腹腔鏡下微波消融治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌療效分析

1、    作者：薛峰，徐 建，丁琪，岳洪義【摘要】  目的：評(píng)價(jià)腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融作為治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌的臨床療效。方法：2000年至2007年11月，我們?yōu)?2例直徑大于5cm 的大肝癌患者行腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融，腫瘤平均6.2cm，每個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)插入35針，每個(gè)病灶治療13次。觀察組織消融范圍、腫瘤完全消融率和局部復(fù)發(fā)率。結(jié)果：腫瘤完全消融率為81.3%，局部復(fù)發(fā)率為37.5%，1年、3年、5年生存率分別為75%、59.4%、37.5%。結(jié)論：腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌，安全有效，擴(kuò)大了組織的消融范圍，提高了局部

2、治療效果。 【關(guān)鍵詞】  微波消融；腹腔鏡術(shù)；肝癌；生存率    【Abstract】  bjective:To investigate the effect of microwave ablation in big liver cancer guided by laparoscopy.Methods:Thirtytwo patients with big liver cancer (5cm) underwent laparoscopic guided microwave ablation.The average diameter o

3、f tumor was 6.2cm.35 electrode insertions was applied for each nodule and 13 treatment sessions was applied for each lesion.The ablated area,complete ablation rate and local recurrence were evaluated.Results:The complete ablation rate was 81.3%,and the local recurrence rate was 37.5%.One,two and fiv

4、eyear survival rates were 75%,59.4%,37.5% respectively.Conclusions:The technique is safe and effective,which enlarges ablated area and improves local therapeutic effect.    【Key words】  Microwave ablation;Laparoscopy;Liver cancer;Survival rate    肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的高發(fā)腫瘤之一，目前治療方法包括

5、：肝切除或肝移植，經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療及局部消融治療。但肝癌患者就診時(shí)多數(shù)為進(jìn)展期腫瘤合并肝硬化及其他疾病，僅10%30%能夠行肝切除術(shù)。我院2000年至2007年11月為32例非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌（5cm）患者在腹腔鏡引導(dǎo)下行微波消融治療，取得滿意效果，現(xiàn)分析如下。    1  資料與方法    1.1  臨床資料  患者男23例，女9例，4872歲，平均56歲，32例中原發(fā)性肝癌26例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例，其中直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移4例，胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例；肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例。本組32例患者均行CT加強(qiáng)掃

6、描，顯示腫瘤直徑59.8cm。腫瘤位于段14例，位于段9例，位于段2例，位于段4例，位于段3例。門(mén)靜脈癌栓11例，肝內(nèi)多發(fā)性6例。肝功能Childpugh分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)18例，C級(jí)4例。甲胎蛋白（AFP）200g/l者14例，200 g/l者18例。選擇微波消融的原因：大于70歲者12例，合并肝硬化14例，門(mén)靜脈癌栓11例，腫瘤位于肝門(mén)部6例，合并嚴(yán)重糖尿病6例及心臟病7例。    1.2  術(shù)中操作  建立氣腹后，明確腫瘤位置及大小，CT所示腫瘤直徑，深度選擇經(jīng)皮穿刺點(diǎn)位置，突向膈面生長(zhǎng)的腫瘤，位于、段的穿刺點(diǎn)在腋中線第9肋

7、間，位于、段的穿刺點(diǎn)在腋前線第10肋間。突向臟面腫瘤近肝門(mén)的穿刺點(diǎn)在鎖骨中線肋緣下。腫瘤較大者可選擇兩個(gè)不同部位穿刺點(diǎn)交叉進(jìn)針，從不同角度進(jìn)行微波消融。根據(jù)腫瘤直徑設(shè)計(jì)消融點(diǎn)分布。直徑56cm給予3點(diǎn)消融，直徑67cm給予4點(diǎn)消融，直徑7cm以上給予5點(diǎn)消融，各消融點(diǎn)均勻分布于腫瘤。    1.3  療效評(píng)價(jià)  采用治療一個(gè)月后增強(qiáng)掃描檢查，以后每三個(gè)月增強(qiáng)掃描檢查一次。若增強(qiáng)掃描顯示治療病灶未出現(xiàn)局部強(qiáng)化或無(wú)新病灶，則繼續(xù)隨訪。若增強(qiáng)掃描顯示病灶內(nèi)部，周邊有強(qiáng)化者，考慮腫瘤原位復(fù)發(fā)，治療病灶以外的肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶應(yīng)考慮為新生灶。增強(qiáng)掃描診

8、斷不明確的可結(jié)合彩超、超聲造影、及穿刺活檢綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于消融不完全者或復(fù)發(fā)灶及新生灶者應(yīng)繼續(xù)給予微波消融治療。    2  結(jié)  果    2.1  腫瘤清除  本組32中經(jīng)CT增強(qiáng)掃描顯示一次完全消融17例，腫瘤直徑縮小15例；經(jīng)再次或三次消融治療后9例達(dá)到消融，完全消融率81.3%,其余6例腫瘤直徑繼續(xù)縮小，平均縮小2.4cm。    2.2  化驗(yàn)指標(biāo)  AFP術(shù)前32例均升高，治療后完全消融的26例AFP達(dá)到

