護理記錄書寫注意事項及樣例

1、護理記錄書寫注意事項及樣例護理文書書寫對象：凡是診斷尚未明確的病人（如：腹痛查因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、頭部重度損傷有可能引起顱內(nèi)出息的病人、中毒病人、中重度輸液反應(yīng)等。護理文書書寫要求：一般病人每小時記錄“巡視病人”一次，生命體征正常的每四小時記錄一次生命體征，如有病情變化隨時記錄，危重病人使用監(jiān)護儀每小時記錄一次生命體征，有病情變化或特殊情況隨時記錄。護理記錄使用24小時制，具體按新的護理文書書寫要求執(zhí)行，吸氧病人請注明吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩等）、吸氧流量及單位，退熱藥、止痛藥等用后要記錄效果。何時給病人做檢查、治療、護理等均應(yīng)寫清楚時間，重癥病人應(yīng)有生

2、命體征，（TPRBPSO2）如08:00TPRBPSO2,護送患者行x線拍片或B超等檢查，08:30TPRBPSO2,患者返回搶救室，如生命體征異?；驒z查科室報告危極值，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，同時在護理記錄內(nèi)記錄“匯報醫(yī)生，囑?”護理文書書寫遇房顫病人時，需同時記錄P、HR經(jīng)處理后是否轉(zhuǎn)律（包括別的心律失常病人）都要交待處理后心律情況。頭部外傷病人：觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情記錄、相關(guān)檢查、相關(guān)治療及生命體征。腦血管意外、腦梗病人：記錄神志、瞳孔、面部表情、臨床表現(xiàn)、四肢肌力、肌張力、既往史、生命體征。肌力及肌張力的區(qū)別：肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機體或機體的某一部分肌肉工作（收縮或

3、舒展）時克服內(nèi)外阻力的能力。肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。說的通俗點，肌張力高的時候肢體發(fā)僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低的時候，肢體很松，你會覺得檢查的時候沒有任何抵抗。肌力的分級：0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力I級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】II級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】田級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面IV級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】V級正常肌力【肌力正常，運

4、動自如】留觀病人八知道：姓名診斷主要病情（癥狀、體征、目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄）心理狀況治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）飲食護理措施（護理要點、觀察要點、康復(fù)要點）潛在危險及預(yù)防措施洗胃：洗胃的病人請記錄何時開始洗胃，何時結(jié)束洗胃，如：08：00遵醫(yī)囑給予洗胃，08：30洗胃結(jié)束，洗胃過程順利，共用溫開水ml+生理鹽水ml洗胃，洗出什么顏色的液體ml+澄清液體ml，有無氣味，08：35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08：37遵醫(yī)囑予拔胃管。急性腦血管意外：主訴：左側(cè)肢體乏力17小時,患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，口角歪

5、斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力m級，四肢肌張力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立即雙側(cè)予鼻導(dǎo)管給氧，5升分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護等處理。外傷：（前額部挫傷）主訴：車禍傷及頭部伴疼痛流血10分鐘,患者神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm對光反射存在，前額有一長約8cm的不規(guī)則傷口，有活動性出血，呼出氣味可聞及酒精味，立即予傷口包扎止血，雙側(cè)予鼻導(dǎo)管吸氧3升分，建立靜脈通道。顱腦外傷：主訴：騎摩托車摔傷頭部伴流血（量不祥）約30分鐘，患者神志清楚，右側(cè)瞳孔直徑3mm對光反射靈敏，左側(cè)因受傷無法觀察瞳孔，左前額處可見皮膚裂傷3X3x8cm3，伴流血不止,左上眼瞼裂傷少許，后枕部可見皮膚裂傷

6、少許，（因太少無法測量）立即予包扎止血，建立靜脈通道。慢性肺源性心臟?。褐髟V：反復(fù)咳嗽、咳痰再發(fā)加重10小時,患者神志清楚，痛苦面容，不能平臥，面色蒼白，口唇發(fā)紺，桶狀胸，胸廓左側(cè)較右側(cè)飽滿，心率快齊，律齊，兩肺可聞及干性啰音，即予半臥位，低流量雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升分，遵醫(yī)囑予NS100ml+氨茶堿靜滴，地塞米松10m端推，病情仍無緩解送內(nèi)科住院治療。急性左心衰、慢支、肺氣腫、肺心病：主訴：呼吸困難3小時,患者神志清楚，急性病容，口唇紫紺，呼吸氣促，雙肺聞及孝鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予半臥位，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升分，心電監(jiān)護，建立靜脈通道等以上處理。冠心?。褐髟V：

7、頭暈、胸悶五小時，無惡心、嘔吐、抽搐,患者神志清楚，面色口唇稍蒼白，脈搏細弱，稍活動后即感不適，既往有病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3升分，建立靜脈通道。慢性支氣管炎加重期：患者神志清楚，呼吸氣促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，不能平臥，腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，下肢水腫（輕、中、重），既往有病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升分，建立靜脈通道。向家屬講解疾病的危重，家屬表示理解，并以簽字為證（一般拒絕住院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院時要簽字），生命體征匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察。高熱抽搐：主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39約10分鐘，抽搐35分鐘,患兒意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)紺，立即

