衛(wèi)生許可申請書

1、衛(wèi)生許可受理編號： Ws-23衛(wèi)生許可證申請書申請單位： 申請項目： 申請日期： 廣州市花都區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局制 填 表 說 明1、 本申請書由申請單位填寫后報衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。2、 使用毛筆、鋼筆或簽字筆以正楷填寫，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、 “負責人”是指不具有法人資格的機構(gòu)的負責人。4、 “身份證件類型”欄填寫選取如下之一：居民身份證、護照、港澳臺居民通行證、回鄉(xiāng)證、軍官證。5、 “單位性質(zhì)”欄填寫選取如下之一：國有經(jīng)濟、集體經(jīng)濟、股份制經(jīng)濟、聯(lián)營經(jīng)濟、個體經(jīng)濟、私營經(jīng)濟、港澳臺投資經(jīng)濟、外商投資經(jīng)濟、其他等。6、 公共場所衛(wèi)生許可證申請：“場所類別”欄

2、由以下選項中選擇填寫：住宿場所、沐浴場所、美容美發(fā)場所、文化娛樂場所、體育場所、文化交流場所、購物場所、公共交通等候場所等；“申請項目”與“許可項目”欄由以下選項中選擇填寫：賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等；桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴、SPA休閑中心等；理發(fā)店、美容店（不含醫(yī)療美容）、美甲店等；影劇院、歌舞廳、音樂廳、錄像廳、卡拉OK、游藝廳（室）等；游泳場（館）、健身室等；展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書館等；營業(yè)面積在1萬平方米以上或使用集中空調(diào)的商場、超市、書店等；候車（含地鐵）室、候船室等。 集中式供水單位衛(wèi)生許可證申請：“場所類別”不需要填寫；“申請項目”與“許可項目”欄中填寫

3、集中式供水。7、 凡該欄填寫位置不夠或圖表需另附頁的，須在當欄注明有附頁及其頁數(shù)；當欄有3份以上另附資料的，須有該欄的資料清單。8、 所附圖、文、表格等附加資料必須采用A4（或A4整倍數(shù)）規(guī)格的白紙打印或影印，并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或負責人必須逐頁簽字。9、 所附圖、文、表格等附加資料必須按在本申請書出現(xiàn)的先后排序。10、 本申請書一式一份。申請單位名稱填表前請詳細閱讀填表說明申請單位地址法定代表人/負責人 電話/手機身份證件類型身份證件號碼聯(lián)系人電話/手機總建筑面積(m2)使用面積（m2）集中式空調(diào)（有/無）所屬行政區(qū)域花都區(qū)經(jīng)濟性質(zhì)注冊資金工作人員數(shù)體檢人員數(shù)培訓合格人

4、數(shù)郵政編碼承 諾 書本單位承諾在本申請書上所填寫的有關(guān)內(nèi)容和所提交的申報材料真實可靠，并且其內(nèi)容不違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。如獲得衛(wèi)生許可，本單位承諾將嚴格遵守衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及其他法律、法規(guī)、規(guī)章的相關(guān)規(guī)定。若本申請書上所填寫的有關(guān)內(nèi)容和所提交的申請材料不真實、不符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，或者獲得衛(wèi)生許可后違反規(guī)定，本單位將承擔全部責任。 承諾單位： 法定代表人/負責人簽名： （蓋公章） 年 月 日提供的申報材料（請在所提供資料前的內(nèi)打）申請報告；工商部門出具的營業(yè)執(zhí)照正、副本復印件；法定代表人或負責人身份證明材料復印件；建設項目設計衛(wèi)生審查認可書、建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書復印

5、件；衛(wèi)生許可證原件；生產(chǎn)經(jīng)營場地的合法使用證明，包括房產(chǎn)證、租房協(xié)議復印件等；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設施平面布局圖；從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明；衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓合格證明；衛(wèi)生計生行政部門認可的檢驗機構(gòu)出具相關(guān)的檢驗報告或者評價報告復印件（一年內(nèi)）；集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或評價報告復印件（兩年內(nèi)）；生活飲用水供水單位的水質(zhì)衛(wèi)生學評價材料復印件（含生產(chǎn)工藝、涉水產(chǎn)品使用情況及其衛(wèi)生批件、一年內(nèi)的水質(zhì)檢驗報告書、水源衛(wèi)生評價）；生活飲用水生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的污染環(huán)節(jié)以及控制污染的條件和措施說明；娛樂經(jīng)營許可證復印件；單位地址更正或地名變更的相關(guān)部門的證明材

6、料；衛(wèi)生管理規(guī)章制度、衛(wèi)生管理崗位責任制材料；代理人辦理衛(wèi)生許可申請的委托文件（包括法定代表人/負責人委托書、委托方及受托方有效的身份證證明）；事業(yè)單位法人證書或組織機構(gòu)代碼證；法律規(guī)定的其他材料。需要說明的事項及提供的其他資料：衛(wèi)生許可證申請需填寫：1、申請類別：新領證 延續(xù) 復核 變更 補辦 2、場所類別：住宿場所 沐浴場所 美容美發(fā)場所文化娛樂場所 體育場所 文化交流場所購物場所 公共交通等候場所3、許可項目： 4、原衛(wèi)生許可證情況（新領證不需填此項）：原衛(wèi)生許可證號：粵衛(wèi) 證字 第 號有效期： 年 月 日 至 年 月 日 5、變更情況（變更衛(wèi)生許可證需填此項）：變更事項：單位名稱 地址 類別 項目 法定代表人/負責人 原許可事項： 擬變更事項： 衛(wèi)生計生部門填寫：經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員意見審批意見： 擬批準場所類別： 擬批準許可項目： 鎮(zhèn)/街衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 監(jiān)督員簽名： 年 月 日監(jiān)督科負責人（鎮(zhèn)/街預防保健機構(gòu)）意見鎮(zhèn)/街預防保健機構(gòu)負責人簽名： （蓋章）監(jiān)督科負責人簽名： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)審核意見負責人簽名：