。  附表3：特種設備運行故障和事故記錄匯總表序號日期設備名稱型號出廠編號內(nèi)部編號設備注冊代碼故障/事故記錄記錄人附表4：特種設備作業(yè)人員花名冊特種作業(yè)工種類別姓名性別身份證號特種設備作業(yè)人員證書編號培訓情況/有效期至復審記錄附表5： 特種設備管理臺帳內(nèi)部序號注冊登記號發(fā)證日期設備名稱設備型號制造單位出廠編號設備類別安裝單位安裝地點維保單位產(chǎn)權歸屬安全自查情況下次定檢日期特種設備使用單位（蓋章）： 管理員： 電話： 日期：備注：設備類別：參照特種設備目錄中的類別項填寫；產(chǎn)權歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態(tài)良好和存在隱

27、患兩類。附表6： 特種設備安全附件總臺賬序號名稱型號出廠編號所屬特種設備注冊代碼檢驗日期下次檢驗日期檢驗結論檢驗責任單位檢驗員 填表人： 填表日期：附表7:特 種 設 備 登 記 總 臺 賬 序號設備注冊代碼使用證編號設備名稱型號單位內(nèi)部編號制造單位名稱使用狀態(tài)檢驗責任所在單位設備安裝地址出廠編號下次檢驗日期特種設備安全管理人員備注單位名稱： 組織機構代碼： 地址： 特種設備：鍋爐 臺，壓力容器 個，廠（場）內(nèi)車輛 輛，起重機械 臺，電梯 臺，壓力管道 段、共 m 。填表人：_填表時間：_共 頁，第 頁附件8：特種設備定期檢驗臺帳序號設備名稱設備注冊代碼內(nèi)部編號檢驗日期檢驗報告編號檢驗結論下次

28、檢驗日期安全附件型號校驗日期檢(校)驗存在問題整改情況備注附件9：特種設備使用單位安全隱患自查表使用單位名稱(蓋章）聯(lián)系人電話地 址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)序號自查項目鍋爐壓力容器電梯起重機械場內(nèi)機動車輛整改計劃及措施 （可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊登記數(shù)量3未注冊登記數(shù)量4檢驗有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件(安全閥、壓力表等)檢定情況7持證作業(yè)人員數(shù)8未持證上崗人數(shù)9管理機構 有 機構名稱： 無10管理人員有 專職人 兼職人 無 安全管理員是否持證 有 無11特種設備安全管理制度 已制定 未制定12事故應急救援預案 已制定 未制定13特種設備安全技術檔案 已建立 未建立14特種設備維護保養(yǎng) 按規(guī)定維護保養(yǎng) 未按規(guī)定維護保養(yǎng)14其它情況說明自查填報人：聯(lián)系電話：填寫日期：注：本人申明對上述填寫內(nèi)容的真實情況負責。 申明人:外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表外來施工隊伍名稱施工資質(zhì)等級營業(yè)執(zhí)照編號單位法人和項目負責人從事工程項目名稱計劃工期（天）法人：項目負責人：開工時間竣工時間安全管理協(xié)議簽訂情況施工地點工程合同審查施工單位安全管理人建設單位安全管理協(xié)調(diào)人施工人數(shù)（個）是（