8、遵醫(yī)囑予面罩給氧6升/分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg地塞米松3mg靜滴NS100ml+賴氨匹林。1分鐘后患兒抽搐停止，意識轉(zhuǎn)清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，口唇甲床蒼白，腹平軟，無壓痛、反跳痛（觀察有無腹膜刺激征），既往有胃病史5年，訴輕度頭暈，立即遵醫(yī)囑予予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧吸氧3升分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護等以上處理，生命體征異常向醫(yī)生匯報，囑繼續(xù)觀察。冠心病、腦梗：主訴：右側(cè)肢體無力，氣促半天,患者神志清楚，呼吸氣促，不能平臥，口唇肢端發(fā)絹，脈搏短細，P80次/分，HR10歐/分，右側(cè)上下肢體乏力0級，即予鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，建立靜脈通道，半臥位等處理。電擊傷致

9、傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應(yīng)約20分鐘,患者意識喪失，全身皮膚紫紺、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左側(cè)大魚際肌有一2X3cmZ的皮膚焦痂，即予心肺復(fù)蘇，報告醫(yī)生，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，心電示波呈一直線。遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生向家屬口頭解釋病情后，予經(jīng)口氣管插管，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機輔助呼吸，模式為“機控”，設(shè)置潮氣量450ml,呼吸12次/分，呼吸比，氧濃度40%,幾點鐘遵醫(yī)囑予*靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予靜推。幾點鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。?幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護等搶救1小時10分鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生

10、宣布臨床死亡。猝死搶救記錄：患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，直徑5mm對光反射消失，全身冰冷，大動脈搏動未觸及，無自主呼吸。就診后立即予胸外心臟按壓，吸氧，心電監(jiān)護，淺靜脈留置針輸液，經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm,負壓吸痰，使用呼吸機sime輔助控制通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)如下：T：F：14次/分PEEP：5cmH2OPSV：13cmH2OFiO2:85%SaO2波動在50%60%：間，遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推？（一系列搶救藥品的應(yīng)用）患者仍無自主呼吸，心跳未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機輔助通氣，（搶救30分鐘），患者仍無自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，無大動脈搏動，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死待

11、查：陪人代訴：呼喚患者不應(yīng)約20分鐘，送入我院。07：55生命體征（0、0、0、0）患者意識喪失，全身皮膚重度發(fā)紺，冰冷，顏面頸部有散在性丘疹，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，頸動脈搏動消失，心音消失，呼吸停止，即予報告醫(yī)生，心肺復(fù)蘇，吸痰，吸出黃色液體20ml,建立靜脈通道，心電監(jiān)護，心電示波一直線。幾點鐘，遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生口頭向陪人解釋病情后，即經(jīng)口氣管插管。幾點鐘，電話請麻醉科值班醫(yī)生、院長會診，插管過程順利，插管深度22cm,聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機輔助呼吸，模式為“機控”，設(shè)置潮氣量ml,呼吸次/分，呼吸比，氧濃度,幾點鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml,幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者

12、行床邊心電圖呈一直線。幾點鐘遵醫(yī)囑予靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予靜推。?幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護等搶救1小時，幾點鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡?；杳源椋号匀舜V：患者昏倒在地約5分鐘?；颊叱噬罨杳誀顟B(tài)，做前額有皮膚擦傷痕跡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm對光反射遲鈍，口唇全身皮膚重度發(fā)紺，四肢冰冷，心音弱，血壓測不到，小便失禁，匯報醫(yī)生，立即予吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，即予心肺復(fù)蘇等搶救?昏迷待查：陪人代訴：頭痛5天，昏迷1小時?；颊咛幱谏罨杳誀?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射遲鈍，臉色蒼白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴細胞性白血病，

13、就診后遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧3升分，淺靜脈留置針輸液，心電監(jiān)護等對癥治療。幾點鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐漸消失，即行心肺復(fù)蘇，予簡易呼吸氣囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予靜推。?幾點鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護、輸液等搶救1小時，幾點鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，予行床邊心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布臨床死亡。心梗：主訴：患者上廁所時突然意識喪失約2分鐘?；颊叱驶杳誀睿瑹o自主呼吸，與匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)搶救室?；颊唠p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射存在，P29次/分，血氧、血壓均測不到。遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，即予胸外心臟按

14、壓，高流量氧氣接簡易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm對光反射消失，無自主呼吸，肢端冰冷，遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，繼續(xù)予胸外心臟按壓，簡易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者心電示：異搏心律，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，遵醫(yī)囑予5%NaHCO3125靜滴。幾點鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，遵醫(yī)囑予+腎上月M素5mg靜滴，幾點鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素3m徜推，阿托品1mg靜推，幾點鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，患者出現(xiàn)室顫，既予除顫，胸外心臟按壓，呼吸氣囊輔助通氣，幾點鐘，患者仍為室顫，予腎上腺素2mg靜推后二次除顫，幾點鐘，患者心電示：II度房室傳導(dǎo)阻滯，

15、幾點鐘，患者再次出現(xiàn)室顫，予胸前叩擊，腎上腺素2mg靜滴，持續(xù)心肺復(fù)蘇，幾點鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素5mg靜推，幾點鐘，繼續(xù)胸外按壓，腎上腺素5mg靜推，行床邊心電圖一次，仍為室顫心律，家屬拒絕繼續(xù)搶救，并以簽字為證，自動出院。（心梗病人必須要嚴格臥床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外?。┤矶喙艿雷o理記錄樣例：患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射存在，心電示竇性心律，律齊，經(jīng)口氣管插管固定好，通暢，深度23cm,持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，無胸悶、氣促，深靜脈管固定好，通暢，持續(xù)輸液及微量泵，泵入NS50ml性長抑制素2mg,用量5ml/h,胃管固定好，通暢，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥

16、，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少許血性液體引出，尿管有淡紅色尿液引出，惡露少量，呈血紅色，雙上肢皮膚青紫，雙下肢水腫。2:20pm患兒煩躁不安，無抽搐，體溫正常，BP118/74mmHg雙側(cè)瞳孔等大,m,對光反射靈敏,給予6%水合氯醛15ml后稍緩解.2:40pm患兒出現(xiàn)打鼾，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大左4mm右對光反射遲鈍,立即給予吸氧,上心電監(jiān)護,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降顱內(nèi)壓治療后雙側(cè)瞳孔等大,直徑4mm但光反射仍然遲鈍.4pm雙側(cè)瞳孔不等大,左右4mm對光反射消失，HR100780bpm有抽動癥狀,R30次/分，持續(xù)吸氧未出現(xiàn)發(fā)紺

17、5:30pmHR130bpmR15次/分,持續(xù)吸氧未出現(xiàn)發(fā)紺,雙側(cè)瞳孔不等大,左右4mm光反射消失,陣發(fā)性顫動,抽搐,角弓反張狀,給予6%6%水合氯醛灌腸.6pm患兒神志不清,抽泣樣呼吸,HR120bpm心音弱，雙瞳孔等大4mm光反射消失，壓眶反射弱.6:30pm患兒心跳呼吸驟停,立即胸外按壓,腎上腺素尼可剎米阿托品Dexamethasone5mgIV.心跳無改變,無自主呼吸.6:35pm腎上腺素洛貝林持續(xù)胸外按壓仍然無自主呼吸和心跳.6:40pm腎上腺素6:45pm尼可剎米仍然無自主呼吸和心跳,雙側(cè)瞳孔等大5mm光反射及壓眶反射無,無角膜反射6:46pm腎上腺素6:50pm尼可剎米腎上腺素6

18、:54pm腎上腺素異丙腎上腺素胸外持續(xù)按壓至7:05pm仍然沒有自主呼吸和心跳征求家長意見,終止搶救宣布臨床死亡.?；颊呃頧X,女,歲,X主因"心悸,咳嗽,咳痰半月"于年月日以"肺部感染,心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性癡呆,褥瘡"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加強護理,平喘,吸痰,吸氧,心電血壓監(jiān)護等對癥支持治療,病情改善不明顯.今晨痰多,反復(fù)多次吸痰.8:30AM患者病情加重,出現(xiàn)呼吸困難,時測血壓159/123mmHg心率自112次/分降到70次/分，聽診雙肺滿布痰鳴音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液建立靜脈通路,心率漸減慢至3040次/分,

19、速予胸外心臟按壓,靜推腎上腺素2mg后,心電監(jiān)護示患者心率升至6080次/分,但聽診心音弱,未觸及頸動脈搏動.3min后，再次予腎上腺素2mg,尼克剎米,洛貝林3mg依次靜脈推注,心率上升至100120次/分（心電監(jiān)護顯示）,呼吸音消失,速請麻醉科予氣管插管,人工輔助呼吸.9:02AM心電監(jiān)護示心室顫動,及時予300J的電除顫1次,心律未見恢復(fù).家屬自動放棄搶救.整個搶救過程是在XX醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完成的患者于今日9:08分突發(fā)胸前區(qū)疼痛,呼吸氣促,喉中可聞及明顯哮鳴音,心電監(jiān)護提示心率波動在55-60次/分之間,II導(dǎo)聯(lián)可見到病理Q波,ST段明顯上抬,血壓測不到.查體:雙肺呼吸音粗,可聞及明顯干濕羅音.心率:55次/分,律不齊,心音低鈍.考慮可能存在心梗再發(fā)