9、正常，6例腫瘤縮小者AFP不同程度降低。肝功能（ALT，AST）檢查：A級(jí)6例治療前后均正常，4例術(shù)后一過(guò)性升高，1月后降至正常。B級(jí)18例中肝功能1月后降至正常11例，另7例均有明顯降低。C級(jí)患者治療后持續(xù)不降，有所升高。    2.3  隨訪  本組32例患者均得到隨訪，1、3、5年生存率分別為75%、59.4%、37.5%,平均生存期為29個(gè)月。局部復(fù)發(fā)率37.5%。死亡原因?yàn)楦嗡ソ呒吧舷莱鲅?#160;   3  討  論    對(duì)于肝癌的治療，手術(shù)切

10、除是目前有效的治療手段，但有些肝癌患者伴有肝硬化、腫瘤多中心生長(zhǎng)、位置特殊，如近膈肌包膜下、血管周?chē)?，及合并心臟病、嚴(yán)重的糖尿病不能耐受手術(shù)1。影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融治療是近年來(lái)出現(xiàn)的治療肝癌的新技術(shù)，消融治療侵襲性小，滅瘤效果可靠，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和良好的依從性2。    經(jīng)皮消融穿刺大多數(shù)在超聲引導(dǎo)下完成，優(yōu)點(diǎn)是實(shí)時(shí)顯像，準(zhǔn)確度良好，輕便靈活，但腫瘤可被肺氣、腸氣遮擋，或患者體表組織較厚而顯像不清，影響穿刺定位3。同時(shí)B超引導(dǎo)限制了經(jīng)皮多點(diǎn)穿刺，如腫瘤靠近肝門(mén)及臟面，同時(shí)十二指腸及橫結(jié)腸遮擋，阻礙穿刺針進(jìn)入。經(jīng)腹腔鏡建立氣腹，使腹腔內(nèi)操作空間增大，同時(shí)有操作鉗的

11、輔助操作，可避開(kāi)胃、十二指腸及橫結(jié)腸的阻擋，對(duì)于膈面的腫瘤也有很好的暴露空間4，可同時(shí)經(jīng)多穿刺點(diǎn)穿入消融針，經(jīng)不同方向達(dá)到腫瘤部位行微波消融治療，達(dá)到安全徹底的消融效果。    目前，經(jīng)皮微波消融治療肝癌的理想病灶直徑應(yīng)小于5cm，最好小于3cm5。腫瘤的體積對(duì)微波消融的結(jié)果影響較大，對(duì)于直徑大于5cm 的腫瘤易出現(xiàn)三維空間漏空現(xiàn)象，導(dǎo)致消融不全而引起復(fù)發(fā)，致使療效下降。謝曉燕等4報(bào)道30例直徑大于3cm的肝癌經(jīng)微波消融治療，術(shù)后26個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)20%，特別是接近大血管、膽囊等部位的21例腫瘤，局部復(fù)發(fā)率達(dá)38.1%。在治療大肝癌時(shí)，各凝固區(qū)之間形成良好重疊，可避免重疊不

12、全所致的肝癌組織殘留。由于現(xiàn)有消融儀器產(chǎn)生的消融范圍有限，直徑一般不超過(guò)5cm，對(duì)于較大腫瘤需多次重疊消融。    本組所選擇的患者均為直徑大于5cm大肝癌，并選擇轉(zhuǎn)移癌5例，肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)1例。給予腹腔鏡引導(dǎo)下多點(diǎn)微波消融，取得滿意效果，5年生存率為37.5%, 接近文獻(xiàn)報(bào)道33.370%6。根據(jù)CT判斷腫瘤直徑，設(shè)置微波消融的分布點(diǎn)，直徑56cm時(shí)采用3個(gè)點(diǎn)交叉固化，67cm時(shí)采用4個(gè)點(diǎn)交叉固化，直徑7cm以上采用5個(gè)點(diǎn)交叉固化。使各凝固區(qū)形成良好重疊，本組一次完全消融者17例，對(duì)于CT增強(qiáng)掃描有殘存者經(jīng)23次再次微波消融，有9例達(dá)到消融，均達(dá)到滿意效果，完全消融率達(dá)8

13、1.3%。    微波消融治療大肝癌具有一定的適應(yīng)證，本組4例肝功能Childpugh分級(jí)為C級(jí)肝功的患者，經(jīng)微波消融后CT增強(qiáng)掃描均有殘留，術(shù)后檢查肝功能較治療前有所下降，故C級(jí)肝功能患者應(yīng)作為相對(duì)禁忌。    經(jīng)腹腔鏡下微波消融治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌，具有腹腔操作空間大，避免其他臟器阻隔，腫瘤位置明確，可多點(diǎn)穿刺，交叉固化，各凝固區(qū)重疊良好的優(yōu)點(diǎn)，且腫瘤固化完全，消融率高，5年生存率高，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】   呂明德.影像引導(dǎo)肝癌消融治療的效果和臨床地位.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13（3）:138139

14、.2 匡銘，徐作峰，呂明德，等.微小肝癌的經(jīng)皮消融治療觀察.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007，27（2）:144146.3 呂明德.肝癌的消融治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（12）:715717.4 謝曉燕，殷曉煜，呂明德，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療肝癌局部療效影響因素探討.中華肝膽外科雜志，2004，10（10）:676678.5 Koda M,Ueki M，Maeda Y,et al.Percutaneous sonographically guided radiofrequeney ablation with artificial located under the diaphragm.AJR Am J Roentgenol,2004，183（3）